trauma - Saúde-Rio

Report
Ministério da Saúde
Hospital Federal Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica
Leonardo Rodriguez
Médico Residente R3
Cirurgia Geral
Trauma
Trauma
Roteiro
•
•
•
•
•
•
•
•
Introdução
Avaliação Inicial do Politraumatizado
Avaliação Inicial do Trauma de Abdome
Trauma Aberto
Trauma Fechado
Laparotomia de Emergência
Controle do Sangramento
Lesão Hepática
Introdução
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Representa a 7ª causa de morte globalmente.
Principal causa de morte em crianças e adultos até os 44 anos nos EUA.
Representa 1 a cada 6 internações hospitalares nos EUA.
Responsável por 140.000 mortes por ano no Brasil.
Responsável por 60.000.000 de lesões/ano.
Responsável por 147.000 mortes nos EUA em 2000 e 5,8 milhões de
mortes mundialmente no mesmo ano.
Mata mais crianças e adultos entre 1 e 34 anos que todas as doenças
combinadas nos EUA.
Segunda maior causa de morte no Brasil, só perdendo para as doenças
cardiovasculares.
Custo total do trauma nos EUA estimado em 200 bilhões de dólares por
ano.
Considerado uma doença, e a única totalmente evitável.
Introdução
Mortalidade no Trauma segue padrão trimodal (Trunkey, 1982):
•
1º pico:



•
2º pico:






•
Segundos a minutos após o trauma
Decorrentes de lesões graves como lacerações de aorta, traumatismo cardíaco e lesões à medula
espinhal e tronco cerebral (causas mais comuns)
50% dos casos de óbito
Primeiras horas do evento traumático
Potencialmente evitáveis
Principais causas de óbito: hemorragias e lesões do SNC
30% dos casos de óbito
Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida
“GOLDEN HOUR”
3º pico:



Após 24 horas do evento traumático
Decorrentes de complicações sistêmicas como infecções, falência orgânica múltipla e embolia
pulmonar (causas mais comuns)
20% dos casos de óbito
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
ATLS
•
Consiste em Exame Primário rápido voltado a identificação das lesões que
ameaçam a vida.
•
O exame primário deve ser feito em não mais de 5 a 10 minutos e é
conduzido de acordo com o mnemônico ABCDE do trauma (ATLS):





•
A (Airway) – Vias aéreas + proteção da coluna cervical
B (Breathing) – Respiração e ventilação
C (Circulation) – Circulação com controle da hemorragia
D (Disability) – Incapacidade, estado neurológico
E (Exposure) – Exposição com controle do ambiente
Só se passa para o próximo passo após o anterior ter sido completamente
resolvido.
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
•
•
•
Permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento.
Retirada de corpos estranhos.
Estabilização das vias aéreas: chin lift (elevação do queixo), jaw trust
(anteriorização da mandíbula).
Indicações de Via Aérea Definitiva:






Apnéia
Glasgow < 8 – Principal Indicação
Proteção das vias aéreas inferiores contra broncoaspiração gástrica ou de sangue
Comprometimento iminente das vias aéreas
(lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes)
TCE necessitando de hiperventilação
Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação não-invasiva
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Intubação Endotraqueal
• Orotraqueal
• Nasotraqueal
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
• Traqueostomia
 Cricotireoidostomia por Punção
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Intubação Endotraqueal
• Orotraqueal
– Acesso de escolha
– Evitar agravamento de lesão cervical
– Sequência rápida
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Intubação Endotraqueal
• Orotraqueal
• Nasotraqueal
– Exige paciente alerta e colaborativo
– Contra-indicações: apnéia e trauma de face
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Intubação Endotraqueal
• Orotraqueal
• Nasotraqueal
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
• Traqueostomia
 Cricotireoidostomia por Punção
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Via Aérea Cirúrgica
• Indicações
– Trauma maxilo-facial extenso
– Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
– Incapacidade de visualização das cordas vocais (acúmulo de sangue ou edema na via aérea)
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
• Traqueostomia
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
– Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide
– Principal indicação: Trauma de face
– Contra-indicado em menores de 12 anos (risco de estenose subglótica) (Sabiston – 8 anos)
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
• Traqueostomia
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Via Aérea Cirúrgica
• Traqueostomia
– Método de exceção
– Indicada nas fraturas de laringe
– Método de acesso a via aérea em crianças menores de 12 anos
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Intubação Endotraqueal
• Orotraqueal
• Nasotraqueal
 Via Aérea Cirúrgica
• Cricotireoidostomia Cirúrgica
• Traqueostomia
 Cricotireoidostomia por Punção
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:
 Cricotireoidostomia por Punção
•
•
•
•
Punção da membrana cricotireóide com cânula fina
Usar em situações com indicação de via aérea cirúrgica, porém quando a mesma deve ser acessada
de imediata, em segundos. Exemplo: paciente com trauma maxilo-facial extenso, desenvolve
subitamente apnéia.
Não usar por mais de 30 minutos (retenção CO2), procedendo-se assim que possível via aérea
cirúrgica
Uso autorizado em menores de 13 anos
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical
•
Colar cervical – todo paciente com trauma fechado acima das clavículas,
alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico deve
ser considerado portador de lesão cervical até se prove o contrário.
•
Suspeita clínica de lesão à medula espinhal é indicação de prancha longa.
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
B – Respiração e ventilação
•
Oxigênio suplementar em todos os pacientes

•
Cânula de Guedel, Máscara de O2 ou TOT
Monitorização da saturação sempre que possível



Oximetria de pulso
Gasometria arterial
Manter SatO2 > 94 %
•
Inspeção, palpação percussão e ausculta
•
Ventilação mecânica:



Lesão grave à parede torácica
Diminuição do drive respiratório
Hipoxemia com infiltrado no parênquima
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
B – Respiração e ventilação
•
Identificar e tratar:





•
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
Tórax instável com contusão pulmonar
Diagnóstico clínico e tratamento imediato
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
C – Circulação com controle da hemorragia
•
•
•
•
Todo politraumatizado com hipotensão e taquicardia deve ser considerado
hipovolêmico até que se prove o contrário.
Monitorar FC, PA, diurese e nível de consciência.
Ausculta e monitorização cardíacas.
2 acessos periféricos de grosso calibre.



MMSS (Jelco 14 ou 16)
Jugular externa ou dissecção de safena magna quando insucesso nos MMSS
Acesso profundo reservado para indisponibilidade de acesso periférico
•


•
•
•
Femoral é a preferência
Intra-óssea (platô tibial)– opção em menores de 6 anos
Veias do escalpo – escolha em menores de 18 meses
Sangue: hematócrito e tipagem
Infusão de soluções cristalóides aquecidas. Preferência: Ringer Lactato a
39ºC.
Hemorragias externas são controladas no exame físico primário por meio de
compressão direta.
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
C – Circulação com controle da hemorragia
•
Reposição padrão:



•
•
•
Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston – 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianças)
Repetir infusão caso persista instabilidade hemodinâmica
Hemoderivados indicados na ausência de resposta (Graus 3 e 4)
Avaliar resposta através da melhora do nível de consciência, FC, PA, FR e
palidez cutâneo-mucosa.
Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano)
Hipotensão refratária:


Sangramento ativo
Choque cardiogênico
•
•
•
•


Pneumotórax hipertensivo (mais comum)
Tamponamento cardíaco
Contusão cardíaca / IAM
Embolia gasosa ou gordurosa
Choque neurogênico
Insuficiência supra-renal
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
Graus de Perda Volêmica e Tipos de Reposição
Percentual
da Perda
Freq.
Cardíaca
Pressão
Sistólica
Respiração
Débito
Urinário
Reposição
Grau 1
60 a 100
Normal
14 a 20
Normal
Maior que
35 ml/h
Cristalóide
Maior que
100
Normal
20 a 30
20 a 30 ml/h
Cristalóide
Maior que
120
< 90 mmHg
30 a 40
5 a 15 ml/h
Cristalóide
+
Sangue
Maior que
140
Choque
Maior que
40
Muito baixo
Cristalóide
+
Sangue
Menor que
15%
(até 750ml)
Grau 2
15 a 30 %
(750 a 1500ml)
Grau 3
30 a 40 %
(1500 a 2000ml)
Grau 4
Maior que
40%
(Perda > 2000ml)
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
D – Avaliação neurológica
•
•
•
•
•
•
Exame neurológico rápido.
Avaliação da reatividade das pupilas.
Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow.
Procurar sinais de localização de déficit motor e lesão de pares cranianos.
Movimentação das extremidades.
Alteração no nível de consciência


•
•
•
Hipoxemia, Hipotensão, Uso de álcool/drogas
Traumatismos do SNC
Manter PA Sistólica > 90mmHg e PaO2 > 60 mmHg.
Glasgow < 8 = Coma.
Coma = via aérea definitiva (Indicação Absoluta).
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
D – Avaliação neurológica
Escala de Coma de Glasgow (ECG / GCS)
Abertura ocular
Resposta motora
Resposta verbal
Espontânea
4
Obedece a
comandos
6
Orientado
5
Ao estímulo
verbal
3
Localiza dor
5
Confuso
4
Ao estímulo
doloroso
2
Flexão normal
(retirada)
4
Palavras
inapropriadas
3
Flexão anormal
(decorticação)
3
Sons
incompreensíveis
2
Extensão
(descerebração)
2
Sem resposta
1
Sem resposta
(flacidez)
1
Sem resposta
1
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
D – Avaliação neurológica
•
Classificação da gravidade do TCE:



•
Sinais clínicos de Gravidade:




•
Leve – Glasgow > 13
Moderado – Glasgow entre 9 e 12. Indica internação e TC Crânio
Grave – Glasgow < 8. Indica TOT, VM com hiperventilação, Internação, TC Crânio e CTI
(monitorizar PA e PIC)
Sinal de Battle (equimose retro-auricular)
Sinal do Guaxinim (equimose retro-orbitária)
Rinorragia
Otorragia
Lesões focais



Hematoma Subdural Agudo
Hematoma Epidural
Lesões Difusas
•
•
Lesão Axonal Difusa
Concussão Cerebral
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
E – Exposição com controle do ambiente
•
Despir totalmente o paciente
•
Avaliar lesões associadas como fraturas, lesões corto-contusas e pulsos
periféricos
•
Avaliar dorso, períneo e extremidades
•
Evitar hipotermia



Cobertores
Mantas térmicas
Fluidos aquecidos
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
•
Medidas auxiliares à avaliação primária:

Monitorização não-invasiva
•
•
•
•

Cateterização Vesical
•
•

Importante para avaliação da reposição volêmica
Contra-indicado se suspeita de lesão uretral (sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto,
deslocamento da próstata ou fratura pélvica)
CNG
•
•
•

ECG
Oxímetro de pulso
Pressão Arterial
Gasometria arterial
Evitar risco de broncoaspiração
Indicada em pacientes em Ventilação Mecânica ou com trauma abdominal
Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crânio e da lâmina crivosa (passar orogástrica)
Radiografias e procedimentos diagnósticos
•
•
•
Só indicado na avaliação primária quando disponível na Sala de Trauma, e após a estabilidade hemodinâmica
RX Cervical perfil, Tórax AP e Bacia AP
FAST e LPD
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
•
O Exame Secundário só deve ser iniciado após o término do Exame
Primário, tendo-se alcançado a reanimação e normalização das funções
vitais.
•
Consiste na história detalhada e no exame físico detalhado.
•
História:


Mecanismo do trauma
História Clínica A M P L A:
•
•
•
•
•
A – Alergia
M – Medicamentos
P – Passado médico, “prenhez”
L – Líquidos e sólidos ingeridos
A – Ambiente do trauma
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
•
Avaliação Secundária – Exame Físico:

Exame físico detalhado e pormenorizado dos pés à cabeça, na procura de lesões não
observadas inicialmente.

“Dedos e tubos em todos os orifícios”

Sistematização:
•
•
•
•
•
•
Cabeça, face e pescoço;
Tórax;
Abdome, períneo, reto e vagina;
Sistema musculoesquelético;
Exame neurológico completo
•
Toque retal – avaliar crepitação (lesão retroperitoneal) e status da próstata
(lesão uretral)
Exames laboratoriais e radiológicos mais específicos
•
LPD, USG Abdome, cateterismo nasogástrico e vesical
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
•
Medidas auxiliares à Avaliação Secundária:







Investigação de lesões específicas dos diversos órgãos e aparelhos
TC
RX contrastados
RX contrastados de extremidades
Endoscopias
Ultrassonografias
Uretrocistografia
Avaliação Inicial ao
Politraumatizado
•
Reavaliação, Monitorização Contínua e Cuidados Definitivos






Após a Avaliação Secundária
Monitorização contínua dos sinais vitais através de exame físico seriado
Paciente deve ser constantemente avaliado, tratando eventuais alterações
Tratamento específico das lesões
Momento de transferir o paciente em caso de carência de recursos
Não retardar a transferência para realizar exames diagnósticos nesta fase
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
•
•
Muito comum
25 a 36% dos pacientes politraumatizados necessitam de laparotomia.
•
Classificação do Trauma Abdominal
Aberto (penetrante)


•
Mais comum no Brasil
Lesões de alças intestinais (52%), seguido de lesões de fígado (28%) e baço (7%)
Fechado (contuso)



Mais comum nos EUA
Lesões de baço, seguido de fígado e alças intestinais de delgado
5 a 8 % necessitam de laparotomia
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
•
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)



Exame rápido e o mais sensível para diagnóstico de hemoperitônio
Colocação de cateter na cavidade peritoneal, linha média, infra-umbilical
LPD positivo quando
•
•
•
•
•

Aspiração de 10 ml de sangue não diluído.
Infusão de 1000ml SF 0,9% e aspiração de 200ml. Laboratório:
Hemácias > 100.000/mm3 (1.000 a 5.000 no Trauma Aberto e 10.000 no Trauma Torácico inferior com lesão no diafragma)
Leucócitos > 500 células/mm3
Amilase > 175 UI/dl
Detecção de bile, bactérias ou restos alimentares
Indicações:
•
•
•
•
Pacientes INSTÁVEIS
Choque ou hipotensão inexplicáveis
Exame físico não confiável, paciente anestesiado, drogado ou com alteração do sensório, TCE, TRM
Trauma penetrante: só em FAB com penetração peritoneal e exame físico negativo


Contra-indicação: clara indicação de laparotomia
Contra-indicação relativa: gravidez, obesidade e laparotomia prévia

Baixa especificidade: Atentar para lesões retroperitoneais ou fraturas pélvicas, que podem ou
não positivar o LPD
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
•
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
Principais limitações:





Hematoma retroperitoneal
Pode não diagnosticar lesões do retroperitônio, rim, duodeno, pâncreas e bexiga extraperitoneal
Lesões diafragmáticas
Lesões intestinais discretas e de vísceras ocas
Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
•
USG






Objetiva evidenciar líquido livre na cavidade
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
Preferencialmente realizado na Sala de Trauma, à beira do leito, quando disponível
Exame rápido (3 minutos) e confiável, avalia abdome e algumas estruturas torácicas
Objetivo: identificar líquido livre, e detecta coleções de 250 ml ou
maiores
Avalia 4 pontos:
•
•
•
•





Subxifóide – avaliação dos seios cardio-frênicos e pericárdio
QSD – avaliação do seio costo-frênico D, espaço de Morison, fígado e rim D
QSE – avaliação do seio costo-frênico E, baço e rim E
Supra-púbico – avaliação da bexiga e fundo-de-saco de Douglas
Limitações: resultados falso-negativos para lesões retroperitoneais
e de vísceras ocas; operador-dependente
Indicado no paciente INSTÁVEL
Paciente instável, com FAST positivo = Laparotomia
Paciente estável, com FAST positivo = complementar com TC Abdome
Paciente estável, com FAST Normal = observação
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
•
TC











Melhor exame no paciente Estável, cuja conduta inicial é Conservadora.
Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinâmica
Alta especificidade: 92 a 98%
Permite diagnóstico de lesões peritoneais de vísceras ocas e sólidas
Avaliação adequada do retroperitônio, dos traumas duodenais, pancreáticos e renais
Permite acompanhamento conservador de lesões em órgãos sólidos (fígado, baço e rim)
Avalia perfusão renal (contraste venoso) e vísceras ocas (contraste oral)
Pacientes com lesões em outros sistemas (ex. TCE) são bons candidatos à TC
Não-invasivo
Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste iodado, não-colaboração
do doente e demora na disponibilidade do recurso
Indicado SOMENTE no paciente ESTÁVEL Hemodinamicamente.
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
Propedêutica do Trauma Abdominal
•
Laparoscopia



Uso limitado
Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinâmica
Melhores indicações:
•
•
•
Avaliar lesões diafragmáticas em feridas penetrantes tóraco-abdominais
Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetração da cavidade)
Angiografia




Casos selecionados
Avaliação de trombose da artéria renal
Manejo da hemorragia de fraturas pélvicas (angiografia + embolização)
Manejo de sangramentos menores da artéria hepática ou esplênica
Avaliação Inicial do
Trauma de Abdome
LPD
FAST
TC Abdome
Indicações
-Doente instável
-Documentação de
sangramento
-Doente instável
-Documentação de
líquido livre
-Doente estável
-Documentação de
lesão visceral
Vantagens
- Diagnóstico
precoce e sensível
-Não-invasiva
-Possível repetição
-Diagnóstico
precoce
-Acurácia de 86 a
97%
-Especificidade
para definir a lesão
-Avaliação eficaz
do retroperitônio
-Acurácia de 98%
-Invasivo
-Não diagnostica
lesões do diafragma
e do retroperitônio
-Operadordependente
-Não diagnostica
lesões do
diafragma, delgado
e pâncreas
-Distorção por
meteorismo e
enfisema de
subcutâneo
-Custo alto
-Não diagnostica
lesões de
diafragma e
delgado
Desvantagens
Trauma Aberto
•
Perfuração por Arma de Fogo (PAF)


É igual a Laparotomia Exploradora
Únicas possíveis exceções:
•
•
•
Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL clinicamente, onde pode-se adotar conduta expectante.
Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal, com exame do abdome normal, indica-se a Laparoscopia.
Ferida por Arma Branca (FAB)


Risco menor de lesão grave
Indicações de Laparotomia imediata:
•
•

Se ESTABILIDADE hemodinâmica, explorar a ferida, avaliar trajeto da lesão e fazer exames
específicos
•
•
•
•

Evisceração
Irritação peritoneal
Fistulografia
Laparoscopia
Lavado Peritoneal Diagnóstico (positivo no Trauma Aberto se 1000 a 5000 hemácias/mm3) – Acurácia de 90%
Exame físico seriado – Acurácia de 94%
Índice de 20% de laparotomias não-terapêuticas nos ferimentos penetrantes
Trauma Aberto
Trauma Abdominal Aberto
Paciente instável?
Não
Sim
Ferimento por arma de fogo?
Não
Sim
Indicação clínica ou ao RX
simples de Lapa Exploradora?
Não
Sim
Laparoscopia ou
TC com triplo contraste ou
Observação Clínica
Laparotomia
Exploradora
Trauma Fechado
•
•
•
•
•
•
•
Grande desafio propedêutico.
Lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração.
Acidentes automobilísticos respondem por 60%.
Vísceras parenquimatosas são as mais acometidas: baço (25 a 45%) e
fígado.
Exame físico sensível e confiável no paciente desperto, hemodinamicamente
estável e sem lesões em outros sistemas.
Desafio no paciente comatoso, vítima de TCE e/ou com lesões
multissistêmicas.
Doentes com trauma abdominal fechados que se apresentam hipotensos,
sem resposta à reposição volêmica ou com sinais de peritonite, devem ser
submetidos a Laparotomia Exploradora precocemente.
Avaliação inicial do
Trauma de Abdome
Trauma Abdominal Fechado
ATLS e radiografias iniciais
Hemodinamicamente Estável
Suspeita de
lesão do
diafragma
Hemodinamicamente Instável
LPD ou FAST
TC
Abdome
Normal
Laparoscopia
Procurar outra
causa de
choque
Negativo
Positivo
Observação
Hemoperitônio
Lesão Grave de órgão sólido
Lesão de
víscera oca
Laparotomia Exploradora
Hemoperitônio
Sem lesão de órgão sólido
Laparotomia de Emergência
•
Toda laparotomia do trauma obedece à mesma seqüência metódica e
prática:
Laparotomia de Emergência
Ganhando o acesso
•
•
•
•
•
A Laparotomia no trauma deve ser rápida e direta.
Entre na cavidade peritonial com uma grande incisão mediana xifopubiana.
Quanto menos estável o paciente, mais rápido você deve mergulhar na
cavidade.
Não perder tempo caçando hemácias com o bisturi elétrico.
Entrar com três cortes longos e precisos de bisturi frio:



1º - da pele ao subcutâneo
2º - do subcutâneo à linha alba na aponeurose
3º - da aponeurose à gordura pré-peritoneal.
Laparotomia de Emergência
Ganhando o acesso
•
Esqueça a dança elaborada de dar um pique no peritônio entre duas Kellys
levantadas. Enfie o dedo na lâmina fina de peritônio ou no defeito peritonial
comumente encontrado imediatamente acima da cicatriz umbilical e entre
na cavidade.
•
Corte o peritônio com um par de tesouras fortes, juntamente com a gordura
peritoneal sobrejacente. Proteja as alças para baixo e corte o falciforme
entre pinças. Você entrou.
Laparotomia de Emergência
Uma vez dentro do abdome...
•
Uma vez dentro do abdome, eviscere imediatamente o intestino na sua
direção (p/ a direita e para cima). Não coloque compressas antes de
eviscerar.
•
Após eviscerar, retire os coágulos com as mãos e as compressas, aspire
rapidamente o sangue e parta para a hemostasia temporária.
Laparotomia de Emergência
Uma vez dentro do abdome...
•
•
•
•
Escolha a técnica hemostática temporária com base no mecanismo da
lesão.
Em trauma contuso, comece com um tamponamento empírico.
Comece com o QSD, colocando compressas em cima e abaixo do fígado.
Tampone a goteira parietocólica direita.
Mova-se para o QSE, puxe o baço gentilmente na
sua direção e tampone-o com compressas. Crie
um sanduíche por compressão medial do baço.
Laparotomia de Emergência
Uma vez dentro do abdome...
•
•
•
•
Tampone a pelve.
Se o sangue estiver se acumulando no intestino eviscerado, a causa será
um sangramento mesentérico.
Em traumas penetrantes, eviscere e vá direto para a origem do
sangramento.
Em um paciente exsangüinando, considere a compressão da aorta.
Laparotomia de Emergência
Explorando a cavidade peritoneal
•
•
Uma vez tendo temporariamente controlado o sangramento, explorar
rapidamente a cavidade.
Explorar os compartimentos:


Supramesocólico: fígado, estômago e baço
Inframesocólico: intestino delgado, cólon, bexiga e os órgãos reprodutores femininos
Laparotomia de Emergência
Explorando a cavidade peritoneal
•
•
•
Comece a exploração pelo compartimento inframesocólico, levantando o
cólon transverso cranialmente e examinando o intestino do Treitz ao reto.
Corra as alças, prestando especial atenção ao mesentério. Não esquecer
da face posterior do cólon transverso e às flexuras hepática e esplênica.
Não esquecer da bexiga e dos órgãos reprodutores femininos.
Laparotomia de Emergência
Explorando a cavidade peritoneal
•
•
•
•
•
•
Passe para o compartimento supramesocólico, empurrando o cólon
transverso caudalmente.
Inspecione e palpe o fígado e a vesícula biliar
Palpe o rim direito.
Inspecione o estômago por todo o trajeto, da junção esofagogástrica ao
duodeno. Amplie a exposição do duodeno com uma manobra de Kocher.
Palpe o baço e o rim esquerdo.
Inspecionar ambos os hemidiafragmas e avaliar se o mesmo se encontra
plano ou abaulado para o abdome.
Laparotomia de Emergência
Explorando a cavidade peritoneal
•
•
•
Agora explore a retrocavidade. Enquanto seu assistente segura o estômago
e o cólon transverso para cima, esticando o grande omento, faça uma
abertura no lado esquerdo do omento (tipicamente menos vascularizado).
Você acessará a parede posterior do estômago, o corpo e a cauda do
pâncreas.
Você explorou toda a cavidade peritoneal.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
•
•
Cavidade ok. E o retroperitônio?
Jamais esquecer do retroperitônio.
Para chegar a ele, necessário ir para trás dos órgãos intraperitoneais.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
A exposição total do retroperitônio é impossível; o ponto chave é a
exposição limitada das estruturas retroperitoneais relevantes através da
rotação medial dos órgãos intraperitoneais adjacentes.
•
Decida qual estrutura retroperitoneal explorar guiado pela suspeita clínica
do que pode estar lesado, baseado na trajetória do projétil ou na presença
de hematoma retroperitoneal.
•
Mantenha uma exploração retroperitoneal focada e limitada.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)

Torna possível o acesso à área menos acessível do retroperitônio: o segmento medial do
andar supramesocólico (aorta supra-renal e seus ramos).
Acesso:
 Comece pela mobilização da porção mais baixa do cólon
descendente, puxando o cólon esquerdo para a linha média.
 Faça a incisão na linha de Toldt e mobilize o cólon
descendente de baixo para cima, em direção ao ângulo
esplênico.
 Continue seu movimento para cima ao longo da mesma
linha, que se estende lateralmente ao baço.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)
Acesso:



Continue a manobra para cima até o hiato diafragmático, possibilitado a incisão lateral do
pilar diafragmático esquerdo, e fazer a dissecção romba ao redor da aorta com deu dedo,
para ganhar acesso à aorta torácica distal ao nível de T6 (acesso à aorta proximal sem abrir
o tórax).
Este movimento possibilita a rotação do baço, do
pâncreas e do rim esquerdo medialmente.
Se o seu alvo é a própria aorta ou seus ramos anteriores,
gire o rim esquerdo juntamente com os outros órgãos
esquerdos. Se o seu alvo for o rim esquerdo, os vasos
renais, ou a parede ântero-lateral da aorta, deixe o rim
no seu lugar e inicie um plano cirúrgico anterior a ele.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)
Acesso:





A manobra completa dá acesso à aorta abdominal e à maioria dos seus ramos, incluindo
artérias celíaca, mesentérica superior, renal esquerda e ilíaca esquerda.
Na maioria das situações que requererem essa manobra, o hematoma retroperitoneal vai
fazer a maior parte da dissecção por você, permitindo a execução da manobra de forma
romba e rápida.
A realidade é bem dura e diferente das bonitas ilustrações.
Checar o baço de perto ao terminar esta manobra. Comum lesá-lo ao executar esta manobra.
Cuidado com a avulsão da veia lombar ascendente enquanto se mobiliza o rim esquerdo.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco direito

Realizada em três estágios; cada estágio possibilita uma exposição progressivamente
melhor do retroperitônio.
1º estágio: Manobra de Kocher





Mobilização do arco duodenal e cabeça do pâncreas.
Identifique o duodeno e incise o peritônio posterior lateralmente a ele.
Enfie sua mão atrás do duodeno e da cabeça do
pâncreas para levantá-los.
Continue mobilizando o arco duodenal a partir do ducto
biliar comum superiormente e da veia mesentérica
superior inferiormente. Pode ser necessário mobilizar
também a flexura hepática.
Rebata mediamente o arco duodenal e a cabeça do
pâncreas para visualizar a VCI e o hilo renal direito.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco direito
2º estágio: Manobra de Kocher estendida




Exposição mais ampla do retroperitônio.
Após completar a manobra de Kocher, continue a incisão no
peritônio posterior em direção caudal para a linha branca da
fáscia de Toldt, imediatamente lateral ao cólon direito.
Mobilize totalmente o cólon direito e rebata-o medialmente.
A manobra de Kocher estendida lhe dá acesso a toda a VCI
infra-hepática, ao rim direito, ao hilo renal e aos vasos ilíacos
direitos.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco direito
3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch



Após completar a manobra de Kocher estendida, continue a incisão no peritônio posterior
próximo ao ceco.
Recolha o intestino delgado para a direita e cranialmente, e
incise a linha de fusão entre o mesentério do intestino delgado e
o peritônio posterior medialmente, do ceco para o ligamento de
Treitz (uma curta distância).
Traga todo o intestino delgado e o cólon direito para fora do
abdome e vire-os para cima, sobre o tórax.
Laparotomia de Emergência
Explorando o retroperitônio
•
Rotação medial das vísceras do flanco direito
3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch




A manobra de Cattel-Braasch começa no ducto biliar comum e termina no ligamento de
Treitz.
Cuidado com a lesão da VMS na raiz do mesentério, uma vez
que o cólon direito estará sustentado apenas pelo seu próprio
mesentério. Trações inadvertidas podem avulsionar a veia
cólica direita da VMS.
Quando completa, permite uma visão panorâmica de todo o
retroperitônio inframesocólico, com acesso à terceira e quarta
porções do duodeno, aos vasos mesentéricos superiores, à
aorta infra-renal e VCI, ambas as artérias e veias renais e aos
vasos ilíacos dos dois lados.
É uma exposição impressionante.
Controle do Sangramento
•
•
•
•
O controle do sangramento é uma resposta escalonada.
Comece com a opção hemostática mais simples.
Não fazer nada é uma ótima escolha, principalmente para sangramentos de
órgãos sólidos.
Outras opções:







•
•
Compressão manual ou digital
Eletrocoagulação
Ligadura
Suturas hemostáticas
Aplicação de compressas
Tamponamento com balonete
Reparo vascular clássico
Sempre tenha uma opção hemostática alternativa.
Definir conduta entre Controle Temporário ou Controle Definitivo.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
•
•
•
•
•
•
•
Primeiro passo nos sangramentos maciços.
Soluções temporárias devem ser rápidas, efetivas e atraumáticas.
Quando a fonte de sangramento é inacessível ou de difícil, manobras
temporárias podem se tornar medidas definitivas quando funcionam e não
há melhor opção.
Não tentar pinçamento às cegas em meio a uma poça de sangue.
Pinçamento às cegas é sinal de pânico.
Aplicação temporária de compressas é uma boa opção para superfícies
difusamente sangrantes ou cavidades.
Controlar o pedículo é uma opção para órgãos com pedículo acessível
(baço, fígado, rim, pulmão, intestino).
Uma vez obtido o controle temporário, distinguir se trata-se de um
PEQUENO ou um GRANDE PROBLEMA.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
•
•
•
•
Pequeno Problema: hemorragia esplênica, laceração pulmonar periférica,
lesão hepática leve, sangramento mesentérico periférico.
Grande Problema: lesão hepática complexa, sangramento da veia ilíaca ou
de artéria intercostal posterior profunda na parte inferior do tórax,
sangramento da raiz do mesentério, hematoma supramesocólico na linha
média, hemorragia livre das veias retroepáticas.
Não ficar cara-a-cara com um Grande Problema. Você perderá.
Tendo-se identificado um Grande Problema, PARE! Não tente um controle
imediato do sangramento. Organize e otimize o seu ataque.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Controle do Sangramento
Controle Temporário
•
Lidando com uma Grande Problema:










Avise a equipe de anestesiologistas que você está se preparando para uma perda sanguínea
maciça. Solicite aumento da reposição volêmica e pelo menos oito a 10 unidades de sangue.
Exija equipamento vascular e de toracotomia pronto e disponível.
Solicite a instrumentadora porta-agulhas apropriados e já montados com vários fios de
polipropileno 3-0 a 5-0.
Providenciar suas próximas duas a três opções hemostáticas como sonda de Foley ou
cateter de Fogarty.
Avalie sua equipe cirúrgica. Peça ajuda, se possível.
Melhore sua exposição. Aumente sua incisão, insira um afastador auto-estático, reposicione
seus assistentes.
Enquanto isso, não mexa no controle temporário (não mexa nas compressas, mantenha a
pressão manual, não movimente as pinças)!!
Não fuce! Seja uma rocha.
Sempre peque por excesso de cautela. Na dúvida, trate um problema hemorrágico como
Grande.
Só inicie sua batalha sob circunstâncias favoráveis.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Pressão manual ou digital


Excelente primeira escolha.
Rápido, instintivo, completamente atraumático e muito eficaz.
Comprima você ou seu
assistente um fígado
lesado com ambas as
mãos. É rápido e eficaz.
Pince uma fonte de
sangramento mesentérico
entre seu indicador e o
polegar.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Tamponamento por compressas




Uma das técnicas pouco valorizadas e mais mal ensinadas da cirurgia do trauma.
Muito eficiente em Grandes Problemas.
Fazê-lo precocemente, quando ainda há capacidade em formar coágulos.
Duas formas possíveis:
•
•
De fora para dentro
De dentro para fora
•
De fora para dentro – por fora do órgão lesado, de modo a criar
dois vetores opostos de pressão que comprimem o tecido lesado
entre eles. FAZER UM SANDUÍCHE.
Muito útil no fígado lesado ou múltiplas lesões em um órgão sólido:
duas camadas de compressas (anterior e posterior), ancoradas pela
parede abdominal, diafragma, e outros órgãos abdominais.
Mattox
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Tamponamento por compressas

Duas formas possíveis:
•
•
De fora para dentro
De dentro para fora
•
De dentro para fora – rechear uma fenda ou cavidade sangrando
ativamente com uma compressa, que fica empurrando as
paredes do parênquima lesado de dentro para fora.
Útil em feridas perineais profundas de uma fratura pélvica aberta
ou em fraturas estreladas da cúpula do lobo hepático direito
(pode exigir uma combinação de ambas as técnicas).
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Tamponamento por compressas



Evitar o excesso de compressas.
Atentar para a PA do paciente. Se esta cair de repente, pode haver excesso de compressas
comprimindo a Cava Inferior e reduzindo o retorno venoso. Remova algumas compressas e
reavalie.
Seja paranóico. Cheque se as compressas estão encharcadas antes de fechar o paciente.
Caso afirmativo, refazer seu tamponamento ou utilize outra técnica hemostática. Não confie
apenas na coagulação do paciente. Esteja certo de ter alcançado o controle efetivo do
sangramento.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Sutura hemostática às cegas (em forma de 8)






Controlar fonte de sangramento invisível ou retraída dentro dos tecidos.
Fonte indisponível para pinçamento e ligadura, mas é possível imaginar onde se encontra.
Usar fio monofilamentar (não “serrar” o tecido) com agulha grande e apropriada à situação.
Passe o primeiro ponto e levante o tecido suspendendo os fios.
Depois passe mais um ponto para hemostasia.
Se a hemostasia não for alcançada com quatro pontos,
provavelmente não funcionará com mais. Mude de estratégia.
Enquanto estiver usando esta estratégia, sempre planeje sua
próxima alternativa.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Clampeamento aórtico




Uma das manobras heróicas tradicionais na cirurgia do trauma.
Usado como adjunto à reanimação em um paciente que está entrando em choque ou para
controle global proximal em um grande trauma vascular abdominal.
Corrige temporariamente os valores da PA, mas ao preço de uma isquemia visceral global.
Acesso:
•
•

tracione o estômago para baixo e pressione diretamente o pequeno omento
em sua porção avascular.
Sinta a aorta pulsando imediatamente abaixo e à direita do esôfago e
comprima contra a coluna.
Se o objetivo é apenas reanimação, a compressão manual é
freqüentemente suficiente. Se for necessário o controle
aórtico, continue com o clampeamento da aorta supracelíaca
através do abdome.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Clampeamento aórtico supracelíaco


Clampeamento da aorta torácica baixa através do abdome.
Estratégia necessária para fugir do tecido fibroso e neural periaórtico densos no segmento
da aorta entre os ligamentos diafragmáticos, tornando difícil o clampeamento. Portanto,
ascender para o tórax inferior é a melhor opção.

Acesso:
•
•
Mobilize o lobo lateral E do fígado incisando o ligamento triangular esquerdo.
Divulsione com os dedos abrindo o pequeno omento imediatamente à direita
da pequena curvatura do estômago, e insira um Deaver dentro do orifício. A
tração do estômago e do duodeno para a esquerda expõe o peritônio
posterior da retrocavidade e, embaixo dele, o pilar direito do diafragma.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Clampeamento aórtico supracelíaco

Acesso:
•
•
Palpe o pulso da aorta acima da borda superior do pâncreas para se orientar.
Divulsionando com os dedos, faça um orifício no retroperitônio, e, então, usando os dedos ou tesoura de Mayo com pontas
rombas, separe os dois feixes do pilar direito do diafragma para expor a parede anterior da parte mais baixa da aorta
torácica.
Controle do Sangramento
Controle Temporário
Opções Hemostáticas
•
Clampeamento aórtico supracelíaco

Acesso:
•
•
•
•
Usando os dedos da mão esquerda, crie espaço suficiente dos dois lados da aorta para acomodar uma pinça. Essa é toda
a dissecção que você precisa.
Pegue um clamp aórtico e leve-o até a posição correta, usando os dedos da sua mão esquerda como guia.
Clampeie e cheque o pulso da aorta distal.
Envolva-a com uma fita cardíaca e fixe-a ao campo acima do tórax inferior do paciente. Você terminou.
Lesão Hepática
•
•
•
O Fígado Lesado: “O Mestre Ninja” (Mattox).
Ao identificar-se uma lesão hepática, resista à vontade de fazer um reparo
imediato e continue com o inventário da cavidade.
Opções principais para controle temporário:

Compressão manual
•

Tamponamento temporário
•

Compressão entre as palmas das mãos do assistente. Permite a mobilização hepática em volta do fígado lesado.
Boa manobra, principalmente quando se está certo que o fígado é o maior responsável pelo sangramento. Comprima o lobo
lesado num sanduíche de compressas acima e abaixo dele. Retorne pouco tempo depois para revisar a hemostasia.
Manobra de Pringle
•
Considerar quando persistir o sangramento apesar do tamponamento com compressas. Consiste em ocluir o fluxo de
entrada da tríade portal.
Lesão Hepática
Controle Temporário
•
Manobra de Pringle – Acesso:



Faça um pertuito na porção avascular do omento menor, à esquerda da tríade portal, insira
um dedo dentro do recesso do pequeno omento, e gentilmente, apreenda a tríade portal
entre o polegar e o indicador.
Se a manobra funcionar e o sangramento pára, substitua seus
dedos por um clamp vascular aórtico grande, um torniquete de
Rummel ou uma clamp gastrointestinal delicado.
Tempo máximo de 30-45 minutos.
Lesão Hepática
Controle Temporário
•
Manobra de Pringle
Lesão Hepática
Controle Temporário
•
Falhas na manobra hemostática temporária:

Erro técnico.

Sangramento arterial. Compressas não adiantam
irriga a área.

Sangramento aparentemente arterial que não interrompe ao Pringle
Possível origem
anômala da artéria hepática. Tentar o clampeamento aórtico supracelíaco.

Sangue escuro que escorre nos recessos profundos atrás do fígado
Lesão venosa
retroepática. Se não houver certeza, solicitar ao anestesiologista para desconectar o
paciente do respirador. Se o sangramento reduzir, confirma-se a suspeita
Faça
uma incisão no falciforme, segure-o com uma pinça e empurre-o posteriormente e para a
esquerda, inclinando o fígado para trás. Isso permite um controle temporário do sangramento
enquanto você organiza seu ataque.
Necessário interromper o fluxo que
Lesão Hepática
•
Mobilização do lobo lesado



Necessário em qualquer reparo de lesão hepática, a não ser em lacerações periféricas e
anteriores.
Objetivo: trazer o fígado para a linha média.
Acesso:
•
•
•
•


Seccione o falciforme entre pinças e libere-o até o diafragma, expondo a área
nua do fígado.
Isole o ligamento triangular E e continue a incisão para o interior dos ligamentos
coronários anterior e posterior. Cuidado com a veia frênica.
Coloque a mão atrás do lobo direito e rode-o medialmente, esticando o
ligamento triangular direito. Agora seccione-o com segurança.
Libere o coronário anterior e o posterior. Cuidado com a cápsula hepática e o
diafragma direito.
Mobilize o lobo lesado para lidar face a face com ele.
NÃO MOBILIZAR O FÍGADO SE A SUSPEITA FOR LESÃO
VENOSA RETROEPÁTICA! É uma receita para o desastre.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Eletrocauterização:



Usar em lacerações profundas
Programe o cautério para MATAR, e castigue a superfície cruenta que está sangrando,
focando nas bordas rotas da cápsula hepática.
Aplique o cautério na ponta do aspirador e obtenha um efeito mais amplo.

Use um bisturi elétrico com feixe de argônio, se disponível ou um agente hemostático tópico.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Hepatorrafia






Boa estratégia para sangramentos não controlados com a cauterização.
Hepatorrafias têm má reputação, pois causam necrose de tecido incorporado ao ponto,
predispondo à infecção, porém sua eficácia supera suas complicações no fígado gravemente
lesado de um paciente gravíssimo.
“Um paciente vivo com alguma necrose hepática é muito melhor que um morto.” (Mattox)
Use a hepatorrafia como solução para recuar rapidamente.
Necessária uma cápsula razoavelmente intacta para segurar as bordas.
Use fio Catgut cromado 0 com agulha grande de ponta romba.
Introduzir a agulha perpendicularmente, e não obliquamente, pegue uma boa quantidade de
tecido, e use ou não retalho de epíplon.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Hepatotomia com ligadura vascular seletiva



Técnica útil para controlar um sangramento oriundo da profundidade do órgão.
Útil quando identifica-se uma hemorragia arterial vinda de uma ferida profunda. Não feche a
laceração, abra-a ainda mais e persiga tenazmente os sangramentos arteriais ocultos.
Procure o centro do perigo.
Técnica:
•
•
•
•
•
•


Faça o Pringle.
Seccione a cápsula hepática com o cautério para estender a laceração.
Abra o parênquima na direção da lesão com dissecção romba (ex.:dedos).
Exponha a lesão com um par de afastadores Deaver dentro da laceração.
Durante a abertura e exposição, o parênquima se desintegra, enquanto os
vasos e estruturas ductais permanecem intactas e podem ser controladas,
ligadas e seccionadas, permitindo que se aprofunde mais.
Prefere-se as ligaduras com pontos aos clipes metálicos, pois os últimos
podem se soltar
Hepatotomia com ligadura vascular seletiva é mais fácil de
dizer do que de fazer. Envolve perda sanguínea contínua,
consome tempo e pode gerar iatrogenia.
Só usar após reanimação do paciente, depois de organizar seu ataque e se o cirurgião for
experiente.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Tamponamento com epíplon


Útil para preencher o espaço morto no parênquima hepático após hepatotomia com ligadura
seletiva, ou para tamponar lesões hepáticas profundas combinadas à hepatorrafia.
Técnica:
•
•
•
•

Separe o grande epíplon do cólon transverso ao longo da linha avascular.
Selecione uma área saudável (normalmente à D) e seccione-o
longitudinalmente em direção à grande curvatura do estômago.
Vire a língua de epíplon mobilizada superiormente até o fígado lesado e
fixe-a com vários pontos frouxos de Catgut cromado 0.
Outra opção: recheie a laceração com o epíplon preenchendo o espaço e
aproxime a laceração frouxamente com vários pontos no fígado sobre a
compressa epiplóica.
Epíplon é amigo. Preencha grandes defeitos do
parênquima com ele.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Tamponamento com balão



Usado em lesão transfixante do fígado.
Uma forma engenhosa e fácil para resolver um problema grave.
Pertuito largo (<2cm de diâmetro), usar tubo de Blakemore
•
•

Pertuito estreito (<2cm), ou curto para um Blakemore
•
•
•
•

Insira no pertuito de forma que o balão gástrico, inflado no lado de fora do orifício de saída do fígado, sirva como âncora
para evitar deslocamento do tubo.
Infle o balão esofágico no pertuito até que o sangramento pare.
Improvisar um balão usando um cateter de nelaton por dentro de um dreno
de penrose, amarrado com dois fios grossos na extremidade distal e na
extremidade proximal em volta do cateter, criando um balão em forma de
salsicha.
Teste o balão injetando SF0,9% pelo cateter e pinçando-o na sua extremidade
proximal. Observe se não existem vazamentos.
Insira o balão vazio dentro do trajeto e exteriorize a outra extremidade por
contra-incisão na parede abdominal, como se fosse um dreno.
Infle o balão com SF0,9% e observe o sangramento cessar. Fixe à pele e
deixe a extremidade externa pinçada.
Remova o balão à beira do leito com segurança em 24-48 horas. Desinsufle o cateter e
mantenha-o no lugar por 6-8 horas. Se não houver evidência de sangramento, puxe-o para
fora.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Angiografia com embolização seletiva





Funciona como um “tamponamento extra” após a colocação das compressas.
Útil quando não há segurança da completa hemostasia do tamponamento realizado.
Pode ser intra-operatória na sala ou pós-operatória imediata.
Decisão deve ser precoce.
Medida auxiliar para um tamponamento eficaz; são é um substituto de uma hemostasia mal
feita.
Lesão Hepática
Opções Hemostáticas Definitivas
•
Desbridamento resseccional


Usado quando há uma porção substancial do lobo hepático destruída, com sangramento
profuso.
Técnica:
•
•
•
•
O assistente comprime com as mãos o parênquima não-lesado, em volta da área lesada a ser ressecada.
Ajuste o cautério no máximo e defina a linha de ressecção, imediatamente exterior à área lesada, dentro do tecido
hepático sadio.
Faça a fratura digital e a ligadura seletiva ao longo da linha de ressecção criada. Usar grampeador linear com carga
vascular, se disponível.
Esta técnica leva tempo e envolve perda sanguínea considerável. Não tentar em pacientes exsangüinantes. Organize seu
ataque e reanime o doente antes de começar.
•
Ligadura da artéria hepática
•
Tamponamento com envelope de tela absorvível

Esmagar o tecido hepático lesado dentro do envelope (em forma de pão árabe), sem apertar.
Lesão Hepática
A Lesão Venosa Retroepática
•
•
•
•
•
•
•
Sangue escuro escorrendo de um orifício hepático profundo, ou por detrás e
ao redor do fígado, sem resposta à Manobra de Pringle.
Geralmente sinal de lesão da VCI retroepática ou das veias hepáticas, as
estruturas vasculares menos acessíveis do abdome.
Proibido acessar e delimitar a lesão, sem antes controlar primeiro a
hemorragia (destamponamento do sangramento ao mobilizar o fígado).
Shunt átrio-cava – técnica clássica para controle prévio da hemorragia,
porém com resultados desencorajadores, mesmo nas mãos mais
experientes.
Sem heroísmos fúteis; use o bom senso.
As retroepáticas são um sistema de baixa pressão sujeito a contenção e
tamponamento (usando ligamentos suspensores do fígado, o diafragma direito e o próprio fígado).
A melhor opção, portanto, é conter a lesão, não tentar consertá-la.
Lesão Hepática
A Lesão Venosa Retroepática
•
Opções reais:



•
Deixe o hematoma retroepático em paz. Não mobilize o fígado e não explore o hematoma.
Preocupe-se com as outras lesões.
Se um volume significativo de sangue escuro estiver escorrendo de um orifício profundo no
parênquima hepático, tampe o buraco. Comprima-o com compressa, epíplon, tamponamento
com balão, qualquer coisa serve, apenas tape o buraco.
Quando o sangramento emanar por detrás do fígado, tente determinar se a fonte está abaixo
ou atrás dele. Lesões da VCI abaixo do fígado (segmentos pararrenal e suprarrenal) são
acessíveis para reparo direto.
E o shunt átrio-cava?

Só sob circunstâncias muito específicas, com dois cirurgiões experientes trabalhando
simultaneamente no tórax e no abdome, com equipamento disponível e sangramento
temporariamente controlado.
Lesão Hepática
A Lesão Venosa Retroepática
•
Shunt átrio-cava

Técnica:
• Esternotomia mediana.
• Confecção de bolsa de tabaco na aurícula direita do coração com polipropileno 3-0 e
um torniquete de Rummel.
• Envolvimento da VCI supradiafragmática dentro do pericárdio com uma fita cardíaca em
outro torniquete de Rummel.
• Usar um TOT nº 9, com um orifícil lateral realizado a 17 cm da ponta. Pinçar o TOT
proximalmente.
• Inserir o shunt no átrio em direção ao abdome, com a curvatura do tubo voltada
anteriormente, com cuidado para não introduzir sua extremidade distal em uma veia
hepática.
• Inflar o balão na extremidade distal e inferior do TOT.
• O shunt não elimina o sangramento, mas permite a visualização da lesão até que você
a alcance e a repare.
Lesão Hepática
A Lesão Venosa Retroepática
•
Shunt átrio-cava
Lesão Hepática
•
Trauma biliar


A simples drenagem é uma solução temporária altamente eficaz para o trauma biliar.
E só.
Uma singela homenagem...
Obrigado!

similar documents