Juan Ramírez López

Report
“II Congreso de Salud Mental”
(XI Jornadas de FEAFES Huelva)
Caminando juntos hacia una Salud Mental digna
Huelva 3 de Abril de 2014
“LA LOCURA DE LAS DROGAS: EL TMG EN EL CONTEXTO DE LA PATOLOGÍA DUAL”.
Juan Ramírez López
Médico Psiquiatra
SPDA Huelva
[email protected]
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Desde hace mucho tiempo
se viene evidenciando por
parte de los clínicos y la
literatura científica la gran
relación existente entre los
Trastornos Mentales Graves
(TMG) y los Trastornos por
Uso de Sustancias (TUS).
A esta comorbilidad se le
denomina Patología Dual
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
LOS TRASTORNOS
ADICTIVOS SON
AUTÉNTICOS
TRASTORNOS
MENTALES Y COMO
TALES DEBEN SER
CONCEPTUADOS Y
ABORDADOS
O.M.S.1991
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
ADDICTION IS A DISEASE OF THE BRAIN
as other diseases it affects the tissue function
Decreased Brain Metabolism in Drug Abuse Patient
High
Control
Cocaine Abuser
Decreased Heart Metabolism in Heart Disease Patient
Low
Healthy Heart
Diseased Heart
Sources: From the laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Patología Dual
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL
DE LA SALUD (OMS) DEFINIÓ EN
1995 LA PATOLOGÍA DUAL,
COMO LA COEXISTENCIA EN EL
MISMO INDIVIDUO DE UN
TRASTORNO ADICTIVO Y DE
“OTRO” TRASTORNO MENTAL.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Patología Dual: TMG+TUS
Este concepto no está incluido en los sistemas de
clasificación internacionales ( DSM-IV, CIE-10)
La Patología Dual suscita un gran interés por la
complejidad que presenta y por su elevada prevalencia.
Es de gran importancia realizar el diagnóstico correcto,
para poder realizar un tratamiento adecuado, sobre todo
porque la patología dual, no es la suma de dos trastornos
sino, que el resultado es una nueva entidad nosológica,
aunque no esté recogida en las clasificaciones
internacionales.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Patología Dual: TMG+TUS
La patología dual se constituye en muchas ocasiones en
una nueva entidad clínica que requiere de conocimientos que
no son solo la suma de las habilidades y competencias
necesarias para el adecuado tratamiento de ambos
trastornos por separado.
Hoy dia sabemos que es diferente tratar una
esquizofrenia, un trastorno del espectro bipolar, una
depresión, un TDAH, un trastorno por estrés post-traumático
o un trastorno de personalidad cuando se acompañan de
una conducta adictiva.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Trastorno Mental Grave (TMG)
Concepto
Aquellos trastornos mentales complejos de
duración prolongada que conllevan un grado
variable de discapacidad y disfunción social
No se han desarrollado unos criterios
homogéneos, pero la definición más consensuada
es la del Instituto Nacional de Salud Mental de
EEUU en 1987 (NIMH, 1987), que incluye tres
dimensiones:
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Trastorno Mental Grave (TMG): Dimensiones
Dimensión : Diagnóstico
Dimensión : Duración de la Enfermedad
Dimensión : Presencia de Discapacidad
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Diagnóstico
Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos y
aquellas psicosis que aparecen en mayores de 65 años, al
considerar que podrían recibir tratamiento prioritariamente en
otros servicios distintos de Salud Mental) y algunos trastornos de
personalidad. Según la CIE-10 abarcaría los códigos: F20-22,
F24, F25, F28-31, F32.3, F33.3 (OMS, 1992).
La inclusión de los trastornos de personalidad sigue siendo
objeto de controversia, aunque dado que algunos de ellos cursan
con síntomas psicóticos y graves alteraciones conductuales que
pueden persistir toda la vida, se considera que sí podrían
clasificarse como TMG.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Diagnóstico
Trastornos esquizofrénicos (F20.x)
Trastorno esquizotípico (F21)
Trastornos delirantes persistentes (F22)
Trastornos delirantes inducidos (F24)
Trastornos esquizoafectivos (F25)
Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29)
Trastorno bipolar (F31.x)
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
Trastornos depresivos graves recurrentes (F33)
Trastorno obsesivo compulsivo (F42)
Trastornos de la personalidad (F60) ?
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Duración de la enfermedad
Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una
evolución del trastorno de 2 años o más, o deterioro
progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses
(abandono de roles sociales y riesgo de cronificación)
El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al grupo
de personas que presentan trastornos de duración prolongada y
descartar los casos que, aunque puedan presentar síntomas o
diagnósticos de gravedad, aún tienen un tiempo corto de evolución
y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Presencia de Discapacidad
Disfunción moderada o severa del funcionamiento global,
medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning,
APA, 1987), con puntuaciones <50; y la escala de evaluación
de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3
en todos sus ítems; que indica una afectación de moderada
a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía,
autocontrol, relaciones interpersonales, ocio y tiempo libre
y/o en funcionamiento cognitivo..
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Trastorno Mental Grave (TMG)
Las personas con un Trastorno Mental Severo presentan una serie de
características comunes:
Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas
del ambiente.
Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse
autónomamente.
Dificultades para la interacción social, pérdida de redes sociales de
apoyo que, en muchos casos, se limitan solo a la familia, y situaciones de
aislamiento social.
Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o
sociales.
Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que
supone un obstáculo para su plena integración social y favorece la
dependencia económica, la pobreza y la marginación.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
La mayoría de estudios epidemiológicos realizados en las últimas
décadas constatan la gran prevalencia de pacientes consumidores de
drogas que presentan trastornos mentales y viceversa.
EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY
ECA
(Regier et al. 1984, 1990)
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY
NCS
(Kessler et al., 1994)
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION
NCS – R
(Kessler et al., 2003)
NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY
NLAES
(Grant y Pickering, 1996)
NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED
CONDITIONS
NESARC
(Compton et al., 2004)
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Patología Dual: Epidemiología
Estos estudios epidemiológicos
internacionales revelan que la
comorbilidad de abuso/dependencia a
sustancias se da entre el 50-60% de los
pacientes con trastornos mentales y
alrededor del 70-80% de los pacientes con
trastornos adictivos padecen algún
trastorno mental
(Westermeyer J, 2006, Regier DA et al, 1990)
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Etiología
El marco de referencia etiológica de la
patología Dual es similar al propuesto por
Kandel en 1998 para los Trastornos
Mentales
Erik R. Kandel
Nobel Medicina 2000
Estrés
Vulnerabilidad
Patologia Dual
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Controversias en Patología Dual
Los Trastornos por Uso de Sustancias, no son conceptualizados como
auténticos T Mentales por muchos clínicos.
Los efectos agudos o crónicos de muchas drogas pueden provocar
cuadros difícilmente distinguibles de los T Mentales Primarios.
Algunos sujetos con T. Mentales suelen consumir drogas, lo que
dificulta el diagnóstico diferencial.
El campo de las Adicciones ha sido descuidado y es una materia
insuficientemente conocida por parte de muchos clínicos de la psiquiatría.
Sigue sin existir un Modelo Integral de tto, y este se realiza por redes
separadas
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Consecuencias de la comorbilidad TUS y TMG
La comorbilidad de TM y TUS ( Patología Dual), lejos de ser una excepción,
debería considerarse un hecho común que forma parte de la clínica habitual
de ambos procesos, y es uno de los retos que tiene planteados la Psiquiatría,
en general y los dispositivos asistenciales de Salud Mental y Adicciones en
particular
Mayor número de ingresos hospitalarios
Mayor frecuentación de urgencias
Mayor inestabilidad familiar y marginación social
Mayor presencia de conductas violentas o criminal
Mayor ideación o conducta suicida
Menor cumplimiento de los tratamientos.
Peor respuesta al tratamiento.
Mayor dificultad de acceso a la red asistencial
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
MODELOS TERAPÉUTICOS
SECUENCIAL
TUS
PARALELO
TM
TUS
TM
INTEGRADO
TUS+TM
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Tratamientos Integrados
Abordaje del paciente por un único equipo terapéutico
Abordaje conjunto del TUS y TMG
Se evita los mensajes contradictorios
Se integra el proceso adictivo y el abordaje de los TMG y su
influencia mutua
Se mejora la adherencia y se reduce el mal uso y abuso de
psicofármacos
Mejora el pronóstico: aumenta la estabilidad y disminuye las
recaídas y las hospitalizaciones
Equipos terapéuticos más formados
Programas terapéuticos más adecuados e intensivos
Mayor garantía en la continuidad de cuidados a nivel ambulatorio
Mayor ahorro económico
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Recomendaciones Consenso SEP Patología Dual
Son necesarios “Programas Integrales”
Tratar adecuadamente las dos manifestaciones clínicas
Evaluar el patrón de consumo y observar al paciente sin consumos, si es posible,
para clarificar el origen y la evolución de los síntomas
Establecer un diagnóstico psiquiátrico independiente, sólo cuando los síntomas
reaparezcan o persistan tras un periodo de abstinencia prolongada
Tratar complicaciones con riesgo vital (intoxicaciones, abstinencias, riesgo de
suicidio...)
Decidir si tto. hospitalario o ambulatorio
Intentar conseguir y mantener la abstinencia o reducción del daño
Si existe enfermedad psiquiátrica mayor, iniciar tto. farmacológico lo antes posible
El tto. de los síntomas psiquiátricos y adictivos deben realizarse siempre de forma
conjunta e integrada
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES)
A)
T. ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CON T. MENTAL LEVE
(DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA)
DEPENDENCIA GRAVE CON LEVE PSICOPATOLOGÍA
B)
TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL
GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO.
(ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE DROGAS)
DEPENDENCIA LEVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA
C)
TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL
GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CLÍNICO.
(ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS)
DEPENDENCIA GRAVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA
D)
TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO JUNTO A TRASTORNO MENTAL LEVE.
(ABUSO DE SUSTANCIA Y LIGERA PSICOPATOLOGÍA)
DEPENDENCIA LEVE CON PSICOPATOLOGÍA LEVE
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES)
Pacientes
a
coordinar
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD
MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE
DROGODEPENDENCIAS
Para asegurar la atención a las personas con una patología tan severa,
como la patología dual, se establecen varias estructuras formales de
coordinación:
Comisión Asistencial
Comisión de Casos Complejos
Comisión Interdepartamental
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y
CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Asistencial
Periodicidad en función de las necesidades, y al menos,
trimestralmente
Profesionales implicados:
- Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud
Mental Comunitaria (USMC)
- Profesional referente de Patología Dual de Atención a las
Drogodependencias (CTA)
Los profesionales de esta Comisión, elaborarán y mantendrán
actualizado el censo de personas con patología dual. Así mismo se
compartirán casos, se asesorará desde ambas redes y se buscarán
intervenciones conjuntas para asegurar una atención de calidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y
CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Casos Complejos
Periodicidad: Cuatrimestral
Profesionales implicados:
- Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud
Mental Comunitaria (USMC) de la UGC
- Los profesionales referentes de Patología Dual de los Centros
de Tratamiento Ambulatorio (CTA)
- El Director/a de la UGC, o persona en quien delegue
- El Coordinador/a asistencial Provincial de Drogodependencias, o
persona en quien delegue
Los profesionales de esta Comisión tienen la función de analizar los casos de
mayor complejidad, asegurar el funcionamiento de la comisión asistencial,
revisar el censo de personas con patología dual y toda la actividad relacionada
con la formación conjunta de Salud Mental y Drogodependencias.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y
CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Interdepartamental
Periodicidad: Semestral
Profesionales implicados:
- El Jefe Servicio del Programa de Salud Mental
- Jefe Servicio Coordinación Asistencial de la red de atención a
Drogodependencias
Los profesionales de esta Comisión, evaluarán la puesta en marcha
del presente protocolo a nivel autonómico, la difusión del mismo, así como del
programa de formación conjunta. Si se estima conveniente, se incluirán en los
acuerdos de gestión de ambas redes, objetivos medibles que permitan evaluar la
atención a personas con patología dual en la Comunidad Autónoma Andaluza
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Perspectivas futuras
● Importancia creciente de la Patología Dual
● Necesidad de integrar la Red de Trastornos Adictivos dentro
del sistema sanitario y concretamente dentro de la Red de
Salud Mental.
● Implementación del Modelo de Atención Integral
● Creación de Unidades de T Adictivos específicas dentro de
la Red de Salud Mental.
● Mientras tanto tratar de implantar e implementar el nuevo
protocolo de Patología Dual y crear una consulta/consultoría
específica de Patología Dual dentro de la Red de T. Adictivos
en cada provincia, gestionada por un psiquiatra
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Conclusiones
Al no existir un modelo de atención integral
de estos pacientes y el suficiente número de
profesionales formados en patología Dual, el
tto y seguimiento de los mismos es muy
complicado y generalmente terminan
quedando desasistidos, ubicados en el
intersticio entre ambas redes asistenciales, o
bien al arbitrio de un “peloteo”, de una
cadena de derivaciones de una a otra red
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Plan Integral de Patología Dual
Muchas Gracias
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