noa spleen

Report
‫מגישה‪ :‬נועה גזית‬
‫‪ ‬מיקום – ‪posterior LUQ of the abdomen‬‬
‫‪ ‬גודל ממוצע (מבוגר) ‪ -‬אורך ‪12‬ס"מ‪ ,‬רוחב ‪ 7‬ס"מ‪,‬‬
‫עובי ‪ 3-4‬ס"מ‬
‫‪ ‬משקל ממוצע – ‪ 150‬גר' (‪)80-300‬‬
‫‪ ‬מבנה‪:‬‬
‫• ‪Red pulp‬‬
‫• ‪White pulp‬‬
‫• קפסולה פיברוטית ‪ -‬קולגן‪ ,‬אלסטין ושריר חלק‬
‫‪ ‬סילוק תאי דם (‪ RBC‬וטסיות) פגומים או זקנים מזרם‬
‫הדם ע"י מקרופאגים‬
‫‪ ‬סינתזה של נוגדנים‬
‫‪ ‬סילוק חיידקים‪/‬תאי דם שסומנו על ידי נוגדנים‬
‫‪ ‬בעובר – תפקיד המטופואטי‬
‫גבולות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סרעפת ‪ -‬מפרידה בין הטחול לפלאורה‪ ,‬אונה שמאלית‬
‫תחתונה של הריאה וצלעות ‪9-11‬‬
‫עקומה הגדולה הפרוקסימלית של הקיבה‬
‫זנב הלבלב‬
‫כליה שמאל‬
‫הפלקסורה הספלנית של המעי הגס‬
‫אספקת דם‬
: ‫ מתפוקת הלב ע"י‬5% ‫הטחול מקבל‬
Splenic artery .1
Short gastric arteries .2
‫ניקוז ורידי‬
Splenic vein
‫מצבים בהם שוקלים כריתה של הטחול‪:‬‬
‫‪ ‬מצבים המטולוגים שפירים‬
‫‪ ‬ממאירויות – לימפומות‪/‬לוקמיות‪/‬גידולים לא המטולוגיים‬
‫‪ ‬טראומה‬
‫‪ ‬ציסטה‪/‬אבצס בטחול‬
‫‪Wandering spleen ‬‬
‫ועוד‪...‬‬
ITP
 Hereditary spherocytosis
 Hemolytic anemia – pyruvate kinase
deficiency
 Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell

Lymphoma – HD, NHL
 Leukemia – HCL, CLL, CML

 ITP



Hereditary spherocytosis
Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency
Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell
Lymphoma – HD, NHL
 Leukemia – HCL, CLL, CML

‫פתוגנזה‬
‫היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות שמוביל‬
‫לפאגוציטוזה מוגברת של טסיות במע' הרטיקולואנדותליאלית‬
‫מאפיינים‬
‫‪* ‬ספירת דם ‪ -‬תרומבוציטופניה‪ ,‬ללא ירידה בשורות אחרות‬
‫‪ ‬פורפורה ונטייה לדימומים מהריריות (אף‪ ,‬חניכיים)‬
‫‪ ‬מח עצם ומשטח דם פריפרי תקינים‬
‫‪* ‬שלילה של מצב קליני אחר שיכול להסביר תרומבוציטופניה‬
‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫טסיות < ‪30,000 µL‬‬
‫טסיות ‪ + 30,000/µL-50,000/µL‬דימום משמעותי‪/‬גורמי סיכון‬
‫*בילדים ‪ -‬לרוב מהלך אקוטי‪ 80% ,‬רמיסיה מלאה ללא טיפול‬
‫‪ ‬כריתה של הטחול = הוצאת אתר מרכזי של הרס הטסיות‬
‫‪ ‬הטיפול עם שיעור הרמיסיה הגבוה ביותר– ‪ 66%‬רמיסיה מלאה‬
‫‪ ‬רמיסיה מושגת לרוב תוך שנתיים מהניתוח‬
‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫‪ .1‬תרומבוציטופניה סימפטומטית חריפה שלא מגיבה לסטרואידים‬
‫‪ .2‬חולים שצריכים רמה טוקסית של סטרואידים להגעה לרמיסיה‬
‫‪ .3‬חזרה של תרומבוציטופניה לאחר טיפול סטרואידי‬
‫‪ .4‬נשים בהריון בטרימסטר ‪ 2‬שלא הגיבו לסטרואידים‪ IVIG/‬עם‬
‫תרומבוציטופניה < ‪10,000‬‬
‫‪Non-Hodgkin’s Lymphoma‬‬
‫‪‬הממאירות הכי שכיחה בטחול‬
‫‪‬קיימת מעורבות של הטחול ב‪ 80%-50% -‬מהחולים‬
‫‪‬אנדיקציה לספלנקטומי‪:‬‬
‫‪‬חולים עם ספלנומגליה‪ ,‬שגורמת לכאבים‪ ,‬תחושת מלאות ושובע מוקדם‬
‫‪‬היפרספלניזם מלווה באנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה ונויטרופניה‬
‫‪Hodgkin’s lymphoma‬‬
‫בחלק מהחולים מבצעים כריתה של הטחול כחלק מ‪staging laparotomy-‬‬
‫‪Hairy cell leukemia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מהווה ‪ 2%‬מהלוקמיות‬
‫מאופיין בספלנומגליה‪ ,‬פנציטופניה ותאים מונונוקלאריים נאופלסטיים‬
‫בדם פריפרי ומח עצם‬
‫בעבר ‪ -‬כריתת הטחול היתה חלק מהטיפול הסטנדרטי‬
‫היום ‪ -‬אינדיקציה בחולים עם הגדלה מאסיבית של הטחול עם‬
‫היפרספלניזם שלא מגיב לטיפול‬
‫‪CLL‬‬
‫מטרות כריתה של הטחול ‪-‬‬
‫טיפול פליאטיבי בספלנומגליה סימפטומטית – יעיל כמעט ב‪100%-‬‬
‫טיפול בציטופניה כתוצאה מהיפרספלניזם – יעיל ב‪ 60-70%‬מהמקרים‬
‫‪ ‬גרורות בטחול ‪ -‬בעיקר מקרצינומות של השד והריאה‬
‫ומלנומות‬
‫‪ ‬הרבה פעמים אסימפטומטי‪ ,‬יכול להתבטא בספלנומגליה‬
‫ואף קרע ספונטני של הטחול‬
‫‪ ‬כריתת הטחול יכול להקל על הסימפטומים במקרים‬
‫מסויימים‪.‬‬
‫• ב‪ 60%-‬מהמקרים של חבלה קהה בבטן‪ ,‬הטחול‬
‫הוא האיבר היחיד שנפגע‬
‫• עקב אספקת הדם הגדולה‪ ,‬אפילו קרע שטחי‬
‫בטחול יכול לגרום לדימום משמעותי‬
‫• ‪ 20-40%‬מפגיעות טחול מצריכות התערבות‬
‫כירורגית‬
‫• תאונות דרכים (נהג‪ ,‬נוסעים או הולכי רגל)‬
‫• נפילות‪ ,‬תאונות ספורט‪ ,‬תקיפה‬
‫• חבלה חדה – פחות נפוץ‪ ,‬לרוב על רקע תקיפה‪ .‬דקירה‪,‬‬
‫לעומת ירי‪ ,‬לרוב לא תפגע בטחול עקב מיקומו המוגן יחסית‪.‬‬
‫• פגיעה איאטרוגנית – עקב הליכים כירורגיים‪/‬אנדוסקופיים‬
‫במעי הגס‪ ,‬קיבה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליה שמאלית או האאורטה‬
‫האבדומלית‪.‬‬
‫פרוטוקול ‪ABCDE –ATLS‬‬
‫הערכת מצב המודינמי‬
‫אנמנזה – חשוב לברר את מנגנון הפגיעה‬
‫בדיקה פיזיקלית –‬
‫• כאבים ב‪LUQ -‬‬
‫• ‪ - Kehr sign‬כאבים מקרינים לכתף שמאל‪ ,‬מחמירים באינספיריום‬
‫• בטן רגישה‪/‬גירוי צפקי – הכי שכיח‪ ,‬אבל לא ספציפי‬
‫• המטומות‪ ,‬שברים בצלעות וסימני חבלה נראים לעין‬
‫**אבחנה מאוחרת או אי אבחנה של דימום מהטחול היא אחת‬
‫הסיבות השכיחות ל‪preventable death -‬‬
‫בדיקות עזר‬
diagnostic peritoneal lavage – DPL 
focused assessment with sonography in trauma – FAST 
)‫ ממוקד להדגים אם יש נוזל בפריטונאום‬US (
‫ – להדגמת דימום פעיל‬CT Angiography 
-AAST -‫*קריטריונים של ה‬
American Association for the
Surgery of Trauma
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 50-70%‬מהמקרים‬
‫הימנעות מסיכונים וסיבוכים של ניתוח (‪)OPSI‬‬
‫שמירה על הטחול‬
‫סכנה – אי אבחנה של פציעה קשה ודימום מאוחר‬
‫השגחה ומעקב‬
‫חולים יציבים המודינמית‪ ,‬עם חבלה בדרגה ‪ ,1-2‬ללא עדות‬
‫לפציעות נוספות בחלל הבטן‬
‫‪Splenic Angiographic embolization‬‬
‫‪)20-40%( emergent abdominal exploration‬‬
‫פתיחת הבטן למציאת מקור הדימום‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬חולה לא יציב המודינמית ‪+‬בדיקת ‪ DPL/FAST‬חיובי‬
‫‪ ‬חולה יציב המודינמית עם סימנית לפגיעה תוך בטנית נוספת‬
‫‪ ‬חולה יציב המודינמית לאחר שנכשל טיפול לא ניתוחי‬
‫בניתוח עושים מוביליזציה של הטחול וקובעים אם לבצע‬
‫כריתה ‪ splenectomy -‬או ‪salvage‬‬
‫כריתה מלאה של הטחול‬
‫אינדיקציות במהלך הניתוח‬
‫‪‬חולה לא יציב‬
‫‪‬פציעות אחרות המחייבות התייחסות מיידית‬
‫‪‬פגיעה נרחבת של הטחול עם דימום ממושך‬
‫‪‬דימום עקב פגיעה באזור ההליום‬
‫היעד הראשוני בפגיעה בטחול הינו הפסקת דימום מסכן‬
‫חיים והגעה ליציבות המודינמית‬
‫היכולת לשמר את הטחול תלויה בדרגת הפציעה‪ ,‬קיום‬
‫פגיעות נוספות‪ ,‬מצבו הכללי של החולה וניסיון של המנתח‬
‫שיטות‪:‬‬
‫‪ – Splenorrhaphy )1‬תיקון של הפציעה‬
‫‪ - partial splenectomy )2‬כריתה חלקית של הטחול‬
‫לפי סגמנט אספקת דם‬
‫‪ ‬שיטה מועדפת בניתוחים אלקטיביים‬
‫‪ ‬זמן ניתוח ארוך יותר‬
‫‪ ‬זמן אשפוז והתאוששות קצר יותר‬
‫‪ ‬אחוז המעבר באמצע לניתוח פתוח <‪- 20%‬‬
‫לרוב עקב דימום‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מבוגרים ללא טחול נמצאים בסיכון פי ‪ 58‬לפתח ספסיס‬
‫ביחס לאוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫יש פגיעה בהפעלה של מערכת המשלים – מקשה על‬
‫הגוף להילחם בחיידקים בעלי קפסולה‬
‫עיקר הזיהומים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר‬
‫הניתוח‬
‫‪ 70%-50%‬מהמקרים ‪Streptococcus pneumoniae -‬‬
‫ילדים יותר בסיכון ‪ -‬פחות סיכוי שפיתחו נוגדנים לפני‬
‫לחולים מומלץ לקבל חיסונים שבועיים לפני הניתוח‪/‬‬
‫לאחר ניתוח חירום‬

similar documents