(+) Paw=0 - ARIR Associazione riabilitatori della insufficienza

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INSPIRAZIONE
0.
5
Paw= 0
+
0.5
0.5
0
Ppl= -5
0
-5
ESPIRAZIONE
Paw=0
0.
5
+
0.5
0.5
PRitornoElastico
(+)
0
0
-5
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(PaO2<60 mmHg)
Insufficienza respiratoria
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(PaO2<60 mmHg)
(= o ↓ PaCO2)
( PaCO2)
SCAMBI GASSOSI
POMPA
INSUFFICIENZA
DI
PARENCHIMA
≠ V/Q – Shunt -  Diffusione
INSUFFICIENZA
DI POMPA
Ipoventilazione
SCOPI DELLA VENTILAZIONE
MECCANICA
• PREVENIRE E TRATTARE LA FATICA
DEI MUSCOLI RESPIRATORI
• CORREGGERE L’IPOSSIEMIA
• CORREGGERE L’IPERCAPNIA CON
ACIDOSI RESPIRATORIA
INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE
MECCANICA
A) SINTOMI E SEGNI DI INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA:
1) DISPNEA MODERATA-SEVERA E
2) TACHIPNEA, USO MUSCOLI RESPIRATORI
ACCESSORI, PARADOSSO ADDOMINALE
B) TURBE DELLO SCAMBIO GASSOSO
1) PaCO2 > 45, pH < 7.35 oppure
2) PaO2/FiO2 < 200
MODALITA’ DI VENTILAZIONE
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
INVASIVA
NON INVASIVA
VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA
VENTILAZIONE A PRESSIONE
NEGATIVA
LA VENTILAZIONE MECCANICA
PRESSIONE POSITIVA
INVASIVA:
APPLICATA TRAMITE INTERFACCIA INSERITA
NELLE VIE AEREE (tubo tracheale translaringeo oppure
cannula
tracheotomica)
NON INVASIVA:
APPLICATA TRAMITE INTERFACCIA APPLICATA
ALL’ESTERNO DELLE VIE AEREE (maschera,
casco
boccaglio ecc.)
LA VENTILAZIONE MECCANICA A
PRESSIONE POSITIVA
VENTILAZIONE INVASIVA:
VANTAGGI:
VENTILAZIONE IN SISTEMA CHIUSO, OTTIMALE
CONTROLLO DELLO SCAMBIO GASSOSO
SVANTAGGI:
ELEVATO RISCHIO DI COMPLICANZE
LA VENTILAZIONE MECCANICA A
PRESSIONE POSITIVA
VENTILAZIONE NON INVASIVA:
VANTAGGI:
MINORE RISCHIO DI TRAUMA ALLE VIE AEREE
(eccetto
decubiti al viso) - MINORE RISCHIO INFETTIVO
SVANTAGGI:
E
SISTEMA SEMI-CHIUSO - MINORE MANIPOLAZIONE
CONTROLLO DELLO SCAMBIO GASSOSO
LA VENTILAZIONE MECCANICA A
PRESSIONE POSITIVA
MODALITA’ VOLUMETRICA:
Si imposta il ventilatore in modo che il paziente
mantenga un volume
corrente costante
stabilito
dall’operatore, a prescindere dalle pressioni erogate dal
ventilatore necessarie per ottenerlo.
RISCHIO: barotrauma
MODALITA’ PRESSOMETRICA:
Si imposta il ventilatore in modo tale da erogare
sempre le stesse
pressioni
positive
scelte
dall’operatore, a prescindere dal volume corrente che
sarà poi sviluppato
dal paziente. E’ la modalità di
ventilazione comunemente
utilizzata per la NIMV
RISCHIO: volume corrente non costante
FORME DI VENTILAZIONE
RESPIRO SPONTANEO: I muscoli respiratori generano tutta la
pressione applicata al sistema respiratorio.
Prs = Pmus
VENTILAZIONE CONTROLLATA (TOTALE)
Il paziente, costantemente in respiro spontaneo, viene assistito
durante i suoi atti inspiratori da un aumento di pressione
erogato dal ventilatore
Prs = Paw
ASSISTITA/CONTROLLATA (PARZIALE)
Uno sforzo inspiratorio spontaneo del paziente innesca un atto
inspiratorio meccanico. Se, tuttavia, non viene registrato alcuno
sforzo inspiratorio da parte del paziente, il ventilatore eroga
automaticamente un atto inspiratorio controllato.
Prs = Paw+Pmus
CPAP
BI-level
LA VENTILAZIONE MECCANICA A
PRESSIONE POSITIVA
FASE INSPIRATORIA:
LA VENTILAZIONE MECCANICA A
PRESSIONE POSITIVA
FASE ESPIRATORIA:
Ventilazione spontanea con una pressione di fine espirazione
superiore alla pressione atmosferica.
Tutti i respiri sono spontanei e non supportati
Soggetto sano
OSA
OSA+ CPAP
Pressione
positiva
continua
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(PaO2<60 mmHg)
(= o ↓ PaCO2)
( PaCO2)
SCAMBI GASSOSI
POMPA
INSUFFICIENZA
DI
PARENCHIMA
≠ V/Q – Shunt -  Diffusione
CPAP
INSUFFICIENZA
DI POMPA
Ipoventilazione
BIPAP
Ventilazione assistita:
la ventilazione è ripartita tra muscoli respiratori e ventilatore
PAW 10
0
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
(PaO2<60 mmHg)
(= o ↓ PaCO2)
( PaCO2)
SCAMBI GASSOSI
POMPA
INSUFFICIENZA
DI
PARENCHIMA
≠ V/Q – Shunt -  Diffusione
CPAP
INSUFFICIENZA
DI POMPA
Ipoventilazione
BIPAP
Velocità di pressurizzazione
(rampa)
Pressione inspiratoria
impostata
Passaggio inspirazione espirazione
Inizio inspirazione
(trigger)
Inizio inspirazione
(trigger)
TRIGGER INSPIRATORIO
• A FLUSSO O A PRESSIONE
• NON TROPPO “DURO” PER EVITARE
SFORZI INEFFICACI
• NON TROPPO SENSIBILE PER EVITARE
FENOMENI DI “AUTOINNESCO”
Velocità di pressurizzazione
(rampa)
Time(s)
VELOCITA’ DI
PRESSURIZZAZIONE (RAMPA)
• TENDENZIALMENTE PIU’ “RIPIDA” NEL BPCO
• TENDENZIALMENTE PIU’ “LENTA” NEL
RISTRETTO
• VALUTARE COMFORT DEL PAZIENTE E
FUGHE AEREE
IMPOSTAZIONE DELLA
PRESSIONE
INSPIRATORIA
Algoritmo IPAP/EPAP (BIPAP)
vs
Algoritmo PSV/PEEP (PSV)
Algoritmo IPAP/EPAP vs PSV/PEEP
• ALGORITMO “SOPRA” PEEP
Pressione
totale sopra
PEEP= 20
PSV 20
(Pmax 25)
PEEP 5
Algoritmo IPAP/EPAP vs PSV/PEEP
ALGORITMO “SOPRA” PEEP
ALGORITMO “SOTTO” PEEP
Pressione
totale sopra
PEEP= 20
PSV 20
(Pmax 25)
PEEP 5
Pressione
totale sopra
EPAP=15
(Pmax 20)
IPAP 20
EPAP 5
RESSIONE INSPIRATORIA
Alleviare la
fatica
respiratoria
Aumentare la
ventilazione
Ottimizzare
Il Comfort
del paziente
VALORE DI PRESSIONE
INSPIRATORIA
• TENERE PRESENTE L’ALGORITMO DEL
VENTILATORE
• IMPOSTARE UN VALORE DI PRESSIONE TALE
DA “RIDURRE” LO SFORZO INSPIRATORIO
DEL PAZIENTE E DA GARANTIRE UN BUON
COMFORT
• CON VALORI > 20 – 23 CM H20 > RISCHIO
FUGHE AEREE E DILATAZIONE GASTRICA
Passaggio inspirazione espirazione
RIGGER ESPIRATORIO
.
(FLUSSO)
V (l/m)
100
Sens: 60%
60
20
0
Sens: 20%
Paw (cmH2O)
30
20
10
0
.
V (l/m)
100
80
60
Sens: 40%
Air leak =
50 L/min
Hang-Up
40
20
0
Sist. Sicurezza: Tempo inspiratorio max di 3 – 4 sec o regolabile
Velocità di pressurizzazione
(rampa)
Pressione inspiratoria
impostata
Passaggio inspirazione espirazione
Inizio inspirazione
(trigger)
4° fase
espirazione
volume
LA PEEP INTRINSECA
tempo
Soggetto normale
Soggetto BPCO
LA PEEP ESTRINSECA
IMPOSTAZIONE DELLA PEEPe
• Impostazione di un valore di PEEPe mirato a
controbilanciare la PEEPi (ragionevole partire
con 4-5 cmH20) valutando gli sforzi inefficaci
• Tenere presente il problema del rebreathing (tipo
di circuito)
• In caso di variazioni del valore di PEEP tenere
presente il tipo di algoritmo (sopra/sotto peep)
del ventilatore per eventuali aggiustamenti della
IPAP
INIZIO DELLA VNI
• PREDISPORRE IL MONITORAGGIO NON
INVASIVO DI FREQUENZA CARDIACA,
RESPIRATORIA E SATURIMETRIA
TRANSCUTANEA
• POSIZIONARE IL PAZIENTE IN UNA POSIZIONE
CONFORTEVOLE E CON IL BUSTO SOLLEVATO DI
ALMENO 30°
INIZIO DELLA VNI
• ACCENDERE IL VENTILATORE E VERIFICARE IL
CORRETTO MONTAGGIO DEL CIRCUITO
RESPIRATORIO
• APPLICARE AL VOLTO L’INTERFACCIA CON IL
REGGIMASCHERA FISSATO MA NON
ECCESSIVAMENTE STRETTO; MEGLIO SE SI TIENE
LA MASCHERA SUL VOLTO CON LA MANO
INIZIO DELLA VNI
• COLLEGARE IL CIRCUITO ALL’INTERFACCIA
• INIZIARE CON PRESSIONI NON TROPPO ELEVATE
(8-10 IPAP, 3-4 EPAP), RAMPA INTERMEDIA E
TRIGGER INSPIRATORIO SENSIBILE
• INCREMENTARE GRADUALMENTE LA PRESSIONE
FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL TARGET DI FR ED
INTERAZIONE
INIZIO DELLA VNI
• TITOLARE L’ARRICCHIMENTO DI OSSIGENO FINO
A RAGGIUNGERE UNA SATURAZIONE >90%
• CONTROLLARE LE FUGHE AEREE E STRINGERE IL
REGGI-MASCHERA SE NECESSARIO, SENZA
“ESAGERARE”
• AGGIUNGERE UN UMIDIFICATORE A PIASTRA IN
CASO DI VENTILAZIONE PROLUNGATA
INIZIO DELLA VNI
• RASSICURARE E TRANQUILLIZZARE IL PAZIENTE,
CONSIDERARE LA POSSIBILITA’ DI UNA BLANDA
SEDAZIONE
• CONTROLLARE L’EMOGASANALISI ALMENO
DOPO 1 ORA DALL’INIZIO DELLA VENTILAZIONE
VENTILAZIONE NON INVASIVA
VENTILATORI
SORGENTE DI ALIMENTAZIONE
• VENTILATORI ALIMENTATI CON ARIA E
OSSIGENO AD ALTA PRESSIONE (4 atm.)
• VENTILATORI A TURBINA O PISTONE CON FONTE
DI OSSIGENO AD ALTA PRESSIONE E ARIA
AMBIENTE
• VENTILATORI A TURBINA O PISTONE CON FONTE
DI OSSIGENO A BASSA PRESSIONE
ALIMENTAZIONE DI OSSIGENO
• NEI VENTILATORI AD USO DOMICILIARE
POSSIBILE SOLO A BASSA PRESSIONE
• FiO2 NON REGOLABILE CON PRECISIONE

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