trastorno por estrés postraumatico

Report
La salud mental de los Veteranos de Guerra de
las Islas Malvinas.
“Necesidades y respuestas terapéuticas y sociales
Congreso Latinoamericano de
Salud Publica.
28 al 30 de noviembre 2012.
Ciudad de Cordoba.
 Medico (UBA) Enrique Stein
 Medico especialista en Psiquiatria. Psicologo Social.(Esc.Pichon Riviere
 Diplomado en Salud Publica (UBA).
 Prof.Titular Consulto de la Universidad Nacional del Comahue
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(Neuquen y Rio Negro, Patagonia Argentina).
Coordinador Comité Universitario para Disminucion de Riesgo en
Desastres de la Universidad Nacional del Comahue
Presidente del Capitulo de Psicotrauma de Asoc.Psiquiatras Argentinos
Director del Centro de Contención Psicosocial para Veteranos de
Guerra de Malvinas del Partido de Tres de Febrero Pcia. De BsAs.
Coordinador del Equipo de Trabajo de Salud Mental, Catástrofes y
Ayuda Humanitaria del Ministerio de Defensa de la Nación.
Consultor OPS/OMS en aéreas de Desastres y de Salud Mental.
Mas de 25 años atendiendo como psiquiatra Veteranos de Malvinas.
Malvinas ocupadas por Gran Bretaña desde 1833
Inicio recuperación: 2 de abril 1982
finalización: 10 de junio de 1982
 Efectivos de las fuerzas armadas:
 Ejercito: 634 oficiales

2015 suboficiales
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7352 soldados
total: 10.001
 Fuerza Aérea: 1000 efectivos (mayor proporción de suboficiales y
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oficiales)
Marina: 2027
Total. 14.886
Fallecidos: 649 ( 323 del hundimiento Gral Belgrano)
cifras oficiales aceptadas por Gran Bretaña, resultaron muertos 255
hombres durante las operaciones, ascendiendo la cifra del personal
herido a 777; en total: 1.032 bajas.(Documentos secretos hablan de mas
1000 muertos) Esta cantidad demuestra, claramente, que fue uno de los
más altos porcentajes de pérdidas sufridas por Gran Bretaña, desde la
Segunda Guerra Mundial:
 No existen estudios sobre salud de los VGM que abarquen a la
totalidad. Si hay importantes estudios parciales.
 El propósito de referirnos al TEPT, un aspecto muchas veces
sobredimensionado en los diagnósticos y que ha tenido
consecuencias psicosociales. No se trata de negar su existencia,
sino analizarlo desde la complejidad, y el momento histórico y
el impacto en la sociedad argentina.
 Poder considerar también otros síntomas o patologías
comorbidas con TEPT.
En los DSM y la CIE 10
 En 1951, una Comisión Europea, creada para estudiar las indemnizaciones que le
correspondían a los ex-combatientes de la Segunda Guerra Mundial, acuñó el término:
“Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra”
(incorporado al DSM I en 1952).
- Afección producida por el trauma del combate
- Transitoria y reversible
 En el DSM II (1968) se introduce el diagnóstico de
“Trastorno adaptativo de la vida adulta” para todas las reacciones traumáticas al estrés y
desaparece el término “Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra”.
 En los DSM III, IIIR y IV Trastorno por estrés post-traumático (TEPT). Lo mas usado
actualmente.
 Fuente: Juan Carlos Stagnaro ( 2009)
Estrés Postraumático
Estrés Complejo
Depresión
EFECTOS DEL EVENTO
DISRUPTIVO
Distimias
Fobias
Cambios profundos
y permanentes de la personalidad
Adicciones
Dra. Alejandra Ruiz López
 Seleccionamos algunos trabajos sobre salud/enfermedad
de los Veteranos de Guerra de estos años. Recién se
instalaron programas específicos a partir de 1996 14 años
después de la Guerra Nacional de Malvinas.
Agentes Estresores
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
Vivencias traumáticas “per se”
Incremento de la estimulación sensorial
Insatisfacción de necesidades básicas
Pérdida de peso
Fatiga
Irregularidades y deprivación del sueño
Modificación del ciclo ritmo-noche
Incertidumbre
Expectativa
No entrar en combate
Imposibilidad de cambio de posición
El cambio de ambiente
Preparación inadecuada para el combate
AgentesEstresores (Cont.)
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
Reasignación de roles
Pérdida de vivencia de familiaridad
Exposición prolongada al frío
Ser prisionero de guerra
Aislamiento al regresar al continente
Muestras de rechazo y de repudio por parte de la
población
 Rechazo de la sociedad por la derrota
 La frustración por la derrota
 Condición laboral posterior
 Modificación de la dinámica familiar
 Falta de una política institucional
 Dificultad del veterano de reconocer su alteración
conductual y afectiva.
 Dr. Sergio Gerstein ( ex jefe del Servicio de Salud Mental del hospital Militar de
Bahia Blanca.
Algunas hipótesis mayormente comprobadas en
INVESTIGACIÓNES SOBRE LA SALUD DE LOS VETERANOS DE
GUERRA DE MALVINAS.
 1) Los Veteranos constituyen una población de alto riesgo, superior al de la
población general en su grupo etario
 2) Sus desventajas responden no sólo a la participación en la Guerra, sino a
las dificultades no resueltas de su inserción social luego de la Guerra
 3) Las instituciones y la sociedad en su conjunto discriminaron a los
Veteranos de un modo desfavorable respecto de sus necesidades y derechos

4) Su salud es desigual dada la estratificación de los Veteranos según su
elaboración del conflicto, inserción social y económica, desarrollo de
capacidades, etc.
MUERTOS AGENTINOS
GUERRA DE MALVINAS
SUICIDIOS DE EX
COMBATIENTES
MUERTOS ARGENTINOS E
INGLESES
EX COMBATIENTES
SOLDADOS CONSCRIPTOS
MUERTOS
EN ACCION
MUERTOS EN COMBATE
Y
QUE SE SUICIDARON
DESPUÉS DE LA GUERRA.
ENTRE 300 Y 400
VETERANOS ARGENTINOS
SUICIDIOS
LA GRAN MAYORÍA DE LOS SUICIDIOS,
SE REGISTRO EN LOS
PRIMEROS 10 AÑOS
TRAS LA GUERRA.
El TEPT existe…..
 Seleccionamos algunos datos de Servicio de Salud Mental de
FFAA ( Director Asistencial Cap. MédicoVGM Dr. Martín
Bourdieu ( Ex Servicio de Stress postraumático, solo del Ejercito
Argentino).Director de Docencia e Investigacion.Dr. Enrique
Stein.
 En la actualidad se ha transformado en la base del nuevo Centro
de Salud de las Fuerzas Armadas Veteranos de Malvinas
 Datos correspondientes a los años: enero 2005 a dic 2009
En un 68,21% de los casos de TEPT diagnosticados:
Dr. Martín María BOURDIEU
Programa de la Provincia de Buenos Aires ( Centro en Hospital
Dr. Carrillo, Ciudadela, Pcia. De Buenos Aires,desde1996.)
• Dentro del sistema de Salud Pública se determina instalar la atención en
Veteranos de Guerra y sus familias.
• Se realiza un relevamiento de la población de Veteranos de Guerra en la
Provincia de Buenos AiresCatastro Psicofísico y Social.
CLINICA Y SALUD MENTAL EN VETERANOS DE
GUERRA, de lo atendido en el Año
En un estudio efectuado en 186 VG:
PTSD
2,69%
2,69%
HTA
2,60%
DBT
13,44%
Patología Pulmonar
Otras Patologías
2,69%
Traumatológicas
2,15%
2,15%
58,60%
Consumo (Alcohol-Drogas)
5,38%
5,38%
Obesidad
Ludopatía
Psicosis - Trastorno de
Personalidad
En su momento las formas agudas de
presentación….. ( existen en menor frecuencia…)
 Las formas más frecuentes de presentación de la urgencia en estos pacientes son:

-Trastornos depresivos severos con intentos de suicidio o ideación suicida
persistente.






-violencia familiar – bajo o nulo control de los impulsos.
-intoxicación por drogas o alcohol
-abstinencias
-episodios de descompensación psicótica
-trastornos de ansiedad en sus distintas formas
De lo anterior se desprende, entre otras cosas , que es poco frecuente
la presencia de un TEPT puro, que en casi la totalidad de los casos se presenta en comorbilidad con otras patologías, muchas de ellas derivadas como consecuencia de no
haberse tratado el cuadro en el momento agudo, cronificándose .
 ( Fuente: Silvia Bentolilla, BibiananGomez Cabrera)
 -El contexto pre-durante y post episodio traumático:
 La evolución del cuadro será distinta según la contención y
comprensión del medio tanto social como familiar, y la significación y
valoración social del episodio vivido.

“El apoyo social tiene una relación constante con el riesgo de
desarrollar TEPT .Produce un efecto amortiguador y su ausencia es un
factor de vulnerabilidad, previo o que emerge cuando la víctima
queda separada de sus redes de apoyo social” Fuente:Kaplan-Sadok- 6ta.Edición
Por todo ello resulta fundamental, para la curación de la herida del estrés
postraumático, el ser capaz de expresar el impacto emocional del mismo,
y considerar el contexto social.
 Impacto emocional
 “Fuerte repercusión psicobiosocial, producida por un estado
 emotivo intenso y de breve desarrollo (emoción). Ese complejo
 proceso es iniciado por diversos factores incluidos en una
 situación, significativa para el sujeto y/o grupo humanos. Es una
 cualidad de los estados emocionales personales, grupales y
 masivos. Tiene manifestaciones a diferentes niveles: - psíquico;  neurofisiológico; e - interaccional. Incide positiva o negativamente
 en diferentes funciones de la interacción del individuo con su
 Entorno. (Dra.Susana M. Sainz)
El expresar el duelo hace posible que las personas
intenten volver a experimentar el sentimiento de
confianza en otras personas y puedan empezar a
reconstruir sus vidas más allá de la experiencia
maladaptativa del estrés.
los veteranos, entre otros han sido expuestos al
“lado oscuro” de la vida en la sociedad
contemporánea y que esto supone un conflicto
importante con la vida cotidiana que el resto de la
gente elude. (Chatan)
Doble herida psíquica- Doble herida social
Tomado de Chaim F. Chatan (2000)
 Este es un concepto fundamental .
 En la doble herida social, un sujeto resulta
victimizado en una determinada situación, por
ejemplo en combate; sin embargo, más tarde, en su
retorno al entorno social habitual, la propia
víctima es atacada por la sociedad, o por lo menos
un sector, mediante actitudes de incomprensión,
censura o reprobación. Ello produce una segunda
herida.
 El otro concepto, el de doble herida psíquica, consiste en el
choque que se produce entre la percepción de la realidad
que tiene la víctima en el momento del trauma, por
ejemplo en los momentos de combate, y la realidad con la
que se encuentra y con la que tiene que convivir cuando
vuelve a su entorno social habitual.
 Las dos situaciones son contradictorias y se produce un
choque entre las mismas.
 Este es el motivo por el que los supervivientes de
todo tipo intentan ser acallados por sectores
dominantes de la sociedad con el propósito que su
experiencia tienda a ser olvidada y a desaparecer.
 .Esta actitud contamina o influye a vastos sectores
de la sociedad
 . Esto suma factores a las causas mas políticas de la
desmalvinización (olvidar, negar, silenciar) en la
Republica Argentina.
TEPT EXISTE, PERO…..
 Es un error conceptual considerar que el TEPT es el desorden
mental mas importante resultante de un desastre.
 TEPT es solo del rango común o con frecuencia comorbido de
otros síntomas mentales (trastornos del humor o la ansiedad,
adicciones, depresiones) que tiende a aumentar los síntomas
comunes moderados y que se hacen prevalentes después de los
desastres.
Desastres y Psicopatología
 Aunque el riesgo durante la vida posterior a la exposicion es muy alto
(60%-90%) la prevalencia de TEPT es relativamente baja .
(Breslau et al., 1998; Kessler et al., 1995)
 Aproximadamente 9% de los individuos expuestos a cualquier Evento
Traumático reportan TEPT en determinados momentos de su vida.
(Breslau et al., 1998)
 La mayoría de las personas experimentan una reducción sustancial de
los sintomas de TEPT durante los tres primeros meses y se recuperan
sin ayuda profesional.

(Rothbaum et al, 1992; Valentiner et al, 1996)
 La mayoría de las personas que experimentan traumas en los
desastres no desarrollan patología psiquiatrica prolongada. Fuente:
Antony Ng (2006)
Desde la perspectiva clinica…
 Dice Chaim Shatan:
 “no me gusta la forma actual de diagnosticar los trastornos por estrés
en los manuales de enfermedades oficiales que se han hecho muy
populares, especialmente el Manual de la Asociación Psiquiátrica
Americana, conocido como DSM-IV, pese a haber tenido yo mismo un
amplio papel en la parte del mismo que trata del estrés traumático.
 Tengo dificultades con el manual porque tiende a pensar en los
trastornos por estrés puramente en términos médicos como si
fueran casi exclusivamente fisiológicos.

Fuente: Chaim F. Shatan, conferencia en la
“Sociedad Española de Psicotraumatología y estrés traumático” Junio 2000
Algunas reflexiones para este campo de trabajo :
Es muy importante al analizar un cuadro psicosocial como el
TEPT, tener en cuenta desde que experiencias y bajo que
perspectiva político-social se afirman los conceptos.
Han habido enormes esfuerzos de nuestros especialistas, en
los primeros años de la postguerra, basados
principalmente en
los conocimientos del lado nortemericano de la guerra
deVietnam y desconocemos los de los que han triunfado en
esa guerra, los vietnamitas…..y otras guerras similares…
Pero también significa, que no se debe dejar de reparar en la singularidad y
especificidad de cada conflicto. Ya que las motivaciones, el sentido de participación
de cada integrante de los contingentes bélicos puede resultar en síntomas mas o
menos dañinos para esos combatientes.
Las propuestas terapéuticas , la capacidad de recuperación posbélica pueden ser
diferentes según cada circunstancia. Hay algunas consideraciones que se desprenden
de las enseñanzas de otras guerras como la de El Salvador, Guatemala, en nuestro
continente,etc.
 O bien de las guerras de Liberación como las de Argelia, respecto dela ocupación
 francesa, tan bien descriptas por Franz Fanon hace años.
Un solo ejemplo mas reciente….
 Después de una revisión de nueve estudios controlados de
Veteranos (Yaguer, 1984), que los problemas peculiares
reportados después de la Guerra de Vietnam han sido
atribuidos a la naturaleza estresante del combate en una
guerra antiguerrilla, a las dudas morales de los veteranos de
las acciones en Vietnam y a la renuencia del pueblo
norteamericano a dar la bienvenida e incluso el
reconocimiento de los veteranos de una guerra impopular.
Ha sido repetidamente sugerido que la naturaleza
impopular y controversial y dolorosa guerra y sus
consecuencias incremento con toda probabilidad los
problemas. (British Journal of Psychiatry),1991.
 Las escasas investigaciones sobre TEPT de Veteranos de las
Malvinas ingleses se debió al énfasis puesto en la diferencia
entre una guerra corta (Malvinas) y otras largas (Vietnam y
Medio oriente), pero ello llevo a no reconocer el problema
y a cierta cronificacion del TEPT en soldados ingleses.
 Esto ha llevado a subestimar las consecuencias actuales
para los Veteranos ingleses que participaron en las
Malvinas…
MITO
O REALIDAD
MITO


REALIDAD
1.
Todos los VGM tienen stress
postraumático, aunque no lo
sepan.
1.
2.
3.
1 a 14% (en general),
(Ya mas de 20% en Veteranos
De Irak y Afganistan.)
2.
Solo se trata de un problema
medico/ fisiológico
4.
Se trata de un fenómeno
medico-social-cultural.
3.
No interesa el tipo de trauma,
todos lo pueden tener
5.
Diferencia desastres
naturales/ guerras
4.
Todas las guerras causan el
mismo impacto y su
recuperación o no es similar
5.
La causa principal traumática es
en el campo de batalla
La motivación ( o tipo de
guerra,¿ nacional, patriótica o
imperialista? Investigar
1.
Lo principal (para efectos
negativos) puede ser la post
guerra: desmalvinización
en Argentina desde 1982
6- La recuperación requiere
medicación especifica y
eventual psicoterapia
6-La mejor recuperación se
obtienen con psicoterapia (grupal
preferencia) y eventual uso de
psicofármacos. Y su participación
social (Centros,marchas,etc)
7-La posición/actitud del terapeuta ante la guerra de Malvinas
7-La posición y actitud del terapeuta puede tener incidencia en la re
ante la GM no impacta en el
cuperación del VGM.
resultado terapéutico.
Finalmente…
 Hay una enorme brecha entre las necesidades de los excombatientes y
las respuestas que el Estado y la mayoría de la sociedad debe darles:
 Deuda social ( reconocimiento de la mayoría de la sociedad a los
excombatientes). Para ello hay que rechazar lo que se enuncia como
“nuevo paradigma” de la guerra presentando a los veteranos solo como
victimas de/un proceso militar (sin reconocer el sentido histórico de la
recuperación de las Islas) y no como protagonistas en muchos casos
heroicos ,de un hecho de significación histórica y social, continuidad
de otros eventos que rechazaron las pretensiones coloniales de los
grandes imperios. Ese “nuevo paradigma”evita asumir una valoración
positiva para el self del combatiente necesaria para su mejor
recuperación psicoemocional.
 Deuda sanitaria ( desarrollar políticas sanitarias que los
incluya como parte de la población y atienda sus urgencias
y prevención de problemas de salud y bienestar,) porque
hay un Incremento de patologías clínicas, vínculos y lazo
social en conflicto. Ya son mayores de 50 años los soldados
y mucho mas los cuadros de oficiales y suboficiales.
 La creación de un nuevo Centro de Salud de las FFAA
Veteranos de Malvinas , y otros en curso ,puede ser una
ayuda para estrechar esa brecha.
Muchas gracias
[email protected]

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