File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Report
HEPATITES C
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Virus de l’hépatite C
• Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de
montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles
étaient nonA / nonB
• Découverte du virus en 1989 (Choo et al.)
• Premier virus mis en évidence par des techniques de
biologie moléculaire sans que la particule virale soit
vue en microscopie électronique et en l ’absence de
système de culture cellulaire.
. Virus RNA enveloppé,simple brin ,de polarité +,9.5 kb.
2
3
Virus ARN sb polarité +,ARN poly => erreurs :mutations ++, 6 génotypes.
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Cycle réplicatif du VHC
– mal connu, homme seul hôte naturel
– Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie
humanisé
– Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV)
– Rôle du récepteur au LDL évoqué
– absence de système de réplication ou de culture in
vitro efficaces (ex cellules hépato : réplic. Transit.)
– Tropisme hépatocytaire
– Possibilité d'infection des monocytes,
macrophages, lymphocytes
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Cycle de multiplication du HCV
(Flavivirus – virus ARN  –enveloppé)
Synthèse
de protéines
Protéines
structurales
Protéines non
structurales
(ARN pol)
ARN
ARN
ARN
ARN
Cytoplasme
Réplication de
l'ARN viral
Libération
R
E
P
L
I
C
A
T
I
O
N
Noyau
Récepteur
CD81, LDL
6
C
Y
T
O
P
L
A
S
M
I
Q
U
E
Variabilité du VHC
• Production de 1010 particules virales par jour
• Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-réparatrice
• Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de
l’hôte
– présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune
• Classification génotypique
• 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...)
• existence de génotype différents en fonction des pays et des
groupes à risque
• Importance du génotype pour la réponse au trt
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Répartition géographique des différents sous types
1a, 1b+++
2, 3
1a, 1b,2
3, 4
1a, 1b, 3
1b+++
1a, 2
2
4
4
1a : < 50 ans, IVDU
1b : > 50 ans, Transfusés
3 : IVDU
4 : IVDU, nosocomiale
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Epidemiologie du VHC
– Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le
monde)
– 3 zones de prévalence :
• zone de faible prévalence (<0,5%)
– pays scandinaves, Canada, Suisse
• zone de prévalence intermédiaire (1%)
– USA, Europe de l'Ouest
• zone de forte prévalence (>2%
10%)
– Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est
– Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées)
dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut
sérologique
30% chez coinfectés VIH
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Transmission du VHC
– Parentérale : 60 à 70%
• post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire des
dons du sang Jan 90)
• percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés
(20%)
– Sexuelle < 5%
– Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-infection VIH-VHC)
– Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..)
– Autres : acupuncture, tatouage, piercing...
Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie indéterminée
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VHC et santé publique
• Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de:
– 10 à 20 % hépatite aiguë
– 70 à 80 % hépatite chronique
– 40 % carcinome hépato-cellulaire
– 30 % transplantations hépatiques
• L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100
000/an
– diminution du risque résiduel transfusion sanguine (1/515 000
dons)
– diminution de la transmission nosocomiale
• La toxicomanie intra-veineuse reste le principal
mode de transmission
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Histoire naturelle - Hépatite C
4 à 12 semaines
Contage
Hépatite aiguë
20%
90% asymptomatique
10% symptomatique
Rares hépatites fulminantes
80%
Guérison
Infection chronique
> 95%
Hépatite chronique
< 5%
10 à 20%
CHC
Cirrhose
3 à 5%
par an
Facteurs prédictifs :
Alcool
Age > 40 ans
Immunodépression
Portage sain
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Diagnostic du VHC (1)
• Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test
ELISA 3° génération
Recherche des anticorps circulants dirigés contre les
protéines virales, par méthode
immunoenzymatique : ELISA
Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines
recombinantes (capside, protéines non structurales)
Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents
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Test ELISA
COMMENT DEPISTER ?
• 1 test ELISA de 3° génération
• si ELISA +, il est prudent de
confirmer sur un deuxième prélèvement
• si ELISA douteux, recherche
directe du virus par PCR qualitative
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Qui dépister ?
– Nécessité de cibler les groupes à risque
(toxicomanes anciens usagers ou actuels,
personnes transfusées avant 1991, population
carcérale, interventions invasives avant 1996,
accident contaminant)
– Don du sang, don d’organes
– Campagne de dépistage massif
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Cinétique des anticorps anti-VHC
• Apparition des anticorps 4 à 5 semaines
après le pic de transaminases, soit 12 à 15
semaines après la contamination
• Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers
à apparaître
• En cas de guérison, ils sont parfois les seuls
à persister
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Limites des tests sérologiques
• Négatifs durant la séroconversion (fenêtre
sérologique de 12 semaines)
• Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé
chronique, les anticorps apparaissent plus
tardivement voire restent négatifs
– Intérêt des méthodes de biologie moléculaire
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Diagnostic du VHC
Marqueur direct
• Techniques de biologie moléculaire
– RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml)
– RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml)
– Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/ml)
– RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml)
• Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules
mononuclées) ou les tissus (foie).
• Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la
fenêtre sérologique)
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Indications de la PCR VHC
• Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les
transaminases)
• Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique
• Sérologie indéterminée
• Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+
• Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé
• Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang
• Suivi de traitement
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Typage du VHC
• SEROTYPAGE
– technique ELISA, mise en évidence des anticorps
dirigés contre des peptides représentatifs de chaque
type)
• GENOTYPAGE
– analyse de profil après digestion du produit amplifié
par enzymes de restriction
– séquençage
– hybridation avec des sondes spécifiques des types
différents = INNOLIPA HCV II
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Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë
VHC
• Diagnostic :
– élévation des transaminases
– sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre sérologique)
– intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation
– intérêt de la PCR qualitative
• En cas de guérison :
– négativation de l'ARN viral
– normalisation des transaminases
– disparition possibles de certains Acs (persistance anti-c22, anti-c33)
• Surveillance à long terme des transas et de la PCR
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Diagnostic et suivi d ’une hépatite
chronique VHC
• Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un
dosage de transaminases et une PCR qualitative
• Hépatite chronique avec transas et PCR+
– surveillance clinique et biologique
– PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel traitement
– si trt : faire une PCR quantitative et un typage du
virus
• Hépatite chronique avec transas normales et PCR +
– PBH discutée
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Traitement des hépatites C
Moments des traitements antiviraux
Contage
Hépatite aiguë
30%
Guérison
70%
Traitement
Infection chronique
> 95%
Hépatite chronique
10 à 20%
CHC
Cirrhose
3 à 5%
par an
Traitement
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Interféron- et Peg IFN
• Propriétés antivirales non spécifiques,
immunomodulatrices et antiprolifératives
– augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation
ribonucléase (LRNase)
destruction ARN viral
– activation protéine kinase
arrêt assemblage des
ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales
– augmentation expression des molécules classe I reconnaissance par
les cellules T cytotoxiques
– maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK
– Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine)
terminateur de chaîne
Ribavirine
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Traitement des hépatites C
La combinaison ribavirine/interféron-naïfs
% réponse soutenue virologique :
ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique
Combinaison ribavirine/interféron
24 semaines
48 semaines
interféron/placébo
48 semaines
Génotype 1
17
29 (50%)
10
Génotype non 1
67 (80%)
65
31
ARN > 2 M
27
38
10
ARN < 2 M
44
46
30
Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 199925
Précautions à prendre en cas
d’hépatite C
• dans la prise en charge médicale
– règles universelles d’hygiène
– décontamination du matériel d’endoscopie
(glutaraldéhyde 2% 20 minutes)
• mise à disposition de matériel à usage unique chez
les toxicomanes
• dans l’entourage d’une personne infectée
– risque de transmission sexuelle faible
– éviter le partage des objets de toilette
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