KDIGO

Report
A KDIGO új irányelveinek hatása a
krónikus vesebetegek ellátására
Varga Andrea
Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár
A KDIGO új irányelveinek hatása
a krónikus vesebetegek ellátására
Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr.
Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház
Székesfehérvár
2013. május
A krónikus vesebetegség szakaszai, kockázata
- KVB : strukturális vagy funkcionális eltérések
észlelése a vesében
- az elváltozások több, mint 3 hónapja fennállnak
- változott a klasszifikáció
- 2001 : eGFR érték (MDRD alapján)
- 2012 : eGFR (CKD-EPI) + albuminuria
A krónikus VB szakaszai és kockázati beosztása
2012
normál
stádium-1
stádium-2
stádium-3
stádium-4
stádium-5
stádium-5D
optimális
enyhe
közepes
mérs.súlyos
súlyos
veseelégt.
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease.
Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5
A krónikus vesebetegség progressziójának
megelőzése, csökkentése
• Vérnyomáskontroll, CV rizikó csökkentése
• Tápláltság, fehérjebevitel (0,6-0,8 g/ttkg/nap)
• Akut vesekárosodás elkerülése (gyógyszerek, KA,
interkurrens betegségek)
• Vércukorháztartás optimalizálása
• Sóbevitel (2 g /nap)
• Életmód, testmozgás
• Egyéb diétás tanácsok (foszfor, kálium)
EDUKÁCIÓ!
A leggyakoribb vaszkuláris kockázati tényezők krónikus
veseelégtelenségben
A. Tradicionális
I. Nem módosítható
- életkor,
- nem,
- öröklődő tényezők,
- etnikum,
- kis születési súly.
II. Módosítható
- hypertonia,
- obesitas,
- diabetes mellitus,
- dyslipidaemia,
- proteinuria,
- életmód,
- dohányzás,
- nagy mennyiségű alkohol
fogyasztás,
- diéta,
- csökkent fizikai aktivitás.
B. Nem tradicionális
I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő
- csökkent vesefunkció,
- oxidatív stressz,
- krónikus gyulladás,
- renális anémia,
- volumentúlsúly,
- Ca-P anyagcserezavar,
- emelkedett húgysavszint,
- csökkent D-vitamin szint.
II. Dialízis kezeléssel összefüggő
- hypotonia,
- membrán-biokompatibilitás,
KVB kockázati tényezők, szövődmények
kezelésének új KDIGO ajánlásai
1) A hypertonia kezelése KVB-ben
2) A diabetes mellitus kezelése
3) Új anémia kezelési elvek
4) A metabolikus csontbetegség kezelése
1. Vérnyomáskontroll
-
a vérnyomás individuális beállításával


albuminuria <30 mg/24 óra - 140/90 Hgmm (KDIGO)
albuminuria > 30 mg/24 óra - 130/80 Hgmm KDIGO)
- ACEI vagy ARB használata elsősorban
DE!
ÉLETKORT, CV ÉS EGYÉB KÍSÉRŐBETEGSÉGEKET FIGYELEMBE
KELL VENNI, KERÜLJÜK A HYPOTONIÁS EPIZÓDOKAT!
Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint
a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva:



30-44 ml/min GFR (CKD 3b) esetén kétszeres,
15-29 ml/min GFR (CKD 4) esetén háromszoros a CV események előfordulása
Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő,
mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása.
A dialízis utáni szisztolés vérnyomás hatása a
halálozásra
2. A szénhidrát-anyagcsere kezelése
veseelégtelenségben
Egyénre szabottan !
Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció
Célérték:
HbA1c:
~ 7% !! (KDIGO)
 Hipoglikémia veszélye esetén ne csökkentsük 7 % alá !
 Éhomi és postprandialis vércukor értékek
Diabeteszes krónikus vesebeteg vércukor beállítása komplex
feladat, a vérnyomás – és CV rizikó csökkentésével,
statinterápia bevezetésével, TCT aggregáció gátlás
alkalmazásával együtt történjen, a klinikum függvényében !
Inzulin, vagy tabletta ?
3. Anémia kontrollja a KDIGO ajánlása
alapján
• Anémia kontroll ESA nélkül
– Amikor klinikailag szükséges, de legalább 3 havonta CKD3-5ND
– CKD5 D – havonta
• Teljes vérkép (vvt, MCV, MCH, MCHC, FVS és
megoszlása, TCT),
• abszolút retikulocita szám
• Szérum ferritin (500 ng/ml alatt vaspótlás)
• Szérum transzferrin szaturáció (30% alatt vaspótlás)
• B12 vitamin, folsav
• Vérzés, ill. anémiát okozó kórképek (daganatos,
vérképző rendszeri betegségek), altív infekció kizárása
ESA kezelés hgb-célértékei - 2007
Nem normalizálás, 11-12 g/dl közötti céltartomány
Az ACORD vizsgálat
Ritz E.: (kritikai értékelés ) Amer J Kidney Dis 49:194-207, 2007.
A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott
A CHOIR vizsgálat
Idő előtti befejezés, gyakori CV szövődmények a
magasabb hgb-célértékű csoportban
A CREATE vizsgálat
Drüeke TB és mts.: N Engl Med J 16:2071-2084, 2006.
Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban
.
KDIGO 2012. augusztus
Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya
4. A csont-, és ásványi anyagcserezavar
meghatározása (KDIGO)
A csont és ásványi anyagok metabolizmusának szisztémás
eltérése, melyet a krónikus vesebetegség okoz az alábbi
eltérések megjelenésével:
– Kálcium, foszfor, PTH, vagy a D-vitamin metabolizmusának
abnormalitása
– Kóros csontátépülés, demineralizáció
– Vaszkuláris, vagy egyéb lágyrészkalcifikáció megjelenése
A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”)
a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60
ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté
A foszfátszint kóros emelkedése, calciumszint csökkenése
jellemző
Parathormon szintje emelkedik
a D-vitamin anyagcsere ezzel párhuzamosan válik kórossá,
jellemző az alacsony D-vitamin szint
18
Renális Ca-P anyagcserezavar - célértékek
• A KDIGO 2009-es irányelvek alapján a MANET a dializált
betegek elfogadható iPTH tartományát 150-540 pg/ml között
állapította meg.
• Az optimális tartomány továbbra is 150-300 pg/ml közötti a
túlélési és CV morbiditási adatok alapján
• A túl alacsony és a túl magas iPTH egyaránt fokozott túlélési
kockázatot jelent, ezen belül az alacsony iPTH a lassú
csontátépülés, elégtelen Ca-hasznosítás jele
• Előtérbe került emiatt az alacsony Ca-tartalmú dializáló
oldatok (PD és HD) használata.
Az iPTH céltartomány módosításának hatása
Növekedett a
301-600 pg/ml
közötti
tartományban
levők aránya
USA – dializált betegek adatai 2010-2012
Összefoglalás
• A krónikus vesebetegség progressziójának csökkentése, a
kardiovaszkuláris szövődmények elkerülése fontos cél.
• A hipertónia, anémia, diabétesz, Ca-P anyagcsere szoros
kontrollja közös orvos-nővér feladat.
• A betegek folyamatos edukálása nélkülözhetetlen.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

similar documents