Raux

Report
HÉMODIALYSE: PONTAGES
AUX MEMBRES SUPÉRIEURS
Maxime RAUX
21 Mai 2011
PRINCIPES
• Second recours. Possibilités de FAV natives épuisées
• Mêmes principes que pour les FAV
• Le plus distale possible (varie selon les équipes)
• Matériel biologique ou prothétique +++
PRINCIPES
• Accessibilité (ponction/compression)
• Position confortable pour le malade
• Délai d’intégration de la prothèse nécessaire
• Risque cutané
TECHNIQUE
• Pontages rectilignes
- Sites artériels et veineux éloignés
TECHNIQUE
• Pontages courbes (anses)
TECHNIQUE
• Tunnellisation
- Trop profond: difficultés de ponction, de compression
(hématomes)
- Trop superficiel: nécrose cutanée, infection du pontage
TECHNIQUE
• Matériel biologique
- Greffon veineux autologue (VSI): perméabilité
décevante, malade artériopathes
- Greffons issus d’eveinages (BIOPROTEC)
- Allogreffes artérielles cryopréservées
- Bioprothèses (Omniflow®: tapissée de collagène ovin)
TECHNIQUE
• Prothèses
- PTFE (venaflow®, …). Surface interne imprégnée de
carbone. Avec ou sans spires.
- Intérêt des prothèses dégressives
AVANT BRAS
• Pontages rectilignes radiocéphaliques ou basiliques
-
Artères au poignets correctes, mais veines de l’avant bras absentes
ou inutilisables
Au pli du coude: veine basilique, céphalique ou M veineux.
Artériotomie de 5 mm, anastomose latéro terminale
Interet dans les anciennes FAV radio céphaliques bouchées
(chambre anastomotique)
AVANT BRAS
• Pontages rectilignes cubitocéphaliques ou
basiliques
- Position lors des dialyses
- Axe majeur pour la vascularisation de la main
(vol +++)
AVANT BRAS
• Pontage à partir de l’artère humérale: ANSE / LOOP
- Fréquemment utilisé
- Abord de l’artère humérale ou du tronc cubitointerosseux. Anastomose de 4 à 5 mm (vols+++)
- Veine céphalique +++. Anastomose plus large (1 cm)
- Contre incision
- Tunnelisateur courbe
AVANT BRAS
• Pontage artère humérale / veine radiale sup
-
A connaître
Artère radiale inutilisable (FAV itératives)
Mais belle veine radiale superficielle
Anse « composite »
BRAS
- Pontage rectiligne
- Artère humérale
Veine basilique/céphalique à la
racine du membre > Veine axillaire > Veine sous clavière
(Veines humérales trop fines)
PERMÉABILITÉ
Taux de perméabilité Primaire (1) et Secondaire (2) des FAV autogènes (Auto) et prothétiques en polytetrafluoroethylene
(PTFE)
Huber TS et al. Patency of autogenous and PTFE upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a systematic
review
JVS 2003; 38: 1005-11
COMPLICATIONS
• Vol vasculaire +++ : 9 % Vs 1% pour les FAV natives (symptomatiques).
Inversion du flux dans l’artère: 91% pour PTFE vs 73% dans FAV natives.
• Hématomes: risque infectieux, retard d’incorporation
• Infections: 11 à 35 %
• Thromboses: hyperplasie intimale sur l’anastomose veineuse +++
Traitement chirurgical ou thrombolyse
• Séromes: 0,5 à 5% des cas. Stérile.
COMPLICATIONS
• Vol vasculaire +++ : 9 % Vs 1% pour les FAV natives (symptomatiques).
Inversion du flux dans l’artère: 91% pour PTFE vs 73% dans FAV natives.
• Hématomes: risque infectieux, retard d’incorporation
• Infections: 11 à 35 %
• Thromboses: hyperplasie intimale sur l’anastomose veineuse +++
Traitement chirurgical ou thrombolyse
• Séromes: 0,5 à 5% des cas. Stérile.
TRANSLOCATIONS
• Veine saphène:
Séries anciennes
May et al: 71 patients. Loop avant bras. Perméabilité secondaire: 77% à 1 an
(May J et al: Long term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas. Am J Surg 1980; 140: 387-290)
• Veine fémorale superficielle:
30 patients
Pontage huméro-axillaire. Perméabilité secondaire de 100% à 18 mois
27% d’ischémies au membre supérieur. Hématomes, infection du site
opératoire.
(Huber TS et al: Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein hemodialysis
acces. JVS 2004; 40:311-318)
+: Utile en cas d’infection de prothèse
- : Patients artériopathes candidats à d’autres revascularisations
PONTAGES COMPLEXES
• Artériopathie au Membre supérieur
TRANSPOSITIONS
• Patients diabétiques avec artériopathie distale (radiale/cubitale)
• Veines à l’avant bras utilisables
• Nécessite l’abord électif de la veine radiale / cubitale superficielle
• Attention à la tunnellisation
• Difficultés de maturation +++ (peut être artérialisé avant)
PONTAGES COMPLEXES
• Patients multi-opérés
- Toutes possibilités de FAV exclues: pontages extra
anatomiques
- KT pourvoyeurs de sténoses / thromboses veineuses
profondes: BILAN PRE OPERATOIRE+++
Anse Axilloaxillaire
Anse prépectorale
Anse prédeltoïdienne
Pontage Interaxillaire
Séries
Configuration Nombre
patients
Perméabilité
secondaire
(1 an)
Perméabilité
secondaire
(2 ans)
Infections Ischémie
(%)
sur vol
Mc
Cann
AA-VA / AAVJI
26
75
60
4
0
JB
Loop AA-VA
27
87
80
11
0
Kendall
Loop AA-VA
34
59
37
15
0
Vega
AB-VJI
51
74
63
2
0
AA: Artère Axillaire. VA: Veine Axillaire. VJI: Veine Jugulaire Interne. AB: Artère Brachiale
PONTAGES COMPLEXES
• Pontages arterio-arteriels
- Dernier recours
- Indiqué si: 1) Absence de veine profondes utilisables
2) Insuffisance cardiaque
3) Risque ischémique par vol vasculaire
- Débit de dialyse plus faible. Pas d’injection de
médicament possible pendant la dialyse.
BIBLIOGRAPHIE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
May J et al. Long term results of saphenous vein graft arteriovenous fistulas. Am J Surg 1980; 140: 387-290
Huber TS et al. Outcome after autogenous brachial-axillary translocated superficial femoropopliteal vein
hemodialysis acces. JVS 2004; 40:311-318
Huber TS et al. Patency of autogenous and PTFE upper extremity arteriovenous hemodialysis accesses: a
systematic review JVS 2003; 38: 1005-11
Rooijens M et al. Autogenous radial-cephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with
compromised vessels? A randomized, multicenter study of the patency of primary hemodialysis access. JVS
2005; 42: 481-7
Keuter X et al. A randomized multicenter study of the outcome of brachial-basilic arteriovenous fistula and
prosthetic brachial-antecubital forearm loop as vascular access for hemodialysis. JVS 2008; 47: 395-401
Dammers R et al. Evaluation of 4-mm to 7-mm versus 6-mm prosthetic brachial-antecubital forearm loop access
for hemodialysis: Results of a randomized multicenter clinical trial. JVS 2003; 37: 143-8
Silva Mb et al. Vein transposition in the forearm for autogenous hemodialysis access. J Vasc Surg 1997;26:981-8
Berardinelli L. Grafts and graft materials as vascular substitutes for haemodialysis access construction. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2006; 32:203-11
Hossny A. Brachiobasilic arteriovenous fistula: different surgical techniques and their effects on fistula patency and
dialysis-related complications. J Vasc Surg 2003;37:821-6
Chiche L, Maillet R. Abords vasculaires pour hémodialyse chez le dia- bétique. In: Kieffer E, Grimaldi A, editors.
Complications artérielles du diabète. Paris: AERCV; 2004. p. 101-9.31:1038-41
Chemla ES, Korrakuti L, Makanjuola D, Chang AR. Vascular access in hemodialysis patients with central venous
obstruction or stenosis: one center’s experience. Ann Vasc Surg 2005;19:692-8

similar documents