細胞外液量欠乏(hypovolemia)

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『輸液』で戦う!
〜「輸液は苦手(-”-)」でも失敗しないための“+α”〜
まずは“ショックかどうか”をチェック!
• sBP90mmHg以下、mBP60mmHg以下、40mmHg
以上の急激な血圧低下が定義だが・・・代償機転
が働いて、『バイタルOK、ケロッとしている』ショッ
クもあり!
• 『橈骨80、大腿70、総頸60』は結構当てになる
• 体温が0.55℃上がったら、心拍数は10回/分上が
る(ただし、洞性頻脈の限界は150程度)
• 「Hbは低下しないないから出血はしてない」・・・で
はない!Hbが低下しはじめるのは数時間たって
から
“hypovolemia”の有用な身体所見
身体所見
起立による脈拍上昇(>30回/分)
起立性低血圧
腋窩の乾燥
口腔鼻腔粘膜の乾燥
舌の乾燥
溝舌
眼窩の陥凹
混迷
四肢の脱力
不明瞭な発語
毛細血管再充満時間の遷延
感度
(%)
43
29
50
85
59
85
62
57
43
56
34
特異度
(%)
75
81
82
58
73
58
82
73
82
82
95
LR+
LR-
1.7
1.5
2.8
2.0
2.1
2.0
3.4
2.1
2.3
2.3
6.9
0.8
0.9
0.6
0.3
0.6
0.3
0.5
0.6
0.7
0.7
0.7
McGee S, et al: Is this patient hypovolemic ?, JAMA, 281(11): 1022-1029, 1999.
ショック指数と重症度(shock index)
ショック指数
0.5
1.0
1.5
2.0
脈拍数
60
100
120
120
収縮期血圧
120
100
80
60
出血量(%)
0
10~30 30~50 50~70
中等度 重症~
3:1の法則
• 循環血液量喪失1を補うためには3倍量
の細胞外液を投与すること!
☆1,000ml輸液して血管内に残る量(目安)
・5%ブドウ糖:85ml
・3号液:150ml
・細胞外液:275ml
・アルブミン製剤:500ml
・全血:1,000ml
hypovolemic shockへの初期輸液
• 細胞外液500~1,000mlを30~60分で急速点
滴静注(特に、最初の200~500mlはクレメン
全開で!)
• 単回急速静注後に血行動態の改善(血圧、
心拍数、尿量など)を確認
• 改善不十分なら急速静注と評価を繰り返す
クリティカルケアでの“4つの相”
<栄養期>
<利尿期>
“マイナスバランスへ”
<安定期>
“血管内ボリューム維持”
<蘇生期>
“EGDTに従う”
ストレス侵襲
24~48時間
72~96時間
•蘇生期:EGDTに従い、輸液負荷±カテコラミン
•安定期:輸液なしでも血管内ボリューが維持されるため、細胞外液/維持液±最少のカテコラミン
•利尿期:間質・サードスペースから大量の水分が血管内に戻るため、うっ血性心不全を回避する目的で
意識的に利尿を起こすように管理
“4つの相”で考える
① 炎症・ストレス反応の極期での血管透過性亢進
期の大量輸液⇒EGDT
② いったん血行動態が安定し、輸液負荷をせずと
も現行の輸液量でバイタルサイン、循環動態、
呼吸状態が安定する時期(プラトー期)⇒維持
輸液
③ 炎症・ストレス反応改善時のサードスペースか
らの水が引ける利尿期の相⇒輸液を絞る、もし
くは利尿剤の併用
④ その後の栄養療法(経腸栄養、経静脈栄養)で
の輸液(中心静脈栄養、末梢静脈栄養)
Early Goal-Directed Therapy(EGDT)
• 敗血症性ショック出現後6時間以内に、十分
な心前負荷を維持することを推奨
• 初期到達目標はCVP 8-12mmHg、平均血圧
≧65 mmHg、中心静脈酸素飽和度≧70%
• 晶質液であれば1~2 L/h、膠質液であれば
0.6~1 L/hの輸液速度が目標
• ①心負荷増大、②肺内水分貯溜の増加と肺
酸素化能低下、③腸管浮腫と腹腔内圧増加、
④創処治癒の遅延などに注意
細胞外液
(血管内)
5%
細胞外液
(間質)
15%
細胞内液
40%
総体液量=体重(kg)×0.6(L)
細胞外液量=体重(kg)×0.2(L)
循環血漿量=体重(kg)×0.05(L)
この患者さん『脱水』です・・・
• 脱水(dehydration)
水だけ喪失→高Na血症→血漿浸透圧上昇→
細胞内液が細胞外液へ→細胞内脱水→自
由水を補充
• 細胞外液量欠乏(hypovolemia)
水とNaが両方とも喪失→細胞外液が欠乏→
有効循環血漿量が減少→等張液を補充
細胞外液
(血管内)
5%
細胞外液
(間質)
15%
アルブミン
細胞内液
40%
K
Na
細胞外にとどめたければNaの多い輸
液、血管内にとどめたいならアルブミ
ン製剤、細胞内脱水や高ナトリウム血
症の補正なら張度が0の5%ブドウ糖液
『維持液』と言われる所以
• 維持液にはNa35mEq/L、K20mEqが含まれて
いる⇒2,000ml中ならNa70mEq/L、K40mEq
• NaCl1g=17mEq、KCl1g=13mEqなので、維持
液2,000ml中には食塩が約4g、KClが約3g含
まれる⇒1日の電解質量としてちょうどよい
• よって、ソリタT3(500)やKN3A(500)を4本投
与すると、安定した状態の入院患者さんに
とって、その状態を“維持”することが可能
身体の中にある“3つ目の場所”
• ストレス侵襲→サイトカインが凝固カスケードに作
用(血液凝固促進、微小血管閉塞など)→微生物・
毒素などを、局所に閉じ込めておこうとする(急性
炎症)→血管透過性亢進→サードスペース出現
• ・サードスペース出現→血管内ボリューム減少→
①交感神経賦活による心拍数・心収縮亢進、末梢
血管の収縮、②RAA系賦活による腎臓でのNa、水
の再吸収亢進、ADH分泌亢進→尿量減少(生体に
とって正常な反応なので、この時期にむやみに利
尿剤を使うのは循環動態の破綻につながる!)
• 一緒にNaと、それにひっぱられて水、さらに普段は
血管外に漏れない膠質浸透圧を形成している蛋
白成分(主にアルブミン)も漏れだす→浮腫!
サードスペースが改善しない?!
• 原疾患のコントロールがついていな
い可能性は?
• 気道・呼吸、循環のトラブルは?
• 院内感染症の合併は?
• 新たなイベントが起こって、第二の
サードスペースが出来ている可能性
は?
低Na血症は絶対おさえる
• 入院中の低Na血症の割合は42.6%(入院時
28.2%、入院後14.4%)の報告あり!1)
• 急性低Na血症は脳浮腫を引き起こすヤバイ
病態!痙攣、昏睡、呼吸停止の可能性あり
• 慢性低Na血症は自覚症状に乏しいこともある
が、歩行の不安定性や注意力の低下から転
倒の危険因子に2)
• 治療は放置しても治療しても責められるかも
1) Hawkins RC: Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypoernatoremia. Clin Chim Acta, 337: 169-172, 2003.
2) Renneboog B, MUSCH W, et al: Mild chronic hyponatoremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits.
Am J Med, 119, 71 e1-8, 2006.
低ナトリウム血症の鑑別
低Na血症
等張性
(280~295mOsm/kg H2O)
・偽性低Na血症
・ブドウ糖やマンニトール
等張液の輸液
体液量減少
低張性
(<280mOsm/kg H2O)
高張性
(>295mOsm/kg H2O)
・偽性低Na血症
・ブドウ糖やマンニトール
高張液の輸液
体液量正常
体液量過剰
尿中Na+
尿中Na+
<20mEq/L
>20mEq/L
非腎性Na+喪失
腎性Na+喪失
・消化管からの喪失
・滲出液
・皮膚からの喪失
・利尿剤
・塩類喪失性腎炎
・副腎不全
・浸透圧性利尿
・SIADH
・薬物
・甲状腺機能低下
・低カリウム血症
・浸透圧受容体のリセット
・心因性多飲
<20mEq/L
>20mEq/L
浮腫状態
・ネフローゼ症候群
・肝硬変
・うっ血性心不全
・慢性腎不全
水中毒じゃなければ細胞外液をチェック
細胞外液
↓
→
↑
原因疾患
嘔吐、下痢、利尿剤、塩類喪失性腎症、
低アルドステロン症、MRHEなど
SIADH、甲状腺機能低下症、糖質コル
チコイド欠乏など
腎不全、心不全、肝硬変、ネフローゼ
症候群など
MRHE; Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly(老人性鉱質 コ
ルチコイド反応性低Na血症)
カリウムとマグネシウムは“一心同
体”
• Mgは代謝に関与する多くの酵素のco-facter
として作用し、エネルギー産生、貯蔵、利用、
蛋白合成などに重要!
• 生体内で4番目に多く細胞内では2番目に多
いのに・・・血管内には1%しかない(正常値で
も不足しているかも?!)
• 低K血症の3~4割に低Mg血症、低Mg血症の
3~4割に低K血症を合併
• 重度の低Mg血症で痙攣重責、致死的不整脈
(torsades de pointes)、昏睡・・・死亡!
低リン血症だと死亡率4倍!
• リンは①ATPの産生に関りエネルギー代謝を
改善、②赤血球内の2,3‐GDP産生を促進し酸
素運搬能を改善する
• ①の障害により筋力低下、心不全、呼吸不全、
②の障害によりイライラ感、異常感覚、錯乱、
痙攣、昏睡などを起こす
• 副甲状腺機能亢進症以外にアルコール依存、
神経因性食思不振症、慢性下痢、TPN長期
投与・・・何より医原性が多い!
クリティカルケアにおける栄養管理の7大原則
1. クリティカルケアでは蘇生が最優先!栄養サポートは2
番目(Resuscitaion 1st !)
2. クリティカルケアでの“ストレス侵襲下”は“飢餓状態”と
は全く異なる!
3. ストレス侵襲化下での必要カロリーは概算式を適宜用
いて見積もる
4. 急性期の栄養過剰投与は必ず避ける!“Permissive
underfeeding”を重視
5. 血糖コントロールに注意!目標は150mg/dL前後
6. どの経路を使っても、可能な限り早期に経腸栄養を選
択する
7. 急性期栄養管理は“蛋白>糖質(炭水化物)>>脂質
1.クリティカルケアでは蘇生が最優先!
• 急性期は栄養よりも循環・呼吸を安定させる
ことが最優先!
• 循環動態の落ち着いていない状態での栄養
投与は、心臓・肺・肝臓・腎臓の負担を増や
すだけで、多臓器不全を助長する可能性も
• 可能な限り早期(できれば72時間以内)に循
環動態を安定させ、栄養投与開始にもちこむ
ことが重要(蘇生期の高カロリー輸液はほぼ
禁忌!)
2.“ストレス侵襲下”と“飢餓状態”は全く異なる!
• ストレス侵襲下の反応は『フル回転』
• 飢餓状態では『働かない、無理しない』
• ストレス侵襲下の目標は「フル回転させ
ない」⇒理想の栄養投与量を追及して
はダメ!
• 蛋白分解/異化亢進に対して“蛋白>
総カロリー”の栄養管理が必要
3.必要カロリーを適宜見積もる
・Harris-Benedictの式
男性:BEE=66.47+[13.75×体重(kg)]+[5.0×身長(cm)]-[6.75×年齢]
女性:BEE=655.1+[9.56×体重(kg)]+[1.85×身長(cm)]-[4.68×年齢]
・代替値
15~35kcal/kg/日(重症患者は“25kcal×体重”として使用)
・簡便法
50kg→1,300kcal/日 60kg→1,500kcal/日 70kg→1,700kcal/日
80kg→1,900 kcal/日
ストレス係数
・大きい手術(合併症なし)→1.0~1.1
・中等度の外傷、中等度の腹膜炎→1.25
・重症外傷・感染症・臓器不全→1.3~1.6
・体表面先の40%以上の熱傷→2.0
活動係数
・寝たきり1.0〜1.1
・ベッド上安静1.2
・歩行可能1.3
4.“Permissive underfeeding”
• 急性期の糖負荷→インスリン拮抗ホルモン(ステロイド、
成長ホルモン、グルカゴン)と交感神経刺激→高血糖→
①白血球貪食能低下、②高浸透圧性利尿、③感染リス
ク増加、④電解質の細胞内移動(特にカリウム、リン)
• 栄養過剰状態→酸素消費上昇→過剰なCO2産生→呼
吸不全の進行
• よって、急性期栄養は『蘇生期』、『過小栄養許容期
(Permissive underfeeding)』、『安定期』に分けて管理
• 『蘇生期』は、とりあえず栄養は無視!循環・呼吸を優先
• 『過小栄養許容期』は①栄養療法開始72〜96時間で目
標カロリーの60〜80%を目指す、②その後、ストレス侵襲
による炎症反応改善とともに100%を目指す
• 『安定期』は・・・安定させる
Refeeding syndrome
• うっ血性心不全
• 電解質異常(低カリウム血症、低マグネシウ
ム血症、低リン血症)
• 高血糖
• 水分貯留による全身浮腫
• 意識障害(Wernicke-Korsakoff症候群など)
• よくわからない発熱
• よくわからない乳酸アシドーシス
5.血糖の動きに要注意
• ストレス侵襲下は①ストレスホルモンによるイ
ンスリン拮抗、②交感神経亢進による糖新生
亢進、末梢インスリン抵抗亢進、インスリンの
相対的な分泌低下、蛋白分解増加→“ストレ
ス”糖尿病の出現
• 血糖値150前後で推移させるように工夫
• スライディングスケールは『後追い“低血糖”
+“高血糖”と乱高下するジェットコースター
血糖コントロール』になるため、極力避ける
6.可能な限り早期に経腸栄養を開始
• 経路にこだわらず、可能な限り早期に経腸栄
養を開始
• Permissive underfeedingに入り次第、経腸栄
養を開始するのがベスト(健常者なら5〜7日
程度遅らせてもかまわないといわれている)
7.“蛋白>糖質(炭水化物)>>脂質”
• 急性期は異化亢進→窒素排泄増加が起こる
ので、蘇生期を過ぎたら積極的に蛋白補充
(最低1g/kg/日、可能ならば1g/kg/日×スト
レス係数)
• 蛋白、糖(炭水化物)、脂質は、それぞれ蛋白
1g=4kcal、糖1g=4(3.4)kcal、脂質1g=9kcalの
熱量が得られる⇒最終的には『蛋白10~20%、
糖質60~70%、脂質10~20%』の比率を目指
す
経腸栄養のメリット
• 腸管粘膜の維持(腸管粘膜萎縮の予防)
• 免疫能の維持、バクテリアルトランスロケーションの
回避
• 代謝反応の亢進抑制(侵襲からの早期回復)
• 胆汁うっ滞の回避
• 消化管の生理機能の維持(腸管蠕動運動、消化管
ホルモン分泌)
• TPN(total parenteral nutrition)に比較して合併症が
少ない
• 長期管理が容易
• 安価
Take Home Message~輸液編~
① 救急外来には「元気そうなショック」も.バイタルサイ
ン、身体所見からルール・イン!
② hypovolemic shockへの初期輸液は絶対暗記!細胞
外液は“3:1の法則”
③ クリティカル・ケアでは4つの相(蘇生期、安定期、利
尿期、栄養期)に分けてアプローチ
④ 輸液の目的は『水とNaの補充』とシンプルに考える
⑤ どこを狙って輸液をするか?細胞外ならNaの多い輸
液、細胞内脱水や高Na血症の補正なら5%ブドウ糖液
⑥ 循環動態のコントロールがつかなくなったらサードス
ペースを意識.改善みられないときは「新しいイベント
が起こっている?!」
⑦ 低Na血症へのアプローチは必須!鑑別も出来るよう
にしておきましょう
⑧ 忘れないでね“M”gと“P”
Take Home Message~栄養編~
① 患者に害のない栄養療法を組む“Do no harm !”:蘇生期は
栄養投与を行わず、急性期は“Permissive underfeeding”
② 高血糖状態は作らず、目標は150mg/dL
③ 低栄養状態でブドウ糖を投与する場合は注意深い経過観
察が必要。常にRefeeding症候群を疑わせるような臨床症
状、検査所見がないかを確認する
④ 低栄養状態にブドウ糖を投与する際には
1.十分量のビタミンB群を投与(特にビタミンB1)
2.電解質フォロー:カリウム、マグネシウム、リン
3.体重測定とともに、In-Outバランスに中止を払う
⑤徐々にカロリーアップ:“Permissive underfeeding”
⑥カロリー摂取を目指すよりも、まずは蛋白投与を意識する。
最低1g/kg/日をクリアできるように
⑦可能な限り最初の一週間は、連日『体液量』と『電解質』の
フォロー
⑧少量でもいいから可能な限り腸管を使う

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