دریافت فایل

Report
‫‪ o‬براي نگهداري وزن نياز كالري ‪50-75 kcal/kg/day‬‬
‫‪ o‬براي رشد كافي در نوزادان ترم ‪100-120 kcal/kg/day‬‬
‫‪ o‬براي رشد كافي در نوزادان پرماچور ‪115-130 kcal/kg/day‬‬
‫‪ o‬براي نوزادان ‪ VLBW‬حداكثر ‪ 150 kcal/kg/day‬مي باشد‪.‬‬
‫نوزادان نارس‬
‫نياز تغذیه اي نوزادان نارس (كمتر از ‪ )g1500‬بالفاصله پس از تولد بيشتر ازهر‬
‫زمان دیگري در زندگي آنها است‪(.‬تقریبا دو برابر یک نوزاد ترم است )‬
‫به دليل ‪:‬‬
‫‪ ‬كاهش ذخایر داخل رحمي‬
‫‪ ‬بيماري ها ( هيپوكسي ‪ ،‬اسيدوز ‪ ،‬عفونت و‪)...........‬‬
‫‪ ‬نارسي فيزیولوژیک دستگاه گوارش‬
‫* دیگر ویژگي هاي نوزادان نارس‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫عدم هماهنگي كامل بين مکيدن ‪،‬بلع و تنفس تا ‪ 32-34‬هفتگي‬
‫رفلکس گاگ ضعيف وخطرآسپيراسيون‬
‫افزایش شيوع ریفالكس معدي‬
‫عدم تکامل سيستم گوارشي وكاهش حركات روده اي وآنزیمهاي گوارشي‬
‫(خطرعدم تحمل تغذیه)‬
‫‪Growth Rate‬‬
‫نوزاد بعد از حدود ‪ 10‬روز از تولد انتظار مي رود شروع به وزن گيري نماید‪.‬‬
‫* نوزاد پرماچور حدود ‪15-20 gr/kg/per day‬‬
‫* نوزاد ترم حدود ‪10 gr /kg/per day‬‬
‫در محيط ‪ Thermoneutral‬باشد‪.‬‬
‫انواع روشهاي تغذيه‬
Methods of feeding
) Enteral Nutrition( ‫ تغذیه خوراکی‬
oral feeding ‫تغذیه دهانی یا‬
‫تغذیه گاواژ‬
Nasogastric feeding(NGT) »
Orogastric feeding (OGT) »
)parental nutrition) ‫ تغذیه وریدی‬
‫‪:‬‬
‫‪ ‬بطور كلي د رنوزادان نارس ‪،‬تغذیه در سه روز اول شروع‬
‫مي گردد با این هدف كه در هفته ‪ 2‬تا ‪ 3‬به تغذیه‪full feeding‬‬
‫برسیم‪.‬‬
‫‪ ‬در این نوزادان تغذیه ‪parenteral‬كه شامل آمینواسیدولیپید‬
‫میباشد درروز ‪ 1‬تا ‪ 3‬شروع میگردد‪.‬شروع تغذیه ‪parenteral‬‬
‫هرچه زودتر باشد‪،‬منجر به افزایش وزن بهتر در نوزاد مي گردد‪.‬‬
‫‪ ‬براي نوزادان نارس با وزن بیش از ‪ 1500‬گرم كه ‪stable‬‬
‫مي باشند‪،‬شروع تغذیه مي تواند در ‪ 24‬ساعت اول باشد‪.‬‬
‫نوزاد‬
‫بیمار‬
‫ترم‬
‫پره ترم‬
‫نوزادان‬
‫بستری‬
‫(نوزاد بیمار باید ‪ maintenance‬بگیرد)‬
‫‪ Maintenance‬یا نگهدارنده مقداری است که‬
‫بدن الزم دارد والزاماً نباید کمبود داشته باشد‬
‫نوزاد پرماچور(‪)healthy‬‬
‫نوزادان ‪ 1800 – 1500‬چون معموالً روز اول بايد ‪ 100 cc/kg‬بگیرند واين‬
‫حجم شیر را نمی توانند تحمل کنند بايد بستري ومايع درمانی شوند‬
‫بنابراين سرم می دهیم و حجم شیر را از سرم کم می کنیم ‪.‬‬
‫‪ )1‬سرم ( ‪) M‬‬
‫‪ )2‬شیر (اگر انديکاسیون شیر دادن داشته باشد)‬
‫تغذیه وریدی ‪ ‬براي نوزادان ترم شروع تغذیه از ‪ 70 cc/kg‬است تا نهایتاً ‪120 cc/kg‬‬
‫‪ ‬براي نوزادان پره ترم شروع تغذیه از ‪ 100 cc/kg‬است تا نهایتاً ‪150 cc/kg‬‬
‫‪ ‬هر روز ‪ maintenance 15 cc/kg‬اضافه مي شود تا به حد سقف برسد‬
‫مثال ‪ :‬نوزاد يك کیلويی‬
‫روز اول ‪CC 100‬‬
‫روز دوم ‪CC 115‬‬
‫روز سوم ‪CC 130‬‬
‫شروع شیر‬
‫‪ CC 20‬شير‬
‫شير ‪20 CC‬‬
‫سرم ‪95cc‬‬
‫‪ CC 40‬شير‬
‫شير ‪40 CC‬‬
‫سرم ‪90cc‬‬
‫‪ CC40‬هر ‪ 24‬ساعت حدوداً ‪ CC 3/3‬هر ‪ 2‬ساعت ‪ .‬وقتي شير به‬
‫مثال ‪:‬‬
‫‪ CC120/kg‬رسيد مي توانيم سرم را قطع كنيم و شير را تا حد ‪CC 180/kg‬‬
‫افزایش دهيم ‪.‬‬
‫اگر نوزاد ترم باشد همان ‪ cc/kg 120‬كافي است ولي اگر نوزاد وزن نگرفت‬
‫مي توانيم حجم شير را به ‪ cc/kg150‬برسانيم‪.‬‬
‫تغذيه خوراکی‬
‫در هنگام شروع تغذیه نوزاد نارس چندین فاكتور دخيل مي باشد‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سن نوزاد( سن حاملگي نوزاد)‬
‫وزن تولد نوزاد‬
‫شرایط باليني نوزاد (آپگار موقع تولد‪ -‬نياز به احيا‬
‫داشتن‪ -‬سير باليني نوزاد در بخش)‬
‫نوزاداني با وزن زیر ‪ 1000‬گرم در دو روز اول‬
‫تولد ‪ NPO‬بوده وبعد از ‪ 48‬ساعت در صورت‬
‫‪ stable‬بودن تغذیه شروع وبه تدریج افزایش مي یابد‪.‬‬
‫قبل از شروع تغذيه بايستی موارد زيردر نظر گرفته شود‪:‬‬
‫‪ ‬نوزاد ترشهات زیاد دهاني واستفراغ نداشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬آسپيراسيون ترشحات معده صفراوي نباشد‪.‬‬
‫‪ ‬شکم نرم باشد و‪ bowel sound‬طبيعي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تعداد تنفس كمتر از ‪ 60‬در دقيقه براي تغذیه دهاني و كمتر از ‪ 80‬در دقيقه‬
‫براي تغذیه از طریق گاواژباشد‪.‬‬
‫‪ ‬تاكي پنه احتمال آسپيراسيون را بيشتر ميکند‪.‬‬
‫درموارد زير شروع تغذيه خوراکی بايد به تاخیر افتد‪.‬‬
‫‪ ‬آسيفکسي‬
‫‪ ‬نوزادان زیر ونتيالتور‬
‫‪ ‬نوزاداني كه از نظر همودیناميک‪ stable‬نمي باشند واز داروهاي‬
‫وازوپرسوراستفاده مي كنند‪.‬‬
‫‪ ‬آپنه وبرادیکاردي هاي مکرر‬
‫‪sepsis ‬‬
‫*نوزادان زیر ‪1000gr‬‬
‫‪10cc –15 cc / kg/day‬‬
‫*نوزادان ‪15cc–20cc / kg/day 1000 -1500 gr‬‬
‫*نوزادان باالي ‪1500gr‬‬
‫‪20cc / kg/day‬‬
‫و همينطور ادامه مي دهيم‬
‫و همينطور ادامه مي دهيم‬
‫و همينطور ادامه مي دهيم‬
‫نوزادان ترم در صورت مشکل عمده اي نداشته باشندوبه دلیلی مجبور به تغذيه از طريق‬
‫گاواژ باشیم ‪ 30cc –40 cc / kg/day‬شروع و افزايش می دهیم‪.‬‬
‫هدف نهايي براي رسيدن حجم شير به ميزان ‪ml/kg/day‬‬
‫‪ 150- 180‬يا‬
‫‪ 120 Kcal/kg/day‬مي باشد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شیردهي با متد ‪kmc) kangaroo mother‬‬
‫‪)care‬‬
‫شیردهي از طریق گاواژ‬
‫شیردهي توسط فنجان‬
‫شیردهي توسط قطره چكان وسرنگ‬
‫شیردهي توسط قاشق‬
‫شیردهي با روش انگشتي‬
‫شیردهي توسط مكمل تغذیه (مكمل رسان)‬
‫شیردهي با متد شیشه‬
‫‪ ‬انجام مراقبت آغوشي و تغذیه نوزاددر این روش‬
‫‪ ‬اولبن تالش براي تغذیه دهاني بهتر است روي سينه مادرباشد‪.‬‬
‫‪ ‬در دو عفته اول از سر پستانک به دليل گيجي نوزاد نباید استفاده شود‬
‫‪ ‬نوزاد باید از تغذیه تجربه خوشایند داشته باشد و غریزه مکيدن در او ارضاء شود‬
‫‪ ‬روشهاي دیگر تغذیه در وضعيت ‪ kmc‬امکان پذیر است‬
‫‪ ‬دوشيدن شير به داخل دهان نوزاد نيز در این روش امکان پذیر است‬
‫‪ ‬براي نوزاد نارس ‪ 20‬دقيقه فرست داده مي شود تااز سينه مادر تغذیه‬
‫كند وسپس بقيه شير به روشهاي دیگر (فنجان) داده مي شود‬
‫‪ Non nutriting sucking ‬حركت خالي كردن معده را تسریع ميكند‪.‬‬
‫براي نوزاداني كه هماهنگي مکيدن وبلعيدن را ندارند‬
‫(‪ 32-29‬هفته)‬
‫عمده تنفس نوزاد از طریق بيني است و عمده مقاومت راه هوایي در بيني‬
‫است وبا مجذور راه هوایي نسبت عکس دارد بنابراین وجود لوله در بيني‬
‫مقاومت راه هوایي را باال مي برد‪.‬‬
‫به همين علت ‪:‬‬
‫‪ ‬در نوزادان زیر‪ 2 kg‬توصيه بر این است كه تغذیه از طریق‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬در نوزادان باالي ‪2 kg‬توصيه بر این است كه تغذیه از طریق‬
‫شود‪.‬‬
‫انجام‬
‫انجام‬
‫‪( ‬در صورتيکه نوزاد باالي‪ 2 kg‬هم دیسترس تنفسي داشته باشد تغذیه از‬
‫انجام مي شود)‬
‫طریق‬
‫‪ ‬سر نوزاد را فيکس نمایيد‬
‫‪ ‬با انگشت قسمت قدامي زبان را فشار دهيد‬
‫‪ ‬لوله معده را در امتداد انگشت به طرف ‪ oropharynx‬وارد نمایيد‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫از گذاشتن لوله معده از طریق بيني در نوزادان خيلي كم وزن اجتناب گردد‪(.‬خطر آپنه‬
‫وانسدادراه هواي)‬
‫سر را فيکس نمایيد‪ ،‬نوك بيني را به طرف باال گرفته( این عمل باعث عریض شدن‬
‫سوراخ بيني مي شود)‬
‫نوك لوله را در جهت اكسي پوت وارد كنيد(جهت دست به طرف پایين باشد نه باال)‬
‫لوله را به آرامي به طرف ‪ oropharynx‬پيش ببرید‪.‬‬
‫نوزادرا از نظر برادیکاردي كنترول نمایيد‪.‬‬
‫‪ ‬نوزاد زیر ‪ 1000 gr‬فواصل تغذیه ‪ 1-2‬ساعت‬
‫‪ ‬نوزاد ‪ 1000 gr -1500 gr‬فواصل تغذیه ‪ 1-2‬ساعت‬
‫‪ ‬نوزاد باالي ‪ 1500 gr‬فواصل تغذیه ‪ 1-2‬ساعت‬
‫تحمل تغذیه در روش ‪ blus‬بهتراست به شرط آنکه سرعت گاواژ حداقل‬
‫‪ 20‬تا ‪ 25‬دقيقه باشد‪.‬‬
‫در شرایط كمبود پرسنل امکان تغذیه به روش ‪continues‬وجود ندارد‪.‬‬
Birth
weight
(gr)
< 1200
1200 1500
1500 2000
2000 2500
>2500
Bolus:
1-1.5
ml/kg/2h
Bolus:
2.5-5
ml/kg/3h
Bolus:
5
ml/kg/3h
Bolus:
5
ml/kg/3h
Orogastr
ic
Or
nasogast
ric
Nasogast
ric
Or
po
po
po
Bolus:
Initial
volume
11.5ml/kg/2h
Or
Continuous
:
0.5-1ml/h
Rout
Orogastric
Rate of
increase
d
10 -20
ml/kg/day
10 -20
10 -20
10 -20
20
ml/kg/da ml/kg/day ml/kg/day ml/kg/day
y
‫‪Cup feeding‬‬
‫براي نوزاداني مناسب است كه توانایي بلعيدن شير را‬
‫دارند ولي توانایي مکيدن سينه را ندارند و یا پس از‬
‫مدت كوتاهي خسته مي شوند‬
‫‪ ‬كودك از ‪ 32-30‬هفته حاملگي اغلب مي توانيد شروع به تغذیه از یک فنجان‪.‬‬
‫‪‬‬
‫روش ساده‪ ،‬عملي و مطمئن‬
‫‪‬‬
‫استشمام بوي شير ونوزاد مي تواند با استفاده از زبانش مزه شير را احساس نماید‬
‫‪‬‬
‫تطابق بين مکيدن و بلع را تسریع مي كند‬
‫‪‬‬
‫توانایي نوزاد در هضم شير ‪ ،‬بيشتر تحریک مي شود‬
‫‪‬‬
‫امکان بستن دهان در صورت نخواستن شير‬
‫توسط شيرخوار‬
‫‪‬‬
‫عدم نياز به مکيدن‬
‫چگونگي تغذیه نوزاد با فنجان‬
‫‪ ‬نوزاد نشسته یا نيمه نشسته روي زانوها قرار داده ‪ ،‬حمایت از پشت نوزاد و‬
‫سر و گردن‪.‬‬
‫‪ ‬فنجان كوچک محتوي شيررا مماس به لب تحتاني نوزاد نگه دارید ‪،‬‬
‫فنجان را به آهستگي كمي كج كنيد و اجازه دهيد او شير را مزه مزه‬
‫كرده وفرو دهد‪.‬‬
‫‪ ‬از بيدار و هوشيار بودن نوزاد باید اطمينان حاصل گردد‬
‫‪ ‬بهتر است نوزاد در هنگام شير خوردن قنداق‬
‫شود تا با حركت دست مانع شير خوردن نشود‬
‫‪ ‬این روش براي مقدار بسيار كمي از شير‪ ،‬براي مثال براي آغوز‬
‫مناسب است‬
‫‪ ‬هر دفعه نباید بيشتر از ‪ ./5cc‬داده شود‬
‫‪ ‬پس از ریختن شير به داخل دهان باید اجازه داده شود این مقدار‬
‫بلع شود سپس مجدداً ‪ ./5cc‬دیگرشير به داخل دهان نوزاد‬
‫ریخته شود‬
‫‪ ‬مي توان براي مقدار بسيار كمي از شير استفاده مي شود‪.‬‬
‫‪ ‬كودك نمي تواند جریان را كنترل كند‪ ،‬بنابراین اگر شير به سرعت‬
‫داده شود خطر آسپيراسيون وجود دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬دادن حجم زیادي شير با این روش مناسب نبوده و زمان زیادي طول‬
‫مي كشد‪.‬‬
‫‪Finger Feeding‬‬
‫‪‬كمک به یادگيري درگرفتن و مکيدن پستان‬
‫‪‬جهت ارزیابي مکيدن و حركات زبان‬
‫‪‬لوله باریکي به یک انگشت چسبانده مي شود وسر دیگر آن داخل یک‬
‫ظرف شيرقرار مي گيرد تا با مکيدن انگشت شير از طرق لوله به نوزا د برسد‬
‫‪ o‬توصیه نمی شود‬
‫‪ o‬در صورت كنترااندكاسيون شير مادر یا فقدان مادر استفاده مي شود‬
‫‪ o‬ممکن است از تنفس واكسيژن گيري نوزاد جلوگيري كند ودر رفلکس‬
‫مکيدن مداخله كند‬
‫‪ ‬هدف از تغذیه تروفيک تغذیه روده نوزاد است كه باعث‬
‫مي شود دستگاه گوارش از نظر ‪ ، functional‬آنزیمي ‪،‬‬
‫هورموني و‪....‬تکامل یابد‪.‬‬
‫‪ ‬این تغذیه مانند دارویي براي روده است‪.‬‬
‫‪ ‬در این تغذیه حجم تغذیه زیاد نمي شود‪.‬‬
‫‪ ‬مي توان این تغذیه را در نوزاداني كه شرایط باليني ثابتي‬
‫پيدا كرده اند شروع نمود‬
‫‪ ‬زمان شروع ‪ -‬اگر در هفته اول تولد تغذیه شروع شود اثر تروفيک‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬مقدار تغذيه ‪-‬‬
‫‪24cc /kg/day - 8 cc/kg/day‬‬
‫‪ 1 cc / h‬یا كمتر‬
‫‪ ‬نوع شیر ‪ -‬جهت تغذیه تروفيک باید از شير مادر استفاده نمود در‬
‫صورت اجبار به استفاده از فورموال باید فورموالي استاندارد باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تغذیه باوجود كتتر شریاني بالمانع است ولي در مورد كتتر ورید نافي‬
‫اختالف نظر وجود دارد‬
‫‪ o‬آیا نوزادي است كه همشه تغذیه خود را تحمل مي كرده وحاال ‪ cc 4 – 3‬از شير‬
‫خود را الواژ دارد؟‬
‫‪ o‬آیا نوزادي است كه هميشه مقداري الواژ داشته ؟‬
‫‪ o‬آیا نوزادي است كه عدم تحمل تغذیه او بيشتر شده والواژ بيشتري دارد؟‬
‫‪ o‬پس مهمترین تعریف این است كه هر نوزادي را با روز قبل خودش مقایسه كنيم ‪.‬‬
‫‪ o‬مفهوم دیگر این تعریف این است كه اگر نوزادي ‪ ٪15- ٪10‬از تغذیه خود را تحمل‬
‫نکند‪.‬البته این عدد براي هر وعده تغذیه نمي باشد ومفومش این است كه در ‪ 24‬ساعت‬
‫اگر ‪ ٪ 15- ٪ 10‬را تحمل نکرد‪ .‬باید نوزاد را از نظر رفلکس هایش – عالئم باليني‬
‫اش و نياز به اكسيژن بطور مرتب و به عالئمي نظير عفونت و ‪NEC‬چک كنيم‪.‬‬
‫عدم تحمل تغذيه‬
‫اگر نوزاد ⅓ تغذیه اش را تحمل نکرده و از لحاظ باليني مشکل دیگري‬
‫نداشته باشد‪ 2-1 .‬نوبت نوزاد را ‪NPO‬مي كنيم‪.‬اگرپس از آن شکم‬
‫نرم باشد و در الواژترشحي نباشد و حال عمومي نوزاد خوب باشد‪ .‬تغذیه‬
‫رابا همان ميزان قبلي شروع مي كنيم‪.‬‬
‫اگر نوزاد ‪ ٪ 50‬از تغذیه اش را تحمل نکرد باید حداقل ‪ 24‬ساعت‬
‫‪ NPO‬باشد‬
‫بايد به علت هاي عدم تحمل تغذيه بررسی شود‪.‬‬
‫‪ ‬درنوزادان نارس ایلئوس مي تواند باعث ترشحات صفراوي شود وجود‬
‫ترشحات صفراوي هميشه نشانه ‪ sepsis‬نمي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬ترشحات ‪ coffegrand‬حتماً دليل عدم تحمل ویا نيست ممکن است‬
‫به دليل تروماتيزه شدن باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مشکالت جراحي نيز مي تواند باعث عدم تحمل گردد‪.‬‬
‫‪ ‬ریفالكس‬
‫‪ ‬فيزیولوژي به دليل ‪ overfeeding‬است و وزن گيري نوزاد خوب‬
‫است‪ (.‬پوزیشن ‪prone‬وخوابيده به سمت راست ودر حالت ‪KMC‬‬
‫پوزیشن ‪) upright‬‬
‫‪ ‬پاتولوژي نياز به بررسي علت دارد‪.‬‬
‫عدم تحمل تغذيه‬
‫اگر قطر لوله گاواژ مناسب نباشد نوزاد هوا را بلع مي كند(سایز ‪) 8‬‬
‫یااگر محل لوله گاواژ مناسب نباشد یا در اواسط تغذیه یا آخر تغذیه‬
‫بيرون كشيده شده باشد‪ ،‬معده نوزاد در اثر هوا متسع شده و نوزاد‬
‫درست معده اش تخليه نمي شود وباعث عالئم عدم تحمل مي شود‪.‬‬
‫اتساع معده باعث مي شود آن زاویه اي كه بين مري و معده نوزاد‬
‫داریم به هم مي خورد‪ .‬و شانس ریفالكس و استفراغ را زیاد مي‬
‫كند‪.‬همچنين ارتباط آناتوميک معده و دئودنومنيز ممکن است هم بهم‬
‫بخورد و ریفالكس صفرا ایجاد شود‬
‫اگر حجم تغذیه به ‪ cc100‬رسيده باشد یا ‪7‬‬
‫روز از تغذیه نوزاد گذشته باشد و تغذیه را‬
‫تحمل كرده باشد مي توانيم شير مادر را‬
‫غني كنيم‪.‬‬
‫‪ ‬هر سی سی شیر مادر ‪ 20‬کالري است‬
‫‪ ‬توصيه ميشودابتدا كالري شير مادر را به ‪ 22‬كالري رسانده ودر صورت‬
‫تحمل سپس به ‪ 24‬كالري رسانده شود‪.‬‬
‫ابتدا یک بسته ‪ fortifaier‬را به ‪ 50‬سي سي شير مادر اضافه مي‬
‫كنيم بعد یک بسته ‪ fortifaier‬را به ‪ 25‬سي سي شير مادر‬
‫اضافه مي كنيم ‪.‬‬
‫یا از شير خشک نوزاد نارس استفاده مي شود‪.‬‬
‫‪ ‬شير مادر را تا وزن ‪ 2000gr -1800‬غني مي كنيم‬
‫‪ ‬شير خشک نوزاد نارس را تا ‪ 34‬هفتگي یا تا دو برابر شدن وزن‬
‫نوزاد ادامه مي دهيم‪.‬‬

similar documents