Document

Report
1
‫اسکیزوفرنی‪ :‬مالکهای تشخیص ی ‪DSM-IV-TR‬‬
‫‪ .A‬عالیم مشخصه‪ :‬دو (یا چند) تا از عالیم زیر که هر یک بخش قابل مالحظه ای از یک‬
‫دوره یک ماهه (اگر بطور موفقیت آمیز درمان شده باشد‪ ،‬کمتر) دوام داشته است‪:‬‬
‫‪ .1‬هذیان‬
‫‪ .2‬توهم‬
‫‪ .3‬تکلم آشفته یا (خروج از خط مکرر یا بیربط گویی)‬
‫‪ .4‬رفتار آشفته یا کاتاتونیک‬
‫‪ .5‬عالیم منفی‪ ،‬یعنی کند شدن عاطفه‪ ،‬حرف نزدن‪ ،‬یا فقدان اراده‬
‫توجه‪ :‬اگر هذیان ها از نوع غریب و غیرعادی و توهمات بصورت صدای مستمری باشد که‬
‫به رفتار و افکار بیمار اشاره کند‪ ،‬دو یا سه صدا که با هم بحث کنند‪ ،‬فقط یک‬
‫عالمت از مالک ‪ A‬برای تشخیص کافی است‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.B‬‬
‫اختالل عملکرد اجتماعی‪/‬شغلی‪ :‬در قسمت عمده ای از زمان‪ ،‬از شروع اختالل به بعد‪،‬‬
‫یک یا چند زمینه عمده عملکرد‪ ،‬نظیر کار‪ ،‬روابط بین فردی‪ ،‬یا مراقبت از خود بطور‬
‫قابل مالحظه پایین تر از سطحی است که قبل از شروع اختالل بدست آمده بود (یا وقتی‬
‫شروع اختالل در کودکی یا نوجوانی است‪ ،‬ناتوانی در رسیدن به سطح مورد انتظار در‬
‫روابط بین فردی‪ ،‬عملکرد تحصیلی یا شغلی)‬
‫‪.C‬‬
‫طول مدت‪ :‬نشانه های مداوم اختالل حداقل به مدت ‪ 6‬ماه ادامه می یابد‪ .‬این دوره ‪6‬‬
‫ماهه باید در برگیرنده حداقل یکماه (اگر بطور موفقیت آمیز درمان شده باشد‪ ،‬کمتر) از‬
‫عالیم مالک ‪( A‬یعنی عالیم مرحله فعال) باشد و ممکن است شامل عالیم دوره‬
‫مقدماتی و باقیمانده نیز بشود‪ .‬ضمن این دوره های مقدماتی یا باقیمانده عالیم اختالل‬
‫‪3‬‬
‫ممکن است بصورت عالیم منفی و یا دو یا چند تا از عالیم مذکور در مالک ‪ A‬بصورت‬
‫مالیم (مثل اعتقادات غریب‪ ،‬تجارب ادراکی غیرعادی) باشد‪.‬‬
‫‪.D‬‬
‫حذف اسکیزوافکیتو و اختالل خلقی‪ :‬اختالل اسکیزوافکیتو و اختالل خلقی با‬
‫خصوصیات سایکوتیک با توجه به یکی از دو وضعیت زیر کنار گذاشته شده است‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫دوره های افسردگی‪ ،‬مانی‪ ،‬یا مشکل مختلط آنها همزمان با عالیم مرحله فعال روی‬
‫نداده است‪.‬‬
‫یا‬
‫‪.2‬‬
‫اگر دوره های خلقی در جریان عالیم مرحله فعال روی داده باشد‪ ،‬کل طول مدت آنها‬
‫نسبت به طول دوره های فعال و باقیمانده کوتاه و گذرا بوده باشد‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪.E‬‬
‫حذف مصرف مواد‪/‬اختالل طبی کلی‪ :‬اختالل ناش ی از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک‬
‫ماده (مثل یک داروی نسخه شده با مورد سوء استفاده) یا یک اختالل طبی عمومی‬
‫نمی باشد‪.‬‬
‫‪.F‬‬
‫رابطه با اختالل فراگیر رشد‪ :‬اگر سابقه اختالل اوتیستیک یا یک اختالل رشد دیگر‬
‫وجود داشته باشد‪ ،‬تشخیص اضافی اسکیزوفرنی فقط زمانی گذاشته می شود که‬
‫هذیان ها یا توهمات بمدت یک ماه (اگر درمان موفقیت آمیز صورت گرفته باشد‪،‬‬
‫کمتر) دوام داشته باشد‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫طبقه بندی سیر طولی‬
‫‪‬‬
‫طبقه بندی سیر طولی (فقط زمانی قابل اجراست که حداقل یک سال از شروع عالیم مرحله‬
‫فعال گذشته باشد)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫دوره ای با عالیم باقیمانده بین دوره ها (دوره ها یا ظهور عالیم سایکوتیک بارز تعیین می‬
‫شوند)‪ ،‬همچنین مشخص کنید اگر‪ :‬عالیم منفی بارز وجود داشته باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫دوره ای بدون عالیم باقیمانده بین دوره ها‬
‫‪‬‬
‫مداوم (عالیم سایكوتیک بارز در تمام طول مدت تحت نظر بودن وجود دارد)‪ :‬همچنین مشخص‬
‫کنید اگر‪ :‬عالیم منفی بارز وجود داشته است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫یک دوره واحد در بهبود موقت نسبی‪ :‬همچنین مشخص کنید اگر عالیم منفی بارز وجود داشته‬
‫است‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪‬‬
‫یک دوره واحد در بهبود موقت کامل‬
‫مالک های تشخیص ی ‪ DSM-IV-TR‬برای انواع‬
‫اسکیزوفرنی‬
‫نوع پارانوئید‬
‫نوعی از اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد‪:‬‬
‫‪7‬‬
‫‪.A‬‬
‫اشتغال ذهنی با يک یا چند هذیان یا توهمات شنوایی مکرر‬
‫‪.B‬‬
‫هیچ یک از عالیم زیر بارز نیستند‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫تکلم آشفته‬
‫‪.2‬‬
‫رفتار آشفته یا کاتاتونیک‬
‫‪.3‬‬
‫عاطفه سطحی یا نامتناسب‬
‫نوع آشفته‬
‫نوعی از اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد‪:‬‬
‫‪8‬‬
‫‪.A‬‬
‫تمام عالیم زیر بارز هستند‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫تکلم آشفته‬
‫‪.2‬‬
‫رفتار آشفته‬
‫‪.3‬‬
‫عاطفه سطحی یا نامتناسب‬
‫‪.B‬‬
‫مالک ها دربرگیرنده نوع کاتاتونیک نیست‬
‫نوع کاتاتونیک‬
‫نوعی از اسکیزوفرنی که در آن شکل بالینی تحت تسلط حداقل دو تا از اصطالحات زیر‬
‫است‪:‬‬
‫‪ .1‬بیحرکتی که بصورت کاتالپس ی (از جمله انعطاف مومي شكل) یا بهت تظاهر می کند‪.‬‬
‫‪ .2‬فعالیت حرکتی مفرط (که ظاهرا بی هدف است و تحت تاثیر محرک های محیطی‬
‫نیست)‬
‫‪ .3‬منفی کاری بسیار شدید (مقاومت ظاهرا بدون انگیزه در مقابل تمام دستورات یا‬
‫حفظ یک وضعیت ثابت در مقابل سعی دیگران برای ایجاد حرکت در بیمار) یا‬
‫موتیسم‬
‫‪ .4‬غرابت حرکات ارادی با حفظ وضعیت اندامی (انتخاب ارادی وضعیت های‬
‫نامتناسب یا غیرعادی)‪ ،‬حرکات کلیشه ای‪ ،‬ادا و اطوار بارز ‪ ،‬یا شکلک سازی بارز)‬
‫‪ .5‬پژواک کالم ‪ ،‬پژواک رفتار‬
‫‪9‬‬
‫نوع نامتمایز‬
‫نوعی اسکیزوفرنی که در آن عالیم مالک ‪ A‬وجود دارد‪ .‬مالک های در برگیرنده انواع‬
‫پارانوئید‪ ،‬آشفته‪ ،‬یاکاتاتونیک نیستند‬
‫‪10‬‬
‫نوع باقیمانده‬
‫نوعی اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد‪:‬‬
‫‪.A‬‬
‫فقدان هذیان‪ ،‬توهم و تکلم آشفته یا رفتار آشکار آشفته و کاتاتونیک‬
‫‪.B‬‬
‫قرائن مستمر اختالل‪ ،‬که با وجود عالیم منفی یا دو (یا چند) تا از عالیم مذکور‬
‫در مالک ‪ A‬برای اسکیزوفرنی به شکلی مالیم (مثل اعتقادات غریب‪ ،‬تجارب‬
‫ادراکی غیرعادی)‬
‫‪11‬‬
‫اختالل تخریبی ساده (اسکیزوفرنی ساده)‬
‫اسکیزوفرنی ساده مشخص است با شروع تدریجی‪ ،‬و از دست دادن تدریجی انگیزه و‬
‫آرزومندی‪ .‬بیماران مبتال به این اختالل آشکارا سایکوتیک نبوده و توهم و هذیان‬
‫ندارند‪ .‬یک عالمت اساس ی گریز بیمار از اجتماع و موقعیت های مربوط به کار و‬
‫حرفه است‪ .‬این سندرم باید از افسردگی‪ ،‬فوبی‪ ،‬دمانس‪ ،‬یا تشدید یک صفت‬
‫شخصیتی افتراق داده شود‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫مالک های تشخیص ی ‪ DSM-IV-TR‬برای اسکیزوفرنی ساده‬
‫‪.A‬‬
‫رشد پیشرونده تمام عالیم زیر در یک دوره حداقل یک ساله‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫افت بارز در کارکرد شغلی یا تحصیلی‬
‫‪.2‬‬
‫ظاهر شدن تدریجی و عالیم منفی پیشرونده نظیر سطحی شدن عاطفه‪ ،‬کم حرفی و‬
‫فقدان اراده‬
‫‪13‬‬
‫‪.3‬‬
‫توافق بین فردی ضعیف‪ ،‬انزوای اجتماعی یا کناره گیری‬
‫‪.B‬‬
‫مالک ‪A‬اسکیزوفرنی هرگز وجود نداشته است‪.‬‬
‫‪.C‬‬
‫عالیم با اختالل شخصیت اسکیزوتايپال یا اسکیزويید‪ ،‬یک اختالل سایكوتیک‪،‬‬
‫اختالل خلقی‪ ،‬اختالل اضطرابی‪ ،‬دمانس‪ ،‬یا عقب ماندگی ذهنی قابل توجیه بهتر‬
‫نیست و حاصل اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک ماده با یک اختالل طبی عمومی‬
‫درمان اسکیزوفرنی‬
‫‪14‬‬
‫بستری کردن در بیمارستان‬
‫موارد جایز اولیه برای بستری کردن شامل‪:‬‬
‫‪ .1‬مقاصد تشخیص ی‬
‫‪ .2‬تثبیت درمان داروئی‬
‫‪ .3‬تامین امنیت از نظر افکار خودکش ی یا ديگرکش ی‬
‫‪ .4‬رفتار بسیار نامتناسب و آشفته‬
‫هدف اولیه از بستری کردن برقرار ساختن رابطه موثر بین بیمار و سیستم های حمایتی‬
‫جامعه است‪.‬‬
‫بستری شدن موجب کاهش استرس بیمار شده و به سازمان دهی فعالیت روزانه اش کمک‬
‫می کند‪.‬‬
‫بستری شدن کوتاه مدت ‪ 4-6‬هفته ای همان تاثیر بستری شدن طوالنی را دارد‪.‬‬
‫مراکز مراقبت روزانه و مالقات در منزل گاهی کمک می کند که بیمار برای مدت طوالنی خارج‬
‫از بیمارستان بماند و زندگی روزمره او را از نظر کیفی بهبود ببخشد‬
‫دارو درمانی‬
‫داروهای ضد جنون‪ :‬شامل دو طبقه عمده هستند‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫آنتاگونیست های گیرنده دوپامین (مثل کلرپرومازین و هالوپریدول)‬
‫‪.2‬‬
‫آنتاگونیست های گیرنده های دوپامین و سروتونین (مثل رسپیریدون و کلوزاپین)‬
‫آنتاگونیست های دوپامین‪ :‬در درمان اسکیزوفرنی بخصوص عالیم مثبت (مثل هذیان ها)‬
‫موثرند‪.‬‬
‫دو عیب عمده این گروه‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫درصد کوچکی از بیماران را بقدر کافی‪ ،‬تا حدی که عملکرد روانی طبیعی را بدست‬
‫آورند‪ ،‬بهبود می بخشد‪.‬‬
‫‪.2 15‬‬
‫عوارض جانبی جدی و ناراحتی برانگیز دارند‪( .‬مثل آکاتژیا‪ -‬پارکینونیسم)‬
‫آنتاگونیست های سروتونین – دوپامین (‪ :)SDAs‬حداقل عالیم خارج هرمی را دارند‪.‬‬
‫برگیرنده های سروتونین و گلوتامات نیز اثر می گذارند‪ -‬عوارض جانبی عصبی و غددی‬
‫معدودتری دارند‪ .‬بر عالیم منفی (مثل مردم گریزی) موثرترند‪ .‬بنام ضد جنون های آتيپیک‬
‫نیز نامیده می شوند‪ .‬بر طیف وسیعتری از بیماران اسکیزوفرنیک موثرند‪ .‬برای عالیم‬
‫مثبت اسکیزوفرنی نیز موثرند‬
‫از این گروه‪ :‬رسپیریدون‪ -‬اوالنزاپین‪ -‬کلوزاپین‪ -‬سروتیندول‪ -‬کوئیتاپین‪ -‬زیپراسیدون باشند‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫اصول درمانی‬
‫در استفاده از داروهای ضد جنون در درمان اسکیزوفرنی باید پنج اصل عمده را رعایت‬
‫کرد‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫پزشک باید عالیم هدف را که باید درمان شود به دقت تعیین نماید‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫داروی ضد جنون که در گذشته برای بیمار موثر بوده است باید انتخاب شود (در‬
‫غیاب چنین اطالعاتی‪ ،‬انتخاب دارو متکی به پروفیل عوارض جانبی است‪).‬‬
‫‪.3‬‬
‫حداقل طول مدت آزمایش یک دارو ‪ 4-6‬هفته با دوز کافی است‪ .‬اگر آزمایش ناموفق‬
‫باشد‪ ،‬یک داروی ضد جنون دیگر معموال از طبقه ای متفاوت را می توان آزمایش‬
‫کرد‪.‬‬
‫‪.4 17‬‬
‫استفاده از بیش از یک داروی ضد جنون در هر زمان نادر است‪ .‬در بیماران ترکیب‬
‫داروهای ضد جنون با داروهای دیگر مثال کار با مازپین ممکن است جایز باشد‪.‬‬
‫بررس ی ابتدایی‬
‫داروهای ضد جنون بطور قابل مالحظه ای مخصوصا در درمان نسبتا کوتاه مدت بی‬
‫خطر هستند‪.‬‬
‫در موارد فوری پزشک می تواند بدوت معاینه جسمی و بررس ی آزمایشگاهی این داروها را‬
‫به استثنا کلوزاپین تجویز نماید‪.‬‬
‫در ارزیابی های معمولی ‪(CBC‬شاخص گلبول های سفید)‪ -‬تست های کارکبد‪ECG -‬‬
‫بخصوص در زنان باالی ‪ 40‬و مردان باالی ‪ 30‬سال ضروری است‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫ممنوعیت عمده مصرف داروهای ضدجنون‬
‫‪.1‬‬
‫سابقه واکنش های آلرژیک جدی‬
‫‪.2‬‬
‫احتمال مصرف ماده ای توسط بیمار که ممکن است در تداخل با داروهای ضد جنون‬
‫موجب تسکین سیستم اعصاب مرکزی شود‬
‫‪19‬‬
‫‪.3‬‬
‫وجود ناهنجاری شدید قلبی‬
‫‪.4‬‬
‫احتمال باالی وقوع تشنج با علت عضوی یا ایدیوپاتیک‬
‫‪.5‬‬
‫گلوکوم با زاويه بسته (اگر داروی ضد جنون مصرفی اثرات آنتی کولینژیک قابل مالحظه‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫در بیماران مقاوم به درمان‬
‫عدم رعایت دستورات دارویی دلیل عمده ای برای عود و شکست آزمایش دارویی است‪.‬‬
‫دلیل دیگر شکست‪ ،‬کافی نبودن طول مدت آزمایش دارو است‪.‬‬
‫باال بردن دوز یا تعویض داروی ضد جنون در دو هفته اول معموال اشتباه است‪.‬‬
‫روش های دیگر شامل‪ :‬افزودن لیتيوم‪ -‬یک داروی ضد تشنج مثل کار با مازپین یا والپرونیت‪،‬‬
‫يا بنزوديازپین‬
‫‪20‬‬
‫درمان دارویی در اسکیزوفرنیا‬
‫در صورت انتخاب داروهای آنتی سایکوتیک کالسیک ‪:‬‬
‫حداقل ‪ 100‬میلی گرم کلرپرومازین خاصیت آنتی سایکوتیک دارو شروع می شود‬
‫‪ 100‬میلی گرم کلرپرومازین معادل ‪ 100‬میلی گرم تیوریدازین معادل ‪ 10‬میلی گرم‬
‫پرفنازین معادل ‪ 3-5‬میلی گرم تری فلوپرازین معادل ‪ 2-5‬میلی گرم هالوپریدول و‬
‫معادل ‪ 2-5‬میلی گرم تيوتیکسین و معادل ‪ 1/5-3‬میلی گرم فلوفنازین و معادل ‪ 1‬میلی‬
‫گرم پيموزايد است‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫برای شروع درمان فرد بالغ در فاز حا د سایکوز حداقل ‪ 300-400‬میلی گرم کلرپرومازین یا معادل‬
‫آن از آنتی سایکوتیک های دیگر انتخاب می شود‪.‬‬
‫انتخاب دارو و براساس عوارض دارو‪ -‬شرایط و وضعیت های بیمار می باشد‪( .‬در صورتی که‬
‫سابقه قبلی مصرف و نتیجه بخش ي از داروی آنتی سایکوتیک در بیمار یا خانواده باشد داروی‬
‫انتخابی همان خواهد بود‪.‬‬
‫کلرپرومازین وتيوریدازین بیشترین اثر تسکین را دارند‪.‬‬
‫داروهایی که با قدرت بیشتر (‪ potency‬باالتر) عوارض عصبی بیشتر و عوارض آنتی کلنیرژیک و‬
‫هیپتوتنش ارتواستاتیک کمتری دارند‪.‬‬
‫همراهی تجویز داروهای آنتی کلنیرژیک یا داروهای آنتی سایکوتیک (بخصوص داروهای آنتی‬
‫‪22‬سایکوتیک با قدرت باال) جهت پیشگیری از بروز عوارض اکستراپیرامیدال معمول است‪.‬‬
‫از داروهای آنتی سایکوتیک آتيپیک‪:‬‬
‫رسپیریدون‪ -‬اوالنزاپین‪ -‬کوئتياپین‪ -‬کلوزاپین‪ -‬زیپراسیدون در درمان اختالل اسکیزوفرنیا بکار می‬
‫روند‪ .‬از بین این گروه داروها افزایش وزن بیشتر با کلوزاپین و اوالنزاپین دیده می شود‪ .‬از‬
‫زیپراسیدون افزایش وزن گزارش نگردیده است‪.‬‬
‫رسپیریدون بیشترین اثر بر پروالکتین و در نتیجه آمنوره و اختاللت جنس ی را دارد‪.‬‬
‫اگرانولوسیتوز با کلوزاپین بطور جدی دیده می شود‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫عوارض نامطلوب‪:‬‬
‫عوارض آنتی کلنیرژیک و هیپوتنشن ارتواستاتیک به مقدار زیاد با کلوزاپین و بعد از آن با‬
‫اوالنزاپین دیده می شود‬
‫تسکین و خواب آلودگی با کلوزاپین‪ -‬اوالنزاپین و به میزان کمتر رسپیریدون گزارش می گردد‪.‬‬
‫تشنج قویا با مصرف کلوزاپین و به میزان کمتر سایر داروهای ضد جنون آتيپیک گزارش شده‬
‫است‪.‬‬
‫از مصرف کلوزاپین دیسکنزی دیررس و عوارض اکستراپیرامیدال مشابه مصرف دارونما بوده‬
‫است‪.‬‬
‫‪24‬‬

similar documents