enfermedad diverticular y desordenes anorectales

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HARRISON CLUB Cap 291
1. Porcentaje de pacientes con
diverticulosis que presentan
síntomas
50%
b) 35%
c) 20%
d) 15%
a)
2.Un DIVERTICULO consiste en una
protrusión de la mucosa a través de
la muscularis propia del colon
Cierto
b) Falso
c) No se
a)
3.Lugar donde se presenta el sitio de
protrusión de los diverticulos?
Región antimesentérica del colon
b) Colon sigmoides
c) Región mesentérica del colon
d) Donde la arteria nutriente penetra a
través de la muscularis propia
a)
4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso,
con antecedente de diverticulosis y uso
crónico de AINEs por OAD, acude a su
consultorio por presentar hematoquezia
de dos días de evolución. Cual de los
siguientes le confiere mayor riesgo de
STDB por diverticulosis?
Obesidad
b) HAS
c) Sexo masculino
d) Edad
a)
5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al
servicio de urgencias para valoración por
sangrado masivo. A su ingreso se encuentra
pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC
120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor
conducta consiste en:
a)
b)
c)
d)
Iniciar infusión de vasopresina
Practicar colonoscopia diagnóstica y
terapéutica
Realizar angiografía mesentérica
Vigilancia ya que en la mayoría de los pacientes
el sangrado cede de manera espontánea
6. Respecto al uso de vasopresina
para STDB por deverticulosis cual de
las siguientes opciones es correcta.
a)
b)
c)
d)
50% de los pacientes recidivan al suspender
la infusión
Esta indicada en casos de hemorragia leve
Únicamente se puede administrar en bolos
La infusión debe durar por lo menos 24 hrs
7. Según la clasificación de Hinchey a
que estadio corresponde la siguiente
imagen:
Estadio
b) Estadio
c) Estadio
d) Estadio
a)
I
II
V
IV
8. De acuerdo a la respuesta anterior
cual seria la operación mas
comúnmente indicada?
Extirpación con anastomosis primaria
con o sin derivación
b) Procedimiento de Hartmann
c) Hemicolectomia izquierda
d) Todas son correctas
a)
9. Respecto a la diverticulitis
complicada lo siguiente es correcto
EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis
Se acompaña de un absceso, perforación o
fistula
La deverticulitis perforada se estadifica
según la clasificación de Hinchey
Corresponde a una diverticulitis que no
responde a tratamiento conservador
10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada
por diverticulitis no complicada se inició
tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol;
24 hrs después persiste con fiebre, por lo
que decide agregar ampicilina al esquema
antibiótico. Lo anterior es con el objetivo
de:
Disminuir la estancia intrahospitalaria
b) Brindar cobertura contra enterococos
c) Potenciar la cobertura de TMP-SMZ contra
gram negativos
d) Evitar la aparición de cepas resistentes
a)
11. La duración del tratamiento
antibiótico en este caso debe ser:
El doble de lo habitual ya que se trata
de diverticulitis complicada
b) 14 días
c) 7 a 10 días
d) Ninguno de los anteriores
a)
12. Paciente de 2 años de edad con
antecedente de infección de vías
respiratorias recurrentes, es llevado a
valoración por presentar prolapso rectal;
por lo que usted deberá realizar
Manometría anal
b) Sigmoidoscopia flexible
c) Prueba de Bernstein
d) Medición de cloruros en sudor
a)
13. El termino “Anismus” se refiere
al resultado de tratar de defecar
contra un suelo pélvico cerrado
Si
b) No
c) No se
a)
14. Respecto a la incontinencia fecal
por lesión de los nervios pudendos,
lo siguiente es correcto EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
La mayoría de los casos es consecuencia de una
lesión obstétrica del suelo pélvico
La valoración de la latencia motora terminal de
nervio pudendo muestra una latencia corta
La mayoría también presenta incontinencia
urinaria
La valoración inicial deberá comprender
manometría, valoración de la latencia motora
del nervio pudendo y ecografía endoanal
15. El esfínter externo del ano recibe
fibras del plexo mientérico
intestinal, por lo tanto esta bajo
control involuntario.
Cierto
b) falso
a)
16. Cuales son los complejos
hemorroidales principales?
Superior, inferior y lateral
b) Lateral derecho, lateral izquierdo y
posterior izquierdo
c) Anterior, medio y posterior
d) Posterior derecho, lateral izquierdo y
lateral derecho
a)
17. La enfermedad hemorroidal
grado III se refiere a:
Protrusión que obliga a reducción
manual
b) Protrusión irreducible
c) Protrusión y reducción espontánea
d) Hipertrofia con hemorragia
a)
18. Localización mas común de los
abscesos anorrectales
Isquiorrectal
b) Perianal
c) Proximal al elevador del ano
d) Interesfinteriano
a)
19. La fisura anal crónica se
identifica por la presencia de cuál
de las siguientes:
Papila anal hipertrófica
b) Hemorroide centinela
c) Ambas son correctas
d) Ninguna es correcta
a)
20. Hallazgo patognomónico en la
manometría anal en pacientes con
fisura anal
a)
b)
c)
d)
Incremento de la presión de reposo con
relajación paradójica de los músculos
esfinterianos
Incremento en la presión de reposo con
contracción paradójica de los músculos
esfinterianos
Incremento en la presión de reposo con
contracción paradójica del elevador del ano
Ninguna de las anteriores
21. Nombre de las protagonistas de
la película Sex and the City
Sara Michel Gueller, Cynthia Nixon,
Cristine Creux, Carrie Underwood
b) Carrie Bradshaw, Charlotte York,
Miranda Hobbes, Samantha James
c) Sara Jessica Parker, Cynthia Nixon, Kim
Catrall, Cristin Davis
a)
22. Nombre del interprete de la
canción “Waving Flags”
Knaan
b) David Bisbal
c) Ambas son correctas
d) Ninguna es correcta
a)
1. Porcentaje de pacientes con
diverticulosis que presentan
síntomas
50%
b) 35%
c) 20%
d) 15%
a)
2.Un DIVERTICULO consiste en una
protrusión de la mucosa a través de
la muscularis propia del colon
Cierto
b) Falso
c) No se
a)
3.Lugar donde se presenta el sitio de
protrusión de los diverticulos?
Región antimesentérica del colon
b) Colon sigmoides
c) Región mesentérica del colon
d) Donde la arteria nutriente penetra a
través de la muscularis propia
a)
4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso,
con antecedente de diverticulosis y uso
crónico de AINEs por OAD, acude a su
consultorio por presentar hematoquezia
de dos días de evolución. Cual de los
siguientes le confiere mayor riesgo de
STDB por diverticulosis?
Obesidad
b) HAS
c) Sexo masculino
d) Edad
a)
5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al
servicio de urgencias para valoración por
sangrado masivo. A su ingreso se encuentra
pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC
120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor
conducta consiste en:
a)
b)
c)
d)
Iniciar infusión de vasopresina
Practicar colonoscopia diagnóstica y
terapéutica
Realizar angiografía mesentérica
Vigilancia ya que en la mayoría de los pacientes
el sangrado cede de manera espontánea
6. Respecto al uso de vasopresina
para STDB por deverticulosis cual de
las siguientes opciones es correcta.
a)
b)
c)
d)
50% de los pacientes recidivan al suspender
la infusión
Esta indicada en casos de hemorragia leve
Únicamente se puede administrar en bolos
La infusión debe durar por lo menos 24 hrs
7. Según la clasificación de Hinchey a
que estadio corresponde la siguiente
imagen:
Estadio
b) Estadio
c) Estadio
d) Estadio
a)
I
II
V
IV
8. De acuerdo a la respuesta anterior
cual seria la operación mas
comúnmente indicada?
Extirpación con anastomosis primaria
con o sin derivación
b) Procedimiento de Hartmann
c) Hemicolectomia izquierda
d) Todas son correctas
a)
9. Respecto a la diverticulitis
complicada lo siguiente es correcto
EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis
Se acompaña de un absceso, perforación o
fistula
La deverticulitis perforada se estadifica
según la clasificación de Hinchey
Corresponde a una diverticulitis que no
responde a tratamiento conservador
10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada
por diverticulitis no complicada se inició
tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol;
24 hrs después persiste con fiebre, por lo
que decide agregar ampicilina al esquema
antibiótico. Lo anterior es con el objetivo
de:
Disminuir la estancia intrahospitalaria
b) Brindar cobertura contra enterococos
c) Potenciar la cobertura de TMP-SMZ contra
gram negativos
d) Evitar la aparición de cepas resistentes
a)
11. La duración del tratamiento
antibiótico en este caso debe ser:
El doble de lo habitual ya que se trata
de diverticulitis complicada
b) 14 días
c) 7 a 10 días
d) Ninguno de los anteriores
a)
12. Paciente de 2 años de edad con
antecedente de infección de vías
respiratorias recurrentes, es llevado a
valoración por presentar prolapso rectal;
dentro del abordaje diagnóstico usted
deberá realizar:
Manometría anal
b) Sigmoidoscopia flexible
c) Prueba de Bernstein
d) Medición de cloruros en sudor
a)
13. El termino “Anismus” se refiere
al resultado de tratar de defecar
contra un suelo pélvico cerrado
Si
b) No
c) No se
a)
14. Respecto a la incontinencia fecal
por lesión de los nervios pudendos,
lo siguiente es correcto EXCEPTO
a)
b)
c)
d)
La mayoría de los casos es consecuencia de una
lesión obstétrica del suelo pélvico
La valoración de la latencia motora terminal de
nervio pudendo muestra una latencia corta
La mayoría también presenta incontinencia
urinaria
La valoración inicial deberá comprender
manometría, valoración de la latencia motora
del nervio pudendo y ecografía endoanal
15. El esfínter externo del ano recibe
fibras del plexo mientérico
intestinal, por lo tanto esta bajo
control involuntario.
Cierto
b) falso
a)
16. Cuales son los complejos
hemorroidales principales?
Superior, inferior y lateral
b) Lateral derecho, lateral izquierdo y
posterior izquierdo
c) Anterior, medio y posterior
d) Posterior derecho, lateral izquierdo y
lateral derecho
a)
17. La enfermedad hemorroidal
grado III se refiere a:
Protrusión que obliga a reducción
manual
b) Protrusión irreducible
c) Protrusión y reducción espontánea
d) Hipertrofia con hemorragia
a)
18. Localización mas común de los
abscesos anorrectales
Isquiorrectal
b) Perianal
c) Proximal al elevador del ano
d) Interesfinteriano
a)
19. La fisura anal crónica se
identifica por la presencia de cuál
de las siguientes:
Papila anal hipertrófica
b) Hemorroide centinela
c) Ambas son correctas
d) Ninguna es correcta
a)
20. Hallazgo patognomónico en la
manometría anal en pacientes con
fisura anal
a)
b)
c)
d)
Incremento de la presión de reposo con
relajación paradójica de los músculos
esfinterianos
Incremento en la presión de reposo con
contracción paradójica de los músculos
esfinterianos
Incremento en la presión de reposo con
contracción paradójica del elevador del ano
Ninguna de las anteriores
 INCIDENCIA

Poblaciones occidentales ½ población mayor de
60 años




Y EPIDEMIOLOGÍA
Solo 20% presentan síntomas
Mediana de edad 59 años
Varon:mujer similar, hombres mas jóvenes
Rara en países en vías de desarrollo
 ANATOMÍA

Dos tipos: verdadero y pseudodivertículo




Y FISIOPATOLOGÍA
Herniación de TODA la pared intestinal
Herniación de la mucosa a través de la muscularis
propia del colon
La protrusión se presenta donde penetra el vaso
recto
Sigmoides (zona de presión alta)
 HEMORRAGIA


Principalmente de hemicolon derecho
Causa mas frecuente de hematoquezia en
mayores de 60 años


Mayor peligro de sangrado


Solo 20% sangraran
HAS, ateroesclerosis, uso regular de AINES
La mayoria cede espontáneamente

Riesgo de resangrado 25%
Sangrado leve a moderado:
 colonoscopia
 Sangrado masivo:
 angiografía mesentérica con colocación
espiral(80%)
 Vasopresina recidiva 50% al suspenderla
 Cirugía
 paciente inestable, hemorragia de 6 U en
24 hr (resección con anastomosis primaria)

DIVERTICULITIS
Retención de partículas y formación de
fecalito, compresión o erosión vaso
sanguíneo
perforación y/o
hemorragia

NO COMPLICADA 75%
 Dolor abdominal CII
 Fiebre
 Anorexia
 Estreñimiento

COMPLICADA 25%
 Absceso 16%
 Perforación 10%
 Estenosis 5%
 Fístula 2%
A

la exploración física
Distensión abdominal, datos de irritación
peritoneal
 Leucocitosis
 Gabinete



Aire libre en FII en Rx abdomen
TAC: engrosamiento de la pared mayor 4mm,
inflamación grasa pericólica, acumulación del
contraste.
No colon por enema ni colonoscopia riesgo de
perforación
 Diverticulitis




AB y reposo intestinal
75% responde
TMP-SMZ o ciprofloxacino + metronidazol (gram –
aerobios y anaerobios)
Ampicilina


sintomatica NO complicada
Por 7 a 10 días
Rifaximina

+ fibra disminuye recurrencia
 Cirugía




Por lo menos dos ataques documentados
Falta de mejoría con tratamiento médico
Pacientes jóvenes no esperar mas de dos ataques
Controlar la sepsis, evitar complicaciones,
extirpar el segmento enfermo del colon y
restaurar la continuidad intestinal.
 Hinchey

Drenaje percutáneo


Mayores de 5 cm, accesibles, pared definida
Ablación y anastomosis 6 semanas después
 Hinchey


III
Procedimiento de Hartman
Anastomosis primaria y derivación proximal
 Hinchey

I y II
IV
Nunca anastomosis primaria

Es la protrusión circunferencial de todas las
capas de la pared rectal a través del orificio anal

Aumento en la laxitud del tejido conjuntivo entre la
submucosa y el músculo subyacente al conducto anal
6 veces mas en mujeres
 Incidencia mas alta en mujeres mayores de 60
años
 Mayor incidencia de alteración del suelo pélvico
 20% de los niños con prolapso rectal tendrán
fibrosis quística
prueba de cloruros en
sudor

 Masa
anal y rectorragia
 Estreñimiento 30-67%
 Incontinencia fecal 50-70%
 Anismus 30%

Resultado de tratar de defecar contra un suelo
pélvico cerrado.
 Tratamiento


Agentes voluminógenos o suplementos de fibra
Corrección quirúrgica
 La
mayoría es consecuencia de lesión
obstétrica del piso pélvico (forceps,
episiotomía)
 La mayoria cusa con incontinencia urinaria
 Esfínter anal


Anillo interno: músculo liso, continuación de las
fibras del recto, recibe fibras del plexo
mientérico intestinal
Anillo externo: continuación del músculo
elevador del ano, inervación del N pudendo,
control voluntario
 La





evaluación inicial de contener
Anamnesis
Exploración física
Estudios manométricos
Valoración de la latencia motora terminal de
nervio pudendo (predice resultados de tx Qx)
Ecografia endoanal
 TRATAMIENTO

Esfinteroplastía por superposición (Gold
standard)
 No
hay predominio de edad ni sexo
 Menor incidencia en países subdesarrollados
 Dieta pobre en fibra
 Almohadillas hemorroidales


Lateral derecho, lateral izquierdo, posterior
derecho
Facilitan la continencia
 hemorragia
 Masa
palpable
 Dolor: trombosis
 Mas
frecuente en hombres 3:1
 Incidencia máxima 30-59 años
 Mas prevalente en inmunodeficientes
 Descartar VIH, enfermedad inflamatoria
intestinal, DM2 etc en infecciones perianales
recurrentes
 Consecuencia
de la infección de las glándulas
que rodean que rodean el conducto anal.




Perianal 40-50%
Isquirrectales 20-25%
Interesfinterianos 2-5%
Proximal al elevador del ano 2.5%
 Dolor
perianal, fiebre
 Zona fluctuante
 Leucocitosis
 Estudios adicionales (TAC e IRM) para absceso
recurrente
 Sospecha de enteropatia inflamatorioa,
sigmoidoscopia
 TRATAMIENTO


Drenaje quirúrgico
AB (por lo menos dos semanas en
inmunodeficientes)
 Comunicación
anormal de una cavidad de
absceso con un orificio interno dentro del
conducto anal

70% interesfinterianos, 23% transesfinterianas, 5%
supraesfinterianas, 2% extraesdinterianas.
 30-40%
de los abscesos culminan en fístula
 La mayoria son de origen criptoglandular

10% IBD, TB, cáncer, radiación
 TRATAMIENTO



Colocación de sedal: fístula con drenaje de
reciente Dx
Fistulas interesfinterianas y transesfinterianas
bajas: fistulotomia simple
Fístula transesfinteriana alta: colgajo por avance
anorectal
 Mas
frecuentes entre los 30-59 años de edad
 Misma prevalencia hombre:mujer
 Asociación con estreñimiento, diarrea y
Crohn
 Traumatismo anal causa irritación y aumento
de la presión en reposos del esfínter interno
isquemia en la región de la grieta que
dificulta la cicatrizació
 Sospechar de TB, sifilism Crohn y cáncer en
fisuras laterales
 Dolor
asociado con defecación, sangrado
fresco
 La grieta crónica: papila anal hipertrófica +
hemorroide centinela
 Manometria anal

Incremento en la presión de reposo con
contracción paradójica de los músculos
esfinterianos
 TRATAMIENTO





Conservador
Reblandecedores de heces, mayor fibra en la
dieta, anestesico local, glucocorticoides, baños
de asiento
Mejoria 60-90%
Fisura crónica (mas de 6 semanas) disminuir la
presión de reposo del esfinter anal con ungüento
de NTG o nifedipino, toxina botulinica
Cirugia: dilatación anal y esfinterotomia interna
lateral.

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