Evaluación del crecimiento fetal - Servicio de Salud Araucanía Sur

Report
Evaluación del crecimiento fetal .
Elementos relevantes.
1- Edad gestacional de referencia segura ?
2- Elementos para valorar el crecimiento fetal ?
3- Categorización del crecimiento fetal ?
4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) ?
Dr. Rudecindo Lagos S. Mmaternidad Hospital Regional Temuco-Chile
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera
Centro de Investigación Capacitación y Gestión
para la Salud Basada en Evidencias
Software para evaluación clínico ecográfica
del crecimiento fetal .
1° Paso Evaluación
ultrasonografía
De la Edad Gestacional.
Determinación
Precoz de la Edad
Gestacional (EG)
La Edad gestacional debe determinarse en la 1ra. Ecografía y
los datos deben registrarse, bien, en el carnet de control prenatal.
1°
1°- Determinar FUR Operacional.
2°- Estimar Fecha Probable de Parto (FPP).
Correlacionar EG Ecográfica con
EG de FUR. según rangos de
tolerancia por edad gestacional.
< 12 Semanas
13 – 20 Semanas
21 – 30 Semanas
> 30 Semanas
± 3 Dias
± 7 Dias
±10 Dias
±14 Dias
Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.
2- Obtención de biometrías fetales convencionales para determinación
de Edad gestacional y el crecimiento fetal.
• Hadlock y col, analizando en conjunto
mediciones de cráneo, abdomen y fémur,
obtuvo para el Tercer trimestre una variación
de ±14 días. * operativamente los rangos de
variabilidad recomendado son:
12 – 20 Semana
21 – 30 Semanas
> 30 Semanas
± 7 Días
±10 Días
±14 Días
• Medición del DBP, desde las 12 Semanas,
Fémur y Abdomen siempre en ecografías de 13
y 14 semanas respectivamente.
* Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.
2° Elementos para valoración del crecimiento fetal.
1° Perímetro abdominal
(histórico)
5/25
2° Peso fetal estimado
(actual)
Criterios ampliamente usados en la valoración del crecimiento fetal:
1° Perímetro abdominal bajo percentil 3. Hadlock y col Radiology; 152: 497-501 1984.
2° Peso fetal estimado bajo percentil 10, Hadlock y col Radiology; 181: 129- 122 1991.
(Peso fetal estimado bajo percentil 3 se considera restricción severa).
3° Categorización del crecimiento con gráficas fetales.
Cálculo automatizádo de las biometrías fetal mediánte
software computacional.
1° Peso fetal estimado
(actual)
2° Perímetro abdominal
(histórico)
Software obstétrico Dr. Rudecindo Lagos y col.
Estándares fetales para la valoración del crecimiento
intrauterino.
Evaluación del peso fetal estimado.
¿
?
Convencionalmente PFE < pct 10
identifica población de riesgo,
1°
Para diagnosticar RCIU se necesita
alteraciones en el Doppler fetal.
El PFE < a pct 3 por si solo
es considerado RCIU Severo.
Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991
Definición de restricción del crecimiento fetal.
7 / 25
1- Relacionado con el periodo pre o post natal. (obstétrico o neonatal)
- Neonatal, es el RN con peso bajo el percentil 10 para una gráfica *
- Fetal es aquel feto con restricción en su potencial de crecimiento.
2- Relacionado con la magnitud de la restricción fetal.
- Restricción leve se define al crecimiento bajo el percentil 10 y sobre pct 3.
complemento diagnostico fundamental es el doppler fetal.
- Restricción severa crecimiento < pct 3. aun sin doppler manejarlo como RCF.
3- Relacionado con la edad gestacional.
- Restricción Precoz bajo 33 semanas. Problemas relacionados con prematurez.
- Restricción Tardía sobre 34 Semanas. Problemas relacionado con la asfixia.
4- Relacionado con la etiología de la restricción
- Materno placentaria, alteraciones en la placentación (doppler de uterinas).
- Fetal - Patológico: defectos estructurales, cromosomopatías Infecciones.
- Constitucional variabilidad individual en el crecimiento fetal.
* De la clasificación neonatal se arrastran los conceptos de:
PEG fetal, simétrico o precoz y PEG placentario, asimétrico o tardío.
Criterios generales para evaluación Eco-Doppler del RCIU.
Biometría
Ecográfica
para evaluación
del crecimiento:
Normal, peso fetal
p10 a p90
Disminuido leve.
< p10 y >p3
p90
p10
p3
Disminuido severo. < p3
Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991
Flujometría
Doppler.
para
Evaluación
de la UFP.
• Art. Umbilical
1º Insuficiencia placentaria.
• Art. Cerebral M
2º Redistribución compensada.
1°
Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72
• Ductus venoso
3º Descompensación metabólica.
Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8.
En aquellos fetos con RCIU tardío (> a 34 semanas), no debería esperarse
alteración del componente venoso (ductus) para interrumpir la gestación.
Algoritmo diagnostico de los fetos con bajo peso
Mediante ultrasomografia y flujometria Doppler.
Anatomía fetal
Anormal
normal
Aumentado
- A euploidia
- Sind. genético
- Infección viral
Liquido Amniótico
normal
Doppler Arteria Umbilical
1°
Patológico
normal
Doppler Art Cerebral media
Patológico
RCIU por
insuficiencia
placentaria
normal
Relación Cerebro / Placentaria
Normal
Pequeño (PEG)
constitucional
Se diagnostica PEG constitucional luego
de haber descartado los PEG patológico
y a los RCIU por insuficiencia placentaria.
Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, presenta una valoración
anatómica por ultrasonido normal, tiene pruebas de bienestar fetal normales y que al realizar una valoración prospectiva
persiste en similares percentiles de crecimiento.
Royal College. Guideliness 2002 Nivel de evidencia II
Resumen deterioro hemodinámico fetal en la insuficiencia placentaria.
B. Puerto, F. Figueras, O. Gómez, E. Gratacós Servicio de Medicina Materno Fetal
Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia Hospital Clínic. Universitat de Barcelona
Arteria uterina en 1° y 2º trimestre. IP> p95
Tamizaje
Predicción de: RCIU y/o SHE severo.
1º Arteria umbilical (AU),
Detecta y expresa:
Diagnostico
Severidad de la insuficiencia placentaria.
Cuociente cerebro / placentario < 1 señala redistribución de flujos,
aun con
1°fkfdfdfderrere
arteria umbilical normal ( IP < pct 95)
Gramellini y col. O & G 1992; 79 : p146- 20
2º Arteria cerebral media. Detecta y expresa redistribución
hemodinámica fetal. Adaptación fetal a la Hipoxemia.
Limite de la prematurez extrema ( < 33 – 34 Semanas )
Ductus venoso
3º Ductus venoso. Detecta, expresa descompensación
de los mecanismos adaptativos a la hipoxia fetal.
Compromiso severo del ductus venoso será quien marcará el momento
de la interrupción del embarazo, aun en prematuros extremo.
Clasificación operacional del RCIU según Edad gestacional.
Gratacos 2002-2011 Hospital Clinic Barcelona
¿¿¿Cual es la edad gestacional del RCIU ???
RCIU PRECOZ
RCIU TARDIO
12/25
Flujometría de las arterias terinas
Buscando población de riesgo.
En pacientes de alto riesgo la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 12 a 14 o a
la semana 20-24 de gestación, permite identificar un subgrupo de pacientes que van a desarrollar
un RCIU más severo y precoz y/o preeclampsia
Nivel de evidencia Ib, recomendación grado A
Sanin – Blair 2009
Flujometría Doppler de arterias uterinas.
Bases Fisiopatologías.
Evaluación de las dos oleadas
de Placentación.
“ Mala placentación”
No significa Enfermedad.
Traduce solo factor de Riesgo.
Evaluación Doppler básico
de la circulación fetal en condiciones normales y
en la respuesta a la hipoxia.
Arteria
Umbilica
l
Arteria
Cerebral media
I
I
II
II
III
III
Cascada inicial de la hipoxia fetal
activación de mecanismos compensatorios.
Ductos
venoso
I
II
III
IV
Hipoxia fetal extrema con falla de mecanismos compensatorios
Relación Cerebro / Placentaria
> 1 normal
< 1 anormal
-
IV
Para RCIU de termino (>35 Semanas) aun con arteria umbilical normal, el
C/P Alterado, expresa ya algún grado de deterioro de la UFP que obliga a
programar interrupción de la gestación.
Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20
A- 1° Compromiso evolutivo de la función
placentaria (arteria umbilical)
La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical
manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.
EL índices de resistencia va disminuyendo a lo largo de la gestación y una
ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre puede considerarse
normal.
El índice de resistencia de la A. Umbilical es uno de los primeros
marcadores que nos indica que la reserva hemodinámica del feto
está en peligro, adelantándose al perfil biofísico y al registro
cardiotocográfico.. (Backchat et al. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001;18:571-77.)
Cambios en la arteria umbilical cuando al menos un 30% del lecho
vascular placentario se encuentra obliterado
Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246
1°
A- 1º Estado placentário normal y anormal.
Doppler de
Arteria Umbilical.
S
D
.
.
.
Alteración Placentaria > 30 %
Alteración Placentaria > 50 %
Bomba cardíaca
función normal.
placenta
+ isquèmia cardíaca
Bomba cardíaca
función anormal.
Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246
B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia
centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.
Redistribución del Gasto Cardiaco
Duración variable
No determina momento del parto.
•
Fase de
centralización
•
•
- Doppler de arteria cerebral media y
- Cuociente Cerebro /Placentario.
Cerebral media
Relación Cerebro / Placentaria
> 1 normal
< 1 anormal
•
Fase de
Descompensación
•
•
Acidosis metabólica
Insuficiencia cardiaca
Determina momento del parto.
I
II
- Alteración tractos venosos (ductos y
pulsatilidad de vena umbilical)
- Regurgitación en válvula mitral.
III
IV
Ductus venoso
1°
B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia
centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.
- Doppler de arteria cerebral media
1°
Detecta y expresa , respuesta
fetal compensada a la hipoxia.
Gráfica de referencia Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72
Hemodinámica Fetal
normal y anormal
Arteria cerebral media
. .
.
Oxigenación normal
- Onda normal
- Vasodilatación
leve
- Vasodilatación
marcada
Hipoxia
GRATACOS 2004
B- 2º Evaluación de centralización del flujos fetales
mediante el índice cerebro placentaria
Índice Cerebro / Placentaria
> 1 normal
< 1 anormal
1° El Índice cerebro placentario (ICP), compara las
resistencias cerebrales frente a las umbilicales,
aportando mayor información sobre la
hemodinámica fetal. Cuantifica la redistribución
del gasto cardiaco . En condiciones normales este
índice es >1, valores < 1 señalan redistribución de
flujos aun con arteria umbilical normal.
Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20
2° Es superior a la ACM para predecir resultado
perinatal adverso
3.50
3.00
P. Arbeille, 95. K. Harrington, 1999
2.50
2.00
3° Su valor varía en relación a la edad
gestacional. Baschat considera anormal valores
bajo el percentil 2,5 de la curva de normalidad
adjunta.
1.50
1.00
0.50
0.00
202122232425262728293031323334353637383940
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 124–127
C- 3º Compromiso evolutivo del ductus venoso.
y falla en la hemodinámica fetal compensatoria
I
1°
A
II
El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de
hipoxia fetal compensada a hipoxia descompensada
Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8
C- 3º Flujometría doppler de ductos venoso,
alteraciones metabólicas mas allá de la hipoxia fetal.
I
A
II
1°
III
DV
IV
1º- Cualitativamente se considera DV alterado al doppler con onda ausente ( III) o reverso (IV).
Ortega y col.Rv Obstet Ginecol Venez 1992; 52: 27-33.
2º- Cuantitativamente, ( IP de DV) es posible identificar alteraciones precoces de la onda A.
El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de
hipoxia fetal compensada a descompensada
* Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8.
Aporte regional para la valoración de la condición fetal.
Resumen evaluación del crecimiento fetal.
¿ Elementos relevantes ?
25 / 25
1- Edad gestacional de referencia segura …. SI
2- Elementos para valorar el crecimiento fetal …. SI
3- Categorización del crecimiento fetal …. SI
4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) …. SI
Gracias

similar documents