Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení

Report
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie
při vytrvalostním cvičení
Jan Novotný
Fakulta sportovních studií MU
2014
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
Cíl přednášky: Upozornit na problém a navrhnout jeho řešení.
Vytrvalostní pohybová aktivita
• prevence nebo léčba kardiovaskulární nemoci, metabolického syndromu,
• sport. trénink či soutěž + statiny jako prevence KV onemocnění, metab.sy.
ZÁTĚŽ ?
JINÉ FAKTORY ?
STAV ORGANIZMU ?
STATINY ?
PREVENCE ?
RABDOMYOLÝZA a HYPONATRÉMIE
DIAGNOSTIKA ?
OPATŘENÍ ?
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
Rabdomyolýza = rozpad buněk kosterních svalů
Akutní nefropatie = bezprostřední poškození a selhávání ledvin
0-1% ultramaratonců má při závodě selhání ledvin (→smrt).
POŠKOZENÍ KOSTERNÍCH SVALŮ
American College of Cardiology & American Heart Association & Lung a Blood Institute Clinical Advisory
(Pasternak, 2002)
Myopatie
1 Myalgie
2 Myositis
3 Rabdomyolýza
jakékoliv poškození svalů
svalová bolest nebo křeč s CK < horní hranice normy
svalové symptomy se zvýšenou CK < 10x horní hranice normy
svalové symptomy se zvýšenou CK > 10x horní hranice normy
Norma CK: od 0,2 do 3-4 μkat/l v séru; do 200 U•l-1 (u mužů a starších spíše vyšší než u mladších a žen)
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
VYTRVALOSTNÍ POHYBOVÁ AKTIVITA POŠKOZUJE SVALOVÉ BUŇKY
Overgaard et al.(2004). Známky myolýzy po běhu u 24 mladých zdravých mužů a žen:
– běh 10 km   enzymů svalových buněk (LD, CK) v mezibuněčném prostoru
– běh 20 km   LD, CK ..
Ellis et al.(2009). Rabdomyolýza po 153 km běhu u 4 běžců.
Bruso et al.(2010). Rabdomyolýza s hyponatrémií po 26 h běhu u 5 ze 400 běžců.
Parmar et al.(2012). Rabdomyolýza po 30 min spinningu u muže a ženy.
Cooper et al.(2002): 20 min běh s kopce (75%VO2max)  oxidační stres (↑glutathion).
HYPONATRÉMIE
EAH – exercise-associated hyponatremia
Na+ < 135 mmol•l-1
VÝSKYT HYPONATRÉMIE
(Knechtle B., 2013)
Plavání 26 km
Kolo 109-720 km
Běh 100 km silnice
161 km hory
Dlouhý triatlon
♂8%, ♀36%
0-0,5%
0-4,8%
30-51%
2-28%
u českých ultramaratonců po 24 hodinovém závodě
5,7%
(Chlíbková et al., 2014)
• u běžců: 8,3%
• u bikerů: 3,7%
„otrava vodou“
otoky (obličej)
ETIOPATOGENEZE A NÁSLEDKY RABDOMYOLÝZY A HYPONATREMIE
VYČERPÁVAJÍCÍ VYTRVALOSTNÍ VÝKON + VEDRO → POCENÍ → DEHYDRATACE + VLHKO
↑intenzita (kratší) ↓pití
O2
stres
ACIDOSA
ACIDURIE
HYPERTERMIE
HYPOHYDRATACE
HYPOVOLÉMIE
RHABDOMYOLYSIS→MYOSITIS→MYOPATHIA
V krvi↑
CK, LDH, ALT, AST,
K+, PO43-, Mglb, Urea
↓sval.gykogenu
antiflogistika,
alkohol, statiny,
zranění, infekce
V moči↑
Mglb,
Urea, KM
ADH → ↓GF
↓ intenzita (delší)
↑ objem
hypotonického nápoje
HYPERHYDRATACE
0-53%běžců: ↓Na+
RETENCE
TEKUTIN
OTOKY
NEFROPATIE (TUBULY) → AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN
KOAGULOPATIE
SMRT
CHRONICKÁ NEFROPATIE
PLÍCE
dušnost
MOZEK
poruchy funkcí,
bezvědomí
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
LÉČBA RABDOMYOLÝZY VYTRVALCŮ
(Milne, 2012)
• dosažení a udržení dobré hydratace a
mineralizace,
• odstranění hypertermie
• podpora činnosti ledvin
Podávání větvených AMK (izoleucin, leucin, valin)
→↓ ukazatelů myolýzy (CK a LDH).
(Greer et al., 2007)
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
DIAGNOSTIKA A LÉČBA HYPONATRÉMIE VYTRVALCŮ (EAH)
(Bennet BL et al., 2013)
Příznaky s podezřením na EAH
alterace duševních funkcí, bezvědomí, záchvat křečí, těžká dušnost
Možnost měření elektrolytů v krvi
ANO
[Na+]<135mmol/l
i.v.bolus 100 ml 3% fyz.roz.
(opakovat každých 10 minut do 3
dávek nebo do ústupu
neurologických symptomů)
[Na+]>135mmol/l
Další diferenciální diagnostika
(přehřátí, hypernatrémie,
hypoglykémie, výšková nemoc)
TRANSPORT DO ZDRAVOTNÍHO ZAŘÍZENÍ
NE
Zajistit žílu
Orálně hypertonický roztok
(vyvarovat se hypotonických
tekutin)
Kyslík
Myopatie sportovců užívajících statiny
Z případových a epidemiologických studií:
Thompson et al.(1997), Parker et al.(2012)
• Sport + statiny → ↑CK po zátěži,
• ↑ riziko poškození svalů sportem.
Sinzinger, O´Grady (2004)
Z 22 sportovců (věk 13-35 let) různých disciplín s famil. hypercholesterolémií
• 19 má svalové potíže - svalová bolest, křeče, slabost,
• 16 (73%) netoleruje žádné statiny,
• 2 tolerují simvastatin, 3 lovastatin, 3 pravastatin, 4 fluvastatin, 5 atorvastatin.
Myopatie sportovců užívajících statiny
RABDOMYOLÝZA PŘI BĚŽECKÉM MARATONU SE STATINY (Parker et al., 2012)
Statiny + maraton → ↑CK
Statiny + maraton ↑rychlost → ↑CK
Myopatie sportovců užívajících statiny
Muži (atorvastatin 10 a 80 mg) + 3x15 minut chůze s kopce
na běhátku se sklonem -15%, rychlostí na 65% tabulkové HRmax
(Kearns et al., 2008)
Myokardiální izoenzym
Pocit svalové slabosti/bolesti při polodřepu
na škále 0-100 mm
Myopatie sportovců užívajících statiny
Acetyl CoA
Statiny
Chemická struktura lovastatinu
(http://www.wikiskripta.eu/index.php/Statiny).
HMG CoA
HMG CoA reduktáza
Mevalonát
Prenylace proteinů
cGeranylgeranylPyrofosfát
Farnesylpyrofosfát
tGeranylgeranylPyrofosfát
Dolichol
Cholesterol
Ubiquinon (CoQ10)
Glukoproteiny
Membrány
Žlučové kyseliny
Steroidní hormony
Vitamin D
Respirační řetězec
Membrány
Antioxidanty
ETIOPATOGENEZE
POŠKOZENÍ SVALŮ STATINY
(DiStasi et al., 2010; Sathasivam, 2012)
Vysvětlivky
CoA - koenzym A,
HMG CoA – 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A.
Myopatie sportovců užívajících statiny
POTENCIÁLNÍ ETIOPATOGENEZE STATINOVÉ RABDOMYOLÝZY PŘI CVIČENÍ
(Meador a Kimberly, 2010).
Statiny
↓membránové
stablity
dysfunkce
mitochondrií
↑UPP
aktivita
Cvičení
Deplece
terpenoidů
Myopatie
↑ tok
energie
Deplece
glykogenu
MAPK
signalizace
Vysvětlení
U cvičících uživatelů statinů se objevuje zvýšená
ubiquitin–proteázové aktivita (UPP) a větší
poškození mitochondrií.
Cvičení zvyšuje tok energie, jenž má výraznější
dopad na poškozené mitochondrie.
Cvičení také aktivuje cestu mitogen-aktivované
protein-kinázy (MAPK), což může vést ke
glykogenové depleci.
Terpenoidy jsou i dolichol (účastník syntézy
glykoproteinů) a ubiquinon (koenzym Q10,
článek respiračního řetězce v mitochondriích).
Pacient léčený statiny se svalovými
symptomy
Myopatie sportovců užívajících statiny
Anamnéza a klinické vyšetření
Měření CK, TSH, vitamin D
DIAGNOSTICKÝ POSTUP PŘI STATINOVÉ MYOPATII
(Sathasivam,2012)
Vysvětlivky
CK – kreatinkináza, TSH – tyreostimulační hormon
(hypercholesterolémie z hypotyreózy?)
CK < 10-tinásobek
horní hranice
normy
CK v normě
Myositis
Myalgia
CK > 10-tinásobek
horní hranice
normy
Kontrola renálních
funkcí a myoglobinu v
moči
Rabdomyolýza
Jsou svalové potíže snesitelné?
Ano
Ne
Nevysazovat
statiny
Klinický a CK
monitoring
Vysadit statiny
Když symptomy ustupují a CK se
normalizuje, vyhodnotit přínos / poškození
statinovou léčbou
Zvážit změnu statinů
nebo nestatinové
ovlivnění lipidů
Při přetrvávání svalových potíží nebo
vyšší CK zvážit EMG a svalovou biopsii
Myopatie sportovců užívajících statiny
PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY)
 OMEZENÍ ZÁTĚŽE
− vyčerpávající kontinuální dlouhodobé výkony ve vedru,
− vyčerpávající excentrické cvičení (běh s kopce).
o Neřídit se pravidlem „žádná bolest = žádný trénink“.
 VHODNÁ ZÁTĚŽ
− „Lehké“ až „poněkud namáhavé“ vytrvalostní cvičení s přestávkami
na regeneraci každou hodinu
(chůze a běh, jízda na kole, běh na lyžích, plavání, ..).
− V případě kontinuální zátěže je bezpečnější její trvání asi do 1-2 h
(při ↓ intenzitě ↑trvání a při ↑ intenzitě ↓ trvání).
Myopatie sportovců užívajících statiny
PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY)
respektovat a případně omezit vliv spouštěcích a zhoršujících faktorů:
DLOUHODOBĚJŠÍ STAV
o vyšší věk, nízká hmotnost,
o dřívější myopatie,
o celková infekce,
o hypotyreóza, zhoršené jaterní
a ledvinné funkce,
o nedostatku vitamínu D.
STAV PŘED STARTEM A PŘI VÝKONU
o alkohol, analgetika, antiflogistika, jiné drogy.
o vyčerpání zdrojů energie,
o poruchy metabolizmu minerálů (především
K a Na),
o přehřátí, podchlazení,
o pobodání hmyzem,
o poruchy dýchání a oběhu,
o zranění.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
PREVENCE RABDOMYOLÝZY A HYPONATRÉMIE SPORTOVCŮ (UŽÍVAJÍCÍCH STATINY)
V PRŮBĚHU VÝKONU
o Nedopustit hyper nebo hypohydrataci – pít při žízni (skutečné potřebě) a přísun minerálů.
o Zátěž by měla být ukončena při objevení se symptomů myopatie a hyponatrémie
– při těžké svalové slabosti a bolesti hlavy, při křečích svalů, při otocích, při tmavé moči
(myoglobinurie), při zmatenosti a zvracení.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
ZÁVĚRY
1. Intenzivní (vytrvalostní) cvičení (+ statiny) → myopatie (rabdomyolýza) → selhání ledvin
+ hyperhydratace → hyponatrémie → otok mozku a plic.
2. Doporučuji sportovcům a jejich lékařům
• zvážit přínos a případné negativní důsledky užívání statinů a jejich dávkování.
• Statiny by měly být nasazeny jen ve skutečně odůvodněných případech zvýšeného
rizika vzniku aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.
3. Doporučuji sportovcům a jejich trenérům rozumně
• podle stavu sportovce volit druh a objem sportovní zátěže,
• vnímat a respektovat odezvu těla na zátěž a případně ji omezit,
• vždy dostatečně podporovat regeneraci sil (odpočinek, voda a minerály, energie ..).
4. Sportovní trenéři a cvičitelé by si měli být vědomi své zodpovědnosti za zdravotní stav
svěřenců, který je důsledkem plnění jejich pokynů.
Rizika rabdomyolýzy a hyponatrémie při vytrvalostním cvičení
Fauja Singh: „pořád se smát a běhat.“
Děkuji Vám za pozornost.
[email protected]
www.fsps.muni.cz/~novotny

similar documents