Rak b*ony *luzowej trzonu macicy

Report
Rak błony śluzowej
trzonu macicy
Bartosz Spławski
Etiopatogeneza
W etiopatogenezie raka trzonu macicy wyróżniamy 2 typy tego
nowotworu
HORMONOZALEŻNY –
TYP 1
NIEZALEŻNY OD
HORMONÓW – TYP 2
Etiopatogeneza
Cecha
TYP 1
TYP 2
Niezrównoważone
podawanie estrogenów
Tak
Nie
Stan menopauzalny
Pre- i perimenopauzalny
Postmenopauzalny
Przerost endometrium
Obecny
Brak
Atrofia endometrium
Brak
Obecny
Zróżnicowanie
histologiczne
Niskie
Wysokie
Naciekanie myometrium
Niewielkie
Glębokie
Typy histologiczne
Gruczolakorak
Adenoacanthoma
Gruczołowopłaskonabłonkowy
Jasnokomórkowy
Surowiczy
Agresywność
Niska
Wysoka
Etiopatogeneza
Otyłość
Cykle bezowulacyjne
Guzy hormonalnie czynne
Tamoksyfen
Wczesne menarche i późna menopauza
Zespół rodzinnych predyspozycji
Etiopatogeneza
Otyłość
• Zwieksza ryzyko zachorowania od 2 do
10 razy w zależności od skali nadwagi lub
otyłości, np.: 4,5 – 9 kg powyżej masy
należnej – ryzyko wzrasta 2-krotnie,
powyżej 22 kg – 10-krotnie
Etiopatogeneza
Cykle bezowulacyjne
• Powodują długotrwałe narażenie
na estrogenową stymulację
endometrium i mogą przyczyniać
się do rozwoju r.tm.
Etiopatogeneza
Guzy hormonalnie czynne
• Jak np. ziarniszczak, a niekiedy i
pozostałe nowotwory pochodzace
ze sznurów płciowych, mogą
stymulować rozwój raka błony
śluzowej trzonu macicy
Etiopatogeneza
Tamoksyfen
• Mimo że głównie jest
antyestrogenem ma również
właściwości agonisty receptorów
estrogenowych w endometrium. U
kobiet stosujących preparat
powyżej 2 lat zwiększa ryzyko
rozwoju r.t.m.
Etiopatogeneza
Wczesna menarche i późna menopauze
• Zwiekszają ryzyko zachorowania ok. 2-krotnie
Zespoły rodzinnych predyspozycji
• W zespole rodzinnego niepolipowatego raka jelita grubego
ryzyko zachorowania na r.t.m. jest znacząco wyższe
Etiopatogeneza
Czy istnieją czynniki redukujące
ryzyko zachorowania…
Etiopatogeneza
Antykoncepcja
• Stosowana przez min. 4 lata obniża ryzyko o 50 %, a powyżej 12 lat
o 72 %
Aktywność fizyczna
• Regularne uprawianie sportu obniża ryzyko zachorowania nawet o 38 %
Palenie papierosów
• Redukuje ryzyko zachorowania na r.t.m.
Karmienie piersią
• Laktacja powyżej 6 miesięcy może zredukować ryzyko zachorowania od
58 do 72 %
Profilaktyka
Profilaktyka
• Nie są prowadzona masowe badania profilaktyczne dotyczące
tego nowotworu.
• Jednak szczególną opieką należy objąć grupy kobiet:
• Po menopauzie, u których stosowano estrogeny (bez wstawek z
progesteronu)
• Otyłe z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym
• Leczone tamoksyfenem
• Z rodzin z zespołem HNPCC
• Przed menopauzą ze stwierdzonymi cyklami bezowulacyjnymi
Objawy kliniczne
• Wczesne:
• Nieregularne krwawienia u kobiet przed menopauzą
• Sporadyczne krwawienia u kobiet w trakcie menopauzy
• W przypadkach zaawansowanych:
•
•
•
•
•
•
Upławy
Bóle w obrębie miednicy i kręgosłupa
Męczliwość
Powiększenie macicy i niekiedy współistnienie guza przydatków
Powiększenie obwodu brzucha
Ubytek masy ciała
Diagnostyka
• U kobiety z objawami sugerującymi podejrzenie r.t.m. trzeba
wykonać wyłyżeczkowanie kanału szyjki i błony śluzowej
trzonu macicy.
ROZPOZNANIE
TYLKO NA PODSTAWIE BADANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO
Diagnostyka
Diagnostyka
Badania przedoperacyjne
Niezbędne
Diagnostyka
Dodatkowe
Cystoskopia, rektoskopia – naciekanie pęcherza
moczowego lub odbytnicy
TK lub MRI jamy brzusznej, miednicy i klatki
piersiowej
Scyntygrafia kości
Ca-125 – stężenie koreluje z zaawansowaniem
choroby i obecnością przerzutów do węzłów
chłonnych
Klasyfikacja
• Kliniczna – stosowana u chorych, które nie kwalifikują się do
operacji z powodu złego stanu ogólnego lub nie wyrażają
zgody na zabieg. Opiera się na ocenie stopnia zaawansowania
choroby na podstawie:
•
•
•
•
•
Zestawionego badania ginekologicznego
Wyniku wyskrobin z szyjki i trzonu macicy
Oceny długości macicy mierzonej sondą
Wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej
Wyniku badania USG jamy brzusznej
0
Rak in situ
1a
Długość macicy < 8 cm
1b
Długość macicy > 8 cm
2
Rak obejmuje szyjkę i trzon, lecz nie przekracza macicy
3
Rak przekracza macicę, lecz nie obręb miednicy mniejszej
4a
Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy
4b
Przerzuty odległe
Klasyfikacja
• Chirurgiczno – patologiczna – stosowana u chorych, u których wykonano operację.
Zawiera ona wiele elementów związanych z drogami szerzenia się raka trzonu macicy,
tj.:
• Bezpośrednie naciekanie narządów sąsiednich
• Złuszczanie i przedostawanie się do jamy otrzewnej przez jajowody
• Przerzuty drogą naczyń chłonnych
• Przerzuty drogą naczyń krwionośnych
IA
Ograniczony do bł. śluzowej
IB
Naciekanie bł. mięśniowej <50%
IC
Naciekanie bł. mięśniowej >50%
II A
Naciekanie gruczołów kanału szyjki
II B
Naciekanie podścieliska szyjki macicy
III A
Naciekanie bł. surowiczej macicy / przydatków, (+) wynik bad.
cytologicznego płynu z jamy otrzewnej
III B
Przerzuty do pochwy
III C
Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy / przyaortalnych
IV A
Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy
IV B
Przerzuty odległe/do węzłów pachwinowych
Czynniki prognostyczne
Wiek
Typ histologiczny
Stopień zróżnicowania nowotworu
Naciekanie przestrzeni naczyniowych w guzie
Wielkość guza
Obecność receptorów estrogenowych
Poliploidia DNA, nutacje genów
Typ leczenia (chirurgia vs. radioterapia)
Czynniki prognostyczne
Wiek
• Chore po 70 roku życia rokują gorzej ze względu na częściej
występujący u nich typ II, który charakteryzuje się większą dynamiką
naciekania.
Stopień zróżnicowania nowotworu
• G1 – komórki niezróżnicowane stanowią 5% raka
• G2 – 6 – 50% komórek to komórki niezróżnicowane
• G3 - > 50% komórek niezróżnicowanych w guzie
Naciekanie przestrzeni naczyniowych
• Jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. U chorych z naciekaniem
tych przestrzeni wzrasta ryzyko nawrotu, w porównaniu do chorych bez
tej cechy.
Czynniki prognostyczne
Wielkość guza
• U chorych z guzem o średnicy do 2 cm ryzyko przerzutów
wynosi 15%, po przekroczeniu tej granicy – 35%.
Obecność receptorów estrogenowych
• Im wyższy odsetek koncentracji receptorów zarówno
estrogenowych, jak i progesteronowych, tym lepsze
rokowanie dla chorej.
Metoda leczenia
• Zastosowanie chirurgii lub chirurgii skojarzonej z
radioterapia niesie lepszy efekt niż jedynie radioterapii.
Leczenie chirurgiczne
• Zasadniczym zabiegiem chirurgicznym jest wycięcie macicy
wraz z przydatkami.
• Do zabiegu poszerzonego o limfadenektomię należy kierować
zwłaszcza chore z następującymi cechami raka:
•
•
•
•
•
Z rakiem o zróżnicowaniu histologicznym G3
Z guzem > 2cm i zróżnicowaniu histologicznym G2
Z rakiem jasnokomórkowym lub surowiczym
Z naciekaniem myometrium > 50%
Z naciekaniem szyjki lub przerzutami do jajników
• Zabieg powinien być wykonany najczęściej z ciecia
pośrodkowego.
• Po otwarciu powłoki brzusznej należy każdorazowo pobrać do
badania cytologicznego popłuczyny z jamy otrzewnej.
Leczenie chirurgiczne
• Każda podejrzana zmiana musi być pobrana do badania
histopatologicznego.
• Wyciętą macicę z przydatkami rozcina się i śródoperacyjnie
ocenia głębokość naciekania i naciekanie szyjki macicy.
• W przypadku wątpliwości należy skorzystać z badania
śródoperacyjnego, a zawsze wtedy, gdy r.t.m. towarzyszy guz
przydatków.
• Wynik badania śródoperacyjnego determinuje kolejne kroki
dotyczące usuwania węzłów chłonnych i sieci.
• Należy pamiętać o niezgodności w ocenie zróżnicowania
histologicznego nowotworu przed operacją i po niej, dlatego
można rozważyć biopsję węzłów chłonnych u wszystkich
chorych z rozpoznanym r.t.m.
Uzupełniające leczenia
radioterapią
• Po uzyskaniu ostatecznego wyniku histopatologicznego można
chorą skierować lub zwolnić z leczenia uzupełniającego.
• Jeśli operacja nie obejmowała wycięcia węzłów chłonnych,
chore dzieli się na 3 grupy:
• Niskiego ryzyka – leczenie uzupełniające niewskazane
• Średniego ryzyka – stosuje się brachyterapię
• Wysokiego ryzyka – obligatoryjnie stosuje się teleradioterapię
Naciekanie myometrium
Tylko endometrium
Wewnętrzna 1/2
Zewnętrzna 1/2
Naciek szyjki i tkanek
poza macicą
G1
Niskie
Niskie
Średnie
Wysokie
G2
Niskie
Średnie
Średnie
Wysokie
G3
Średnie
Średnie
Wysokie
Wysokie
Uzupełniające leczenie
radioterapią
• U chorych, u których wykryto nacieki w węzłach chłonnych,
zastosowanie teleradioterapii jest obowiązkowe.
• Chore, u których w trakcie zabiegu chirurgicznego wycięto
węzły chłonne i nie znaleziono w nich przerzutów, nie
wymagają teleradioterapii, a jedynie zastosowanie
brachyterapii w grupach średniego i wysokiego ryzyka
nawrotu.
• Nie zaleca się stosowania przedoperacyjnej teleradioterapii ze
względu na utrudnioną ocenę histologiczną.
Wyłączne leczenie radioterapią
• Taki sposób leczenia stosowany jest u chorych, które nie
wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne bądź nie kwalifikują
się do operacji ze względu na zły stan ogólny lub znaczne
miejscowe zaawansowanie choroby.
• Wyniki tego leczenia są gorsze od leczenia skojarzonego z
chirurgią, jednak może to być leczenie radykalne i skuteczne.
Kontrola po leczeniu
Po leczeniu obowiązują regularne badania kontrolne:
• Co 3 miesiące przez 2 lata
• Co 6 miesięcy do 5 lat
• Następnie co rok
W trakcie każdej wizyty należy wykonać badanie ginekologiczne.
W razie wątpliwości – USG lub TK jamy brzusznej i miednicy
mniejszej.
Raz w roku należy wykonać badanie rentgenowskie klatki
piersiowej.
Leczenie nawrotów r.t.m.
• Izolowane ogniska nowotworu zarówno z miednicy mniejszej,
jamy brzusznej, klatki piersiowej, CUN, jak i przestrzeni
zaotrzewnowej powinny być usunięte chirurgicznie.
• Można zastosować leczenie uzupełniające – radioterapię lub
leczenie systemowe.
• W przypadku bardzo licznych zmian nowotworowych i złego
stanu ogólnego pozostaje wyłącznie leczenie objawowe.
• U chorych z krwotokami z nacieków raka w pochwie zaleca się
radioterapię wysokimi dawkami.

similar documents