VIH-1 - Dr. Antonio de la Cruz Puente

Report
VIH en el
embarazo
Verónica Tamayo Escorcia
Cinthia López Sainz
Epidemiología
 1981
1983
= 1 millón
Etiopatogenia
VIH-1 y VIH-2
Manifestaciones clínicas
 Incubación
---- Enf clínica
 Linfadenopatia
generalizada y trombocitopenia
Manifestaciones
ginecológicos
Detección sistémica prenatal
de VIH
 Incluir
prueba de VIH (1er T)
 ELISA S: 99.5% ------ Western o IFA
 Ag central p24 o RNA vírico
Pacientes de alto riesgo repetir prueba en 3er T
Transmisión materna y
perinatal
Durante periodo de gestación
 8%
 Densidad
de RNA de VIH en
plasma materno
 Zidovudina <500 copias/ml
 Que
los linfocitos CD4 estén
bajos (por debajo de 500
células)
 Que
tenga otras infecciones
virales asociadas
Durante Trabajo de Parto

14-16%

Por:
microtransfusiones transplacentarias de la madre al
producto (contracciones)


contacto directo con secreciones durante el período
expulsivo
Lactancia

4-22%

Introducido al epitelio de la mucosa
gastrointestinal a través de minúsculas soluciones
de continuidad

Probabilidad de transmisión por litro de leche
materna = transmisión heterosexual (15%)

Riego en los primero 6 mese (2/3)
Desenlaces perinatales
RN con VIH:
a) Progresores rápidos (20%): manifestaciones clínicas graves en los
primeros seis meses de vida y en promedio, SIDA al año de edad.
Mortalidad a la edad de tres años.
b) Progresores promedio (75 a 80%): diagnóstico a los tres años, con
manifestaciones clínicas menos agresivas.
c) Progresores lentos (1 a 5%): permanecen asintomáticos por más
de ocho años con una situación inmunológica estable
Puerperio
 Anticoncepción:
 Cifras
normales
de TCD4 y bajas
de RNA de VIH
suspender
tratamiento
antirretroviral y
vigilancia



Confirmar diagnóstico
Inicio tratamiento en la semana 14
Terapia antirretroviral de alta efectividad
o HAART
Objetivos tratamiento:




Disminución de carga viral
Restauración y/o preservación del estado
inmunológico
Reducción de morbi-mortalidad
Terapia combinada
Inhibidores de
entrada
Inhibidores de
la integrasa
Inhibidores de
transcriptasa
inversa
Inhibidores de
proteasa
Antiretrovirales




Inhibidores de entrada: Enfuvirtida
Inhibidores de transcriptasa inversa:
Zidovudina,
efavirenz,
lamivudina,
nevirapina
Inhibidores de la integrasa: Raltegravir
Inhibidores
de
proteasa:
Lopinavir,
ritonavir, nelfinavir
Terapia antirretroviral o profilaxis para todas
las pacientes infectadas (independiente de
la carga viral o CD4).
Tipo de tratamientos




Pacientes con tratamiento previo
Pacientes sin tratamiento previo o
reciente diagnóstico
Con tratamiento previo suspendido
Pacientes sin tratamiento al momento del
parto
Tratamiento previo



Continuar el mismo esquema
No agregar zidovudina
Suspender medicamentos teratogénicos
en el primer trimestre
Pacientes sin tratamiento
previo o reciente diagnóstico
Esquema HAART:
-Lopinavir / Ritonavir
-Zidovudina / Lamivudina
 Esquema con zidovudina
 Nevirapina <250 CD4/mm3

* Si no es candidata a HAART valorar iniciar
tratamiento en segundo trimestre o solo ZDV
Con tratamiento previo
suspendido
 Pruebas
de resistencia a antirretrovíricos
contra VIH
 Iniciar esquema de HAART basado en
antecedentes de tratamiento y
resistencia
Valoración del tratamiento
 Cifras
de linfocitos CD4
 Densidad vírica ARN
 Biometría hemática completa
 PFH
Valorar resistencias o incumplimientos
Complicaciones:
 Neumonía: SMZ -TMP
 Tuberculosis: Isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida
 Otras infecciones oportunistas
Atención durante el parto
Reducción del 25% al 2% de transmisión
perinatal con HAART y profilaxis de ZDV en
el parto
No ruptura de membranas artificial
•Evolución natural; intensificación de TP cuando se busca abreviar intervalo a Parto
Vigilancia fetal
•No tratar hemorragia con metergina o alcaloides
Evitar parto quirúrgico
<50 copias/ml
Tiempo de
administración
Esquema de zidovudina
Antes del parto
100mg VO 5/día (14 a 34 SDG y continuo)
200 o 300mg
*Por 7 días mas; Lamivudina
Durante el parto
ZDV IV (inicio 2mg/kg en 1 hora, 1mg/kg/hora)
3 horas antes de Cesárea
Recién nacido
8 a 12 horas después del parto (2ml/kg cada 6
hrs por 6 semanas VO); IV 1.5mg/kg cada 6 hrs
US Public Health Service
2008
ventajas
Cesárea vs parto
>1000 copias
virales
Mayor
morbilidad
materna post
cesarea
desventajas
50% menos
riesgo de
transmisión
vertical y 87%
con tratamiento
conjunto
Lactancia
 Riesgo
15% a 30%
 Evitar lactancia, considerar posibles
beneficios
 Aumenta 4% cada 6 meses
Resultados
• Parto prematuro
• Bajo peso al
nacer
• Neutropenias
• Efecto sobre DNA
mitocondrial
Madre
Feto
Tasa de transmisión perinatal sin/con tratamiento:
-1000 a 9999 carga viral: 15% / 7%
->10000: 37% / 18%
• Hepatotoxicidad
• Hiperglucemia
• Hiperlipidemia
• Erupciones
cutáneas
Seguimiento

Anticonceptivos
hormonales
nevirapina, ritonavir, nelfinavir
no
efectivos:

La HAART debe continuarse cuando esté
indicado y la suspensión de los medicamentos
debe decidirse (tomando en cuenta riesgo de
cepas resistentes).

Se debe realizar PCR diagnóstica para VIH en el
recién nacido al día 12, a las 6 semanas, y 12
semanas. Si hubo lactancia se extiende hasta los
12 a 18 meses de suspenderla
Referencias
 Rada
Ortega, C; Manejo integral de la
gestante con VIH; Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología Vol. 61; 2010
 Cunningham; Williams Obstetricia; Mc
Graw-Hill; 23ava edición; 2011
 Prevención, diagnostico y tratamiento del
binomio madre-hijo con infección por
VIH; Guía de practica clínica, IMSS, 2012

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