Presentatie goed thuiskomen

Report
Informatie bijeenkomst
Project
“Goed thuiskomen na ziekenhuisopname”
2 september 2014
Agenda
Welkom
door Stefanie Mouwen, manager Zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem
Aanleiding Pilot Goed thuiskomen
door Stefanie Mouwen
Presentatie Pilot Goed thuiskomen
door Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde
Rol van de praktijkondersteuner in de pilot Goed thuiskomen
door Joke Koers, praktijkverpleegkundige
Vragen?
Afsluiting
2
Doel van vandaag
De pilot gaat van start op: 1 september 2014
Met de bijeenkomst van vandaag willen wij u een praktische voorlichting
geven over het project
3
Aanleiding Pilot Goed thuiskomen
• De pilot maakt onderdeel uit van de proeftuin PELGRIM
• Doel proeftuin PELGRIM:
inzicht krijgen in mogelijkheden van populatiemanagement in de regio
Arnhem
• Samenwerking tussen Huisartsenzorg Regio Arnhem (de Zorggroep) en
zorgverzekeraar Menzis
• Doelen van het project beslaan drie
domeinen (zgn. Triple Aim):
4
Doel Pilot Goed thuiskomen
Patiënt: één aanspreekpunt in de zorg/ welzijn, meer grip op de situatie en
minder heropnames.
Zorgaanbieder: Beter gestructureerde zorg, minder ongeplande contacten
en kennisdeling tussen de zorgverleners onderling.
Zorgverzekeraar: Minder heropnames, betere service naar de patiënt
5
Presentatie Pilot Goed thuiskomen
Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde
6
Uitgangspunten voor de start van de pilot
Thuiskomen na een ziekenhuis- of
revalidatieopname is een moment van
verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt
(>65 jaar)
7
Uitgangspunten voor de start van de pilot
•
Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van
verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)
•
Problemen bij overdracht informatie van 2e naar 1e lijn
•
Wat is er in de eerste lijn nodig om het ontslag goed te laten verlopen?
•
Inventarisatie door de 1e lijn waar de behoefte aan hulp of zorg ligt
8
Feit
Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen
in een ziekenhuis
9
Gevolgen van ziekenhuisopname
• Vaak functieverlies en slechtere algemene toestand dan voor de opname
• Een niet-kwetsbare oudere is vaak (tijdelijk) wel kwetsbaar
• Verminderde zelfredzaamheid
• 20% wordt heropgenomen binnen 3 maanden na ontslag
• Overlijden
• Crisisopname in verpleeghuis
10
Problemen door:
• (tijdelijke) achteruitgang patiënt
• ontslag niet-tijdig gepland
• zorgbehoefte onvoldoende geïnventariseerd
• verandering in medicatie
• informatie mondeling aan patiënt gegeven
• huisarts krijgt informatie pas een paar dagen na ontslag
• thuiszorg is onvolledig ingelicht en pas bij ontslag
• apotheek ontvangt recepten op de dag van ontslag
11
Doel Zorgpad
• Heropname voorkomen
• Centraal aanspreekpunt: huisartsenpraktijk (POH) of 1e lijn (WVP)
• Medicatie op orde op de dag van ontslag
• Adequate zorg inschakelen (fysio, ergo, diëtiste)
• Autonomie en zelfredzaamheid patiënt bevorderen
• Ondersteunen mantelzorg
• Proactieve werkwijze
12
In een notendop
• binnen 72 uur na ontslag contact, checklist, geen of wel interventie en zo
nodig: opstellen zorgbehandelplan
• Polyfarmacie door apotheek, oude medicatie het huis uit
• Na 2 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en zo
nodig: aanpassen zorgbehandelplan
• Na 6 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en
aanpassing zorgbehandelplan
• Na interventie na een half jaar contact door POH of wijkverpleegkundige
13
Checklist volgens SFMPC
• Somatisch
• Functioneel
• Maatschappelijk
• Psychisch
• Communicatie
14
Uitkomst checklist
• ROBUUST
• KWETSBAAR
• COMPLEX
15
Zorgbehandelplan
Zorgbehandelplan volgens SFMPC-MODEL
• Niet alleen somatische problematiek
• Bredere blik met aandacht voor het functioneren en de persoonlijke
omstandigheden van de patiënt
16
Hoe worden patiëntgegevens vastgelegd en gedeeld?
Bij de start van de pilot worden de patiëntgegevens vastgelegd in het HIS
van de eigen huisarts.
Zorggroep Arnhem is in gesprek met Protopics om een module ouderenzorg
te ontwikkelen waarin ook ketenpartners kunnen werken.
17
Inclusie
patiënt
Binnen 72 uur na
ontslag contact
door CZV
Apotheek doet
poly pharmacie
check  oude
medicatie uit
huis!
Inventarisatie
zorg korte/lange
termijn dmv
checklist
Uitkomst
checklist?
Stoplicht op
rood (complex):
huisbezoek
Stoplicht op
oranje
(kwetsbaar): ten
minste
telefonisch
contact
Zorgbehandelplan op/bijstellen
samen met
patiënt
Acties uitzetten
bij betrokken
zorgverleners
Na 2 weken
nabespreken
plan (dossier
check)
Regulier
e zorg
Zorg
geregeld?
(max 6 wk
na inclusie)
Einde
zorgpad
(max 6 wk
na inclusie)
Stoplicht op
groen (robuust):
alles geregeld.
Einde
zorgpad
Puntjes
op de “i”
Uit zorg
Na 3 of 6 maanden na einde
zorgpad telefonisch contact
18
Voorwaarden
• Voldoende POH ouderenzorg: minimaal 2x per week
• Samenwerking met thuiszorgorganisaties
• Samenwerking met en inzet van apotheek
• Goede communicatie, weten hoe elkaar te bereiken
• Samenwerking in de keten, elkaar kennen
19
Resultaat
20
Presentatie Rol praktijkondersteuner
Joke Koers, Praktijkverpleegkundige
21
Rol Praktijkondersteuner
• Onderdeel van de huisartsenpraktijk
• Kent (vaak) de patiënt en diens omgeving
• Werkt dichtbij de patiënt en diens omgeving
• Doet huisbezoeken
• Kent de sociale kaart van de wijk
• Maakt de koppeling tussen cure en care
• Laagdrempelig toegankelijk
• Kan aan de 2e lijn informatie verstrekken
22
POH en Goed thuiskomen
• Is onderdeel van de huisartsenpraktijk
• Duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie
• Onafhankelijk van organisaties
• Een gestructureerde inventarisatie
• Mate van kwetsbaarheid wordt in beeld gebracht
• Kan snel gepaste hulp of zorg inzetten
• Kan snel met de huisarts overleggen
• Spin in het web
23
Toekomst
• Betere aansluiting op het ziekenhuis
• Gepaste zorg
• Minder heropnames in het ziekenhuis
• Minder crisissituaties
• …
24
Hoe maken we het project tot een succes?
•
We gaan het samen doen!
•
Vertrouwen is de basis.
•
Het is een pilot; een dynamisch proces waarbij aanpassingen zullen worden
gedaan.
25
Vragen?
26

similar documents