Jornadas Tocoginecologicas

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JORNADAS TOCOGINECOLÓGICAS
DE SOGIU
REGIONAL CENTRO EN TRINIDAD
6 DE SETIEMBRE DE 2014
SIMPOSIUM
EMBARAZO MÚLTIPLE
Conducta Obstétrica
Clínica Ginecotocológica B
Prof. Dr. Washington Lauría
EL EMBARAZO GEMELAR
IMPLICA UNA SITUACIÓN DE
ALTO RIESGO MATERNO
FETAL, FAMILIAR Y PARA EL
EQUIPO DE SALUD
RIESGOS MATERNOS

aumento de la morbi mortalidad

Pre eclampsia _ eclampsia (Rr 3 – 4)

Hipertensión arterial gravídica (Rr 2)

Diabetes gestacional

Aumento del intervencionismo
médico

Hemorragias del post alumbramiento

Alteraciones psicológicas
RIESGOS FETALES

Prematuridad
- 50 % nace antes de las 37 s de E.G
- 6 al 10 % antes de las 32 s y pesa
menos de 1.500 gr

Rotura prematura de membranas

Alteraciones en el crecimiento fetal

Transfusión feto fetal

Muerte fetal in útero

Alteraciones neurológicas
FACTORES QUE INCIDEN EN LA TOMA DE
DECISIONES DEL OBSTETRA Y DEL
NEONATÓLOGO
INCIDENCIA
Ha aumentado en un 50 % en los últimos 20 años
Responsable de esto serían en gran medida las
Técnicas de reproducción asistida.
Secundariamente ha aumentado la edad materna y
los riesgos que ello implica
80 % de los embarazos gemelares son bicoriales y el
20 % monocoriales
EMBARAZO MÚLTIPLE
Se denomina embarazo múltiple cuando coexisten 3 o mas fetos in
útero
Son producto de Técnicas de Reproducción Asistida en la mayoría
de los casos
Con el aumento del número de fetos aumentan notoriamente los
riesgos maternos, fetales y perinatales
Un tercio de estos embarazos nacen antes de las 32 semanas de
edad gestacional
EMBARAZO GEMELAR
ES FUNDAMENTAL EL DIAGNÓSTICO DE
CORIONICIDAD.
Los embarazos monocoriales presentan un riesgo fetal in útero
5 veces mayor que el bicorial, sobre todo por el SINDROME DE
TRANSFUSIÓN FETO FETAL.
Este síndrome se ve en el 5 al 10 % de los embarazos monocoriales
Se recomienda realizar una Ecografía Obstétrica mensual en el
embarazo bicorial y más frecuentemente en el monocorial
EMBARAZO GEMELAR
En el Sindrome de transfusión feto fetal existe una mortalidad
importante de ambos gemelos, sobre todo del feto perfusor
Pero ha descendido gracias a la coagulación Laser de las
anastomosis vasculares realizada por fetoscopía.
LA MUERTE DE UN GEMELO INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE EN
UN 12 % Y DE SECUELAS NEUROLÓGICAS DEL 18 % EN EL GEMELO
SUPERVIVIENTE . Dato a tener en cuenta en el seguimiento de estos
pacientes
EMBARAZO GEMELAR
PREMATURIDAD
El embarazo gemelar representa el el 1.6 % de los embarazos y es
el responsable del 15 % de los grandes prematuros
La mortalidad perinatal en el gemelar es 4 a 5 veces superior a la
de los hijos únicos
La mortalidad in útero se duplica
El 6,3 % de los gemelos nacen antes de las 32 semanas de E.G
mientras que en los nacimientos únicos corresponde al 1.4 %
Los ingresos maternos a CTI es 7 veces superior en las madres con
embarazos gemelares
EMBARAZO GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
Discordancia de crecimiento entre los gemelos:
_ 17.6 % de los gemelos presentaba una discordancia
ponderal superior al 20 %
_ Riesgo de muerte fetal:
_ 1 % para una discordancia menor al 20 %
_3% “
“
“
del 20 al 29 %
_ 11 % “
“
“
mayor al 30 %
EMBARAZO GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
35 – 50 % de los gemelos presentan un RCIU
Tienen un crecimiento similar al de los fetos únicos hasta
la semana 30 de edad gestacional
El crecimiento disminuye hacia el octavo mes y al
término
El PRN es 15 – 20 % menor que el de los RN únicos
No suelen encontrarse alteraciones a nivel placentario
EMBARAZO GEMELAR
Sindrome transfusión feto fetal ( STFF )
Complica al 5 – 10 % de los embarazos monocoriales biamnióticos
Se ve sobretodo en el segundo trimestre
Sin tratamiento provoca la muerte in útero o post neonatal de
ambos gemelos en casi el 75 % de los casos
Los supervivientes pueden presentar alteraciones neurológicas
hasta un 20 – 30 % de los casos.
Tratamiento: Coagulación laser de las anastomosis vasculares
por fetoscopía
MUERTE FETAL IN ÚTERO
MONOCORIALES
# Riesgo de muerte del 2 ° gemelo …………… 12 %
# Riesgo de secuelas neurológicas graves…… 18 %
BICORIALES
# Riesgo de muerte del 2 ° gemelo ……………
4%
# Riesgo de secuelas neurológicas graves……
1%
Las secuelas neurológicas suelen deberse a
modificaciones hemodinámicas y/o a la liberación de
sustancias trombogénicas por el feto fallecido
MUERTE FETAL IN ÚTERO
Su gravedad varía de acuerdo a la edad gestacional
en la que acontece
# PRIMER TRIMESTRE
- Es más frecuente
- El embrión desaparece por completo
# SEGUNDO TRIMESTRE
- Se momifica y permanece como feto papiráceo
# TERCER TRIMESTRE
- Riesgos notorios para el feto super viviente
MUERTE FETAL IN ÚTERO (TERCER TRIMESTRE)
TRATAMIENTO
# EXTRACCIÓN FETAL
# SACRIFICIO DEL FETO MORIBUNDO
OCLUYENDO EL CORDÓN UMBILICAL BAJO
FETOSCOPIA
EMBARAZO GEMELAR
CLASIFICACIÓN
DICIGÓTICOS ( 75 % )
- Siempre bicoriales y biamnióticos
MONOCIGÓTICOS
( 25 % )
- BICORIAL, BIAMNIÓTICO
( 30 % )
- MONOCORIAL, BIAMNIÓTICO ( 70 % )
- MONOCORIAL, MONOAMNIÓTICO ( 1 % )
- SIAMESES ( EXCEPCIONAL)
EMBARAZO GEMELAR
BICORIALES, BIAMNIÓTICOS
CLASIFICACIÓN
( 80 % )
- Dicigóticos en el 85 % de los casos
- Circulación feto placentaria independientes
MONOCORIALES , BIAMNIÓTICOS ( 20 % )
- Una sola placenta y anastomosis entre las
circulaciones placentaria
EMBARAZO MÚLTIPLE
Es cuando existen 3 o más embriones in útero
En algunas situaciones se recomienda la reducción
embrionaria en las semanas 11-13.
El riesgo de pérdidas antes de las 24 semanas pasa del
4-5 % a un 8 % luego de una reducción embrionaria.
Si la situación clínica lo permite se recomienda realizar
maduración pulmonar fetal y la culminación de la
gravidez mediante cesárea a las 34 – 35 semanas
EMBARAZO GEMELAR
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Va a depender de:
# la existencia o no de complicaciones maternas
# el estado de salud fetal
- Crecimiento de ambos fetos
- Existencia o no de malformaciones fetales
- Alteraciones en el monitoreo fetal
- Alteraciones en el Eco doppler feto placentario de
de alguno de los fetos
# la edad gestacional
EMBARAZO GEMELAR
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Tratamiento de las complicaciones o situaciones
intercurrentes
Reposo
Licencia laboral
Tocolisis
Maduración pulmonar
Derivación a Equipo encargado de Alto Riesgo
Obstétrico
Reunión con Neonatólogos
Información correcta a la paciente y familiares.
Decisión conjunta con los padres
EMBARAZO GEMELAR
CONDUCTA OBSTÉTRICA
CONCEPTO BASICO:
NO TOMAR CONDUCTAS
IMPRUDENTES BASADAS SOLAMENTE EN EL ESTADO DE
SALUD DE UNO DE LOS FETOS
El estado de salud de uno de los fetos no debe
condicionar la posibilidad de supervivencia del otro.
Exige un control clínico y paraclínico exaustivo y
meditado
EMBARAZO GEMELAR
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Si se pudo llegar al término, SE DEBE EVITAR LOS
RIESGOS DEL EMBARAZO GEMELAR
PROLONGADO,
Luego de las 37-38 semanas de edad gestacional
aumenta el riesgo de mortalidad fetal
De poder programarse la interrupción:
# Embarazos monocoriales biamnióticos : 34 – 38 sem.
# Embarazos bicoriales : 38 – 40 sem.
EMBARAZO GEMELAR
CONDUCTA OBSTÉTRICA
VIA DE FINALIZACIÓN:
ACTUALMENTE SE ES MAS PERMISIVO CON LA
RESOLUCIÓN MEDIANTE OPERACIÓN CESÁREA.
Se puede intentar un parto vaginal siempre y cuando
no se trate de un embarazo gemelar monocorial y que
el primer feto esté en presentación cefálica.
MANIOBRAS DESACONSEJADAS ACTUALMENTE:
-
Gran extracción pelviana
-
Versión interna y gran extracción

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