ADHD - בית

Report
‫‪ADHD‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪ ‬הפרעות בתחום הקשב‪ ,‬ההיפראקטיביות‬
‫והאימפולסיביות‬
‫‪ ‬מתחילות בילדות המוקדמת ולרוב מתמידות לאורך‬
‫מעגל החיים‬
‫‪ ‬הלקות באה לידי ביטוי בקושי להפנות קשב‪ ,‬לרסן‬
‫תנועה‪ ,‬לעכב דחפים‪ ,‬לדחות סיפוקים‪ ,‬לווסת התנהגות‬
‫לפי חוקים‪ ,‬זמן ותוצאות עתידיות‪.‬‬
‫‪ ‬הקשיים מתבטאים בביצועים אקדמיים‪ ,‬ביחסים‬
‫חברתיים וביחסים במשפחה‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מבחינת הסימפטומים הקליניים מורכבת משלשה מרכיבים‪:‬‬
‫‪ .1‬ליקוי בקשב ) ‪)INATTENTION‬‬
‫‪ ‬ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד‪.‬‬
‫כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא‪ .‬לכן יש גם‬
‫קושי בארגון‪ -‬הם אינם מסיימים פרויקטים או שוכחים ציוד‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד‪,‬‬
‫למשך שעות (טלוויזיה‪ ,‬מחשב )‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על‬
‫התבטאותה לחיוב או לשלילה‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫לקות בקשב‪:‬‬
‫מיקוד הקשב‬
‫קשב מתמשך‬
‫פיצול קשב ‪shifting /‬‬
‫מוסחות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מסירות כדור‬
‫משחק קלפים‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪ .2‬פעילות יתר (היפראקטיביות)‬
‫‪ ‬מתפתחת כבר בשנים הראשונות לחיים‪ -‬שילוב של פעילות‬
‫יתר והפרעה לסביבה בו זמנית‪.‬‬
‫‪ ‬הילדים הסובלים מכך נתפסים כמפריעים בגן‪ ,‬בבית הספר‬
‫ובבית‪.‬‬
‫‪ ‬הם מלווים באי שקט מוטורי – קמים‪ ,‬יושבים‪ ,‬רצים‪ ,‬רבים‬
‫ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל‬
‫המאבחן ולכן חשוב דיווח ההורים והמורים‪.‬‬
‫• ‪ .3‬אימפולסיביות (‪)IMPULSIVITY‬‬
‫קושי לשלוט בדחפים‪ .‬ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת‬
‫חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק‪ ,‬הם מתפרצים‬
‫לתוך דברי האחר ונוטלים סיכונים‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪‬‬
‫משתנה בהתאם לחומרת הסימפטומים הנדרשת‬
‫‪ ‬נעה בין ‪ 10% -1.2%‬בילדות‬
‫‪‬‬
‫‪ 5%‬בבגרות‬
‫‪‬‬
‫היחס בנים לבנות נע בין ‪ .1:9-1:3‬מדוע?‬
‫‪ ‬שיעורים דומים בתרבויות ויבשות שונות‬
‫‪‬‬
‫הופעה בילדות המוקדמת‪ ,‬ייתכן אפילו בעוברות‪,‬‬
‫עם זמן שיא להתפרצות בגילאי ‪3-4‬‬
‫‪ ‬כ‪ 65%-‬סובלים מקו‪-‬מורבידיות עם דיכאון‪,‬‬
‫חרדה‪ ,‬הפרעות התנהגות‪ ,‬הפרעות חרדה‪,‬‬
‫תסמונת טורט‪ ,‬לקויות למידה‪ PDD ,‬והפרעה‬
‫ביפולרית‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אטיולוגיה‪ -‬גנטיקה‬
‫‪ ‬במחקרי תאומים‪ 0.76 -‬שונות משותפת‪ ,‬כלומר מדובר באחת‬
‫מההפרעות שהכי מוסברת ע"י תורשה‪ ,‬יותר מדיכאון‪ ,‬חרדה‬
‫ואסטמה‬
‫‪ ‬השיעור בתוך קרובי משפחה הינו פי ‪ 7‬מאשר באוכלוסייה הכללית‬
‫‪ ‬לכ‪ 40%-‬מהילדים הסובלים מ‪ ADHD‬יש הורה בעל אותה אבחנה‬
‫‪ ‬הסיכוי שתאום זהה גם יסבול מההפרעה‪90% -‬‬
‫‪ ‬הסיכוי שאח יסבול מאותה תסמונת – ‪.32-50%‬‬
‫‪ ‬הסביבה תורמת רק ‪ :25%‬טראומות טרום‪-‬לידה‪ ,‬משקל לידה‬
‫נמוך‪ ,‬עישון האם בהריון‪ ,‬פגיעת ראש‪ ,‬חסך מוקדם חמור‬
‫‪ ‬גם התמשכות הסימפטומים לגיל הבגרות קשורה בעיקר לשונות‬
‫המשותפת‬
‫‪ ‬נראה כי מרכיב ההיפראקטיביות‪-‬אימפולסיביות הינו פחות תלוי‬
‫תורשה ממרכיב חוסר הקשב‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫גנטיקה ונוירוטרנסמיטרים‬
‫‪ ‬ריטלין משמש כאגוניסט לדופמין‪:‬‬
‫חוסם את ה‪ reuptake‬של דופמין‬
‫חזרה לסינפסה‪ ,‬כלומר מעלה את‬
‫רמת הדופמין הזמין בסינפסה‬
‫‪ ‬לכן מניחים שגן הקשור להעברת‬
‫דופמין משחק תפקיד ב‪ADHD‬‬
‫‪ ‬ואכן נמצאו קורלציות גנטיות עם‪:‬‬
‫רצפטורים לדופמין‪ ,‬טרנספורטר‬
‫לדופמין‪ ,‬חלבון המגרה שחרור דופמין‬
‫מקצות תאי העצב‪ ,‬אחראי ‪reuptake‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬גנים האחראים על ייצור‪,‬‬
‫הפרשת וספיגת נוראפינפרין‪ ,‬סרוטונין‪,‬‬
‫‪ GABA‬ואנדרוגנים‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫פגם ב‪ – DRD4 -‬רצפטור לדופמין‬
‫‪‬‬
‫הנפוץ ביותר‪ :‬פגם בו נמצא ב‪ 60%-‬מהסובלים מ‪ADHD‬‬
‫‪ ‬הפגם הוא בתרגום המסר הדופמינרגי למערכת השליח‬
‫השניוני‬
‫‪ ‬דופאמין נקשר לרצפטור אך רגישות הרצפטור יורדת‬
‫‪ ‬לכן יש צורך בכמות גדולה יותר של דופאמין על מנת‬
‫להעביר את המסר‬
‫‪ ‬המוח מתפקד כבעל רמות דופאמין נמוכות מהדרוש‬
‫‪ ‬לכן נצפה בתגובתיות יתר לגירויים ובטווח קשב קצר‬
‫‪ ‬תפקודם של ילדים אלה שונה מאלה שהמוטציה אינה‬
‫קיימת אצלם‪ -‬הם אימפולסיביים יותר‪ ,‬אקטיביים יותר‬
‫וחסרי דיוק )‪(Langley, 2004‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫פגם ב‪DRD5-‬‬
‫‪ ‬מוטציה שונה הגורמת להפחתה של‬
‫דופאמין במרווח הסינפטי‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫פגם בנשא ‪DAT-1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טרנספורטר לדופאמין‪ -‬גורם לפגיעה דופמינרגית‬
‫מסוג אחר‪ :‬בשל חסר בנשא קיים חסר אמיתי של‬
‫דופאמין במרווח הסינפטי‬
‫חולדות עם פגם זה מראות התנהגויות‬
‫אימפולסיביות וקושי במשימות הדורשות למידה‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪DBH-Dopamine Beta‬‬
‫‪Hydroxylase‬‬
‫‪ ‬אנזים שתפקידו לפרק את הדופמין הנקשר לרצפטור לאחר סיום‬
‫הפעולה ולפנות את הרצפטור לקשירה חדשה והעברת מסר נוסף‬
‫‪ ‬מוטציה בגן זה גורמת לקיומן של רמות גבוהות מדי של האנזים‬
‫בסינפסה‬
‫‪ ‬ולכן לפירוק מוגבר ומוקדם מדי של דופמין‬
‫‪ ‬תוצאה‪ :‬כמות נמוכה מדי של דופמין במרווח הסינפטי ותסמיני‬
‫חוסר קשב וריכוז )‪(Smith, 2003‬‬
‫המשותף לכל אלה‪ :‬היעדר כמות מספקת של‬
‫דופמין במרווח הסינפטי גורמת לקשיי קשב וריכוז‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫נוראפינפרין‪ ,‬סרוטונין והקשר שלהם‬
‫ל‪ADHD‬‬
‫‪ ‬נמצאה מוטציה בגן המקודד לרצפטור נוראדרנרגי אלפא ‪A2‬‬
‫‪ ‬קיומה של מוטציה זו מהווה סיכון להפרעת קשב וריכוז‬
‫‪ ‬ככל הנראה יש לה אפקט המווסת את חומרת הסימפטומים‬
‫)‪(Roman, 2003‬‬
‫‪ ‬רמות סרוטונין נמוכות גורמות לאימפולסיביות‪ ,‬אגרסיביות וקושי‬
‫בשליטה בדחפים‬
‫‪ ‬בילדים הסובלים מ‪ ADHD-‬קיימת שכיחות גבוהה של מוטציה‬
‫הפוגעת בנשא של סרוטונין ומובילה לרמות סרוטונין נמוכות‬
‫במיוחד‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫קורלציות ביו‪-‬סביבתיות‬
‫‪‬‬
‫משקל לידה נמוך‪ -‬מעלה סיכון פי ‪2-3‬‬
‫‪‬‬
‫עישון האם במהלך ההיריון‪ -‬המרכיב הסביבתי המשפיע‬
‫ביותר )‪(Thapar, 2003‬‬
‫שני אלה מהווים גורמי הסיכון הסביבתיים החזקים ביותר‬
‫‪‬‬
‫פגות )‪ :(Berger, 2004‬בקרב ילדים עם ‪ ADHD‬שנולדו‬
‫פגים‪ ,‬נמצא קשר הפוך בין מידת הירידה בזרימת הדם‬
‫במוחם בתקופת הפגות לבין הפרשת דופמין בסטריאטום‬
‫בגיל ‪12-13‬‬
‫‪‬‬
‫חשיפת העובר לאלכוהול‪ -‬מעלה סיכון פי ‪2-3‬‬
‫‪‬‬
‫חבלת ראש בילדות‬
‫נראה כי השפעות סביבתיות אינן יכולות ליצור ‪ ,ADHD‬אולם הן‬
‫ללא ספק יכולות יכולות להשפיע על מהלך ההפרעה ועל‬
‫התפתחות של קומורבידיות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪GXE interactions‬‬
‫‪‬‬
‫נמצאו בין עישון האם בהיריון לגן ‪DAT1‬‬
‫‪‬‬
‫חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון ו‪DAT1-‬‬
‫‪‬‬
‫עונת הלידה והגן ‪DRD47‬‬
‫האם בנוכחות הגנטיקה מתחייבת הופעת הפרעת קשב??‬
‫במחקר שבדק זוגות תאומים זהים בהם האחד סובל מ ‪ ADHD‬והאחר‬
‫לא‪ ,‬נמצא ב ‪ MRI‬הבדל בגודל ה‪ :Caudate Nucleus-‬קטן יותר אצל‬
‫הסובלים מ‪ADHD‬‬
‫הבדלי גודל אלה מיוחסים להשפעה סביבתית )‪(Castellanos, 2003‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫חשיפה לאנדרוגנים‬
‫‪‬‬
‫רמות אנגדרוגנים גבוהות אצל בעלי חיים גרמו‬
‫להתפתחות לא תקינה של אזורים מוחיים‬
‫בקורטקס הפרונטלי האחראים על קשב וזיכרון‬
‫‪ ‬ממצאים דומים עולים בקרב אנשים מבוגרים‬
‫שהפרעת הקשב שלהם התחילה בילדותם‬
‫‪‬‬
‫עוברים בעלי נטייה גנטית להפרעת קשב ביטאו‬
‫סימפטומים עוצמתיים יותר אם נחשפו להורמוני‬
‫מין זכריים בגיל מוקדם של ההיריון )‪(King, 2000‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪ ADHD‬והמוח‬
‫‪‬‬
‫ממוקם במארג עצבי הכולל את הקורטקס‬
‫הפרה‪-‬פרונטלי‪ ,‬גרעיני הבסיס והצרבלום‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל נוירוביולוגי‬
‫‪‬‬
‫האזורים הפרה‪-‬פרונטליים וה‪Anterior Cingulate -‬‬
‫‪ Cortex‬האחראים על זיכרון העבודה‪ ,‬יכולת שמירה‬
‫על ערנות‪ ,‬ודיכוי תגובה‪ -‬עשירים במיוחד ברצפטורים‬
‫לדופאמין ונוראפינפרין‬
‫‪‬‬
‫ב‪ ADHD -‬נצפית הפרשה נמוכה במרווח הסינפטי של‪:‬‬
‫‪ ‬דופאמין )‪(Ernst et al., 1999‬‬
‫‪ ‬נוראפינפרין )‪(Kuhar et al., 1991‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מנגנונים מוחיים‪ :‬לקות תפקודית‬
‫באונה הפרונטלית‬
‫‪ ‬במהלך שנות ה‪ 90-‬נמצא כי אי‪-‬הסימטריה‬
‫הקיימת בין האונות הפרונטליות (ימין > שמאל)‪,‬‬
‫אינה קיימת אצל ילדים עם ‪ .ADHD‬ממצא זה‬
‫הופיע גם בקרב ילדים עם דיסלקציה ללא ‪ADHD‬‬
‫‪‬‬
‫נמצאה גם אבנורמליות בנפח ה‪caudate-‬‬
‫והקטנה של ה‪ .globus pallidus-‬מבנים אלה‬
‫מעורבים בבחירת פעולה‪action selection -‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪Basal Ganglia‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪Basal Ganglia‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪Basal Ganglia‬פעולתם של‬
‫‪‬‬
‫‪ Basal Ganglia‬מקבלים קלט מקליפת המוח‪ ,‬ומוציאים אליה פלט דרך התלמוס‪.‬‬
‫‪‬‬
‫פלט זה הוא מעכב‪ :‬ככל שגרעיני הבסיס מוציאים יותר פלט לתלמוס‪ ,‬כך מתקבל פחות‬
‫עירור של קליפת המוח המוטורית ולפיכך תתבצע פחות תנועה של השרירים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הקלט מקליפת המוח מגיע אל הסטריאטום (‪ .)Caudate Nucleus & Putamen‬בשלב זה‬
‫יכול המידע ללכת בשני מסלולים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫המסלול הישיר ‪ -‬אל ‪ Globus Pallidus‬הפנימי‪ ,‬וממנו ישירות לתלמוס‪ .‬מסלול זה מדכא‬
‫פלט מעכב לתלמוס‪ ,‬ולכן הוא אקסיטטורי במהותו וגורם לתנועתיות רבה יותר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫המסלול הלא ישיר ‪ -‬אל החלק החיצוני של ‪ ,Globus Pallidus‬משם מסר המעכב פחות‬
‫את הגרעין התת‪-‬תלמי‪ ,‬אשר שולח מסר מעורר לפעילות האינהיביטורית של הגלובוס‬
‫פלידוס הפנימי ולבסוף לתלמוס‪ .‬מסלול זה מוציא יותר פלט מעכב לתלמוס‪ ,‬ולכן הוא‬
‫גורם לפחות תנועה של השרירים‪.‬‬
‫פעולתם של ‪Basal Ganglia‬‬
‫‪ ‬שיווי המשקל העדין בין המסלול הישיר והלא ישיר מווסת על ידי ה‪-‬‬
‫‪ ,substansia nigra‬שמפרישה את הנ"ט דופמין לסטריאטום‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בנוכחות דופמין‪ ,‬הרצפטורים ‪ D1‬מעוררים נוירונים של ‪ GABA‬ובכך מעדיפים‬
‫את הערוץ הישיר ומגבירים תנועתיות‬
‫‪‬‬
‫בנוכחות דופמין‪ ,‬הרצפטורים ‪ D2‬מעכבים נוירונים של ‪ GABA‬ובכך מפחיתים‬
‫את ההשפעות המעכבות של נוירוני ‪ GABA‬על התנועתיות ומונעים קיפאון‬
‫מוחלט בערוץ העקיף‬
‫‪‬‬
‫אופי המסלולים העצביים האלה משתקף בהפרעות מוטוריות שנובעות מניוון‬
‫ב‪ :Basal Ganglia -‬במחלת פרקינסון הפגיעה מפרה את האיזון לכיוון‬
‫המסלול הלא‪-‬ישיר‪ ,‬ולכן מתקבלת תת‪-‬תנועתיות‪ ,‬קושי ליזום תנועה וקשיון‪.‬‬
‫בדיקות הדמיה‬
‫‪‬‬
‫כאשר הנבדק מתבקש לבצע מטלה קוגניטיבית‬
‫כלשהי‪ ,‬מטלה זו מציבה דרישות של עיבוד על‬
‫מערכות עצביות ספציפיות במוח‬
‫‪‬‬
‫על מנת לעמוד בדרישות אלה‪ ,‬נדרשת אקטיבציה‬
‫של מערכות עצביות באיזורי מוח ספציפיים‪,‬‬
‫ושינויים אלה בפעילות עצבית באים לידי ביטוי‬
‫בשינויים בפעילות המטבולית של המוח‬
‫‪‬‬
‫שינויים אלה באים לידי ביטוי למשל בשינויים‬
‫בזרימת הדם ובשימוש בחומרים מטבוליים כמו‬
‫גלוקוז‬
‫‪‬‬
‫האות הגורם ליצירת הדמיית ‪ MRI‬מתקבל‬
‫מההגדרה של תגובה תלויית רמת חמצן בדם‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫בדיקות הדמיה‬
‫‪ ‬עלייה באות זה באזורים המופעלים ע"י גירוי או מטלה נובעת‬
‫מהשפעה משולבת של עליות בזרימת הדם ברקמה‪ ,‬בנפח ובדרגת‬
‫החמצון‬
‫‪ ‬במטלות קוגניטיביות השינוי הוא ברמה של ‪1-5%‬‬
‫‪ ‬ב‪ ,PET-‬הנבדק שותה‪/‬מקבל לווריד דיו רדיואקטיבי‪ ,‬הצובע את‬
‫זרימת הגלוקוז או הדם לפרק זמן מוגבל‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫ממצאי הדמיה וה‪basal ganglia-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מדידות ‪ EEG‬משנות ה‪ 80-‬וה‪ 90-‬מצאו עדות לתת‪ -‬עוררות‬
‫של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬ובעיקר ב‪basal ganglia-‬‬
‫)‪ Casey et al (1997‬בחנו תפקוד בשלוש מטלות של עיכוב‬
‫תגובה‪ .‬ילדים עם ‪ ADHD‬הראו ביצוע לקוי בכולן‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫הנפח של הקורטקס הפרה‪-‬פרונטלי‪ ,‬ה‪ caudate -‬וה‪-‬‬
‫‪ globus pallidus‬היו בקורלציה עם הביצוע‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מחקרים נוספים בשנות ה‪ 90-‬מצאו גם הקטנה בגודל‬
‫הצרבלום‪ ,‬אזורים בקורפוס קולוסום והנפח המוחי הכללי‬
‫‪‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬התפקוד של ילדים עם ‪ ADHD‬אינו זהה לזה‬
‫של ילדים עם פגיעה מוחית נרכשת באונות הפרונטליות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪Anterior Cingulate Cortex‬‬
‫‪‬‬
‫מחקרי ‪ PET‬מצאו הפחתה במטבוליזם של סוכר‬
‫באיזורים שונים כולל ‪left anterior frontal‬‬
‫‪ ,lobe‬וככל שהמטבוליזם היה נמוך יותר כך‬
‫עלתה חומרת הסימפטומים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ביצוע במטלות נוירופסיכולוגיות נמדד תחת ‪FMRI‬‬
‫ונמצא דפוס דומה של הפחתה בפעילות‬
‫הפרונטו‪-‬סטריאטלית‪ ,‬וכן הבדלים בפעילות‬
‫הצרברלית התואמים את ההבדלים המבניים‬
‫המדווחים לגבי הצרבלום‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪Anterior Cingulate Cortex‬‬
‫‪‬‬
‫)‪ Bush (2003‬נתן לנבדקים מטלת דיכוי תגובה תחת מדידת‬
‫‪.MRI‬‬
‫‪‬‬
‫נבדקים הסובלים מ ‪ ADHD‬נדרשו לזמן ממושך יותר לביצוע‬
‫המשימה‬
‫‪‬‬
‫הם השתמשו במנגנונים מוחיים אחרים‪ -‬ניסיון פיצוי‬
‫‪‬‬
‫המערכת החלופית פחות יעילה ולכן תפקודם לקוי‬
‫‪‬‬
‫איסוף מסקנות דומות מוביל למסקנה‪ :‬ב ‪ ADHD‬המוח‬
‫מופעל באקטיבציית יתר והתפקוד יעיל פחות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫זיכרון עבודה וממצאים אנטומיים‬
‫‪‬‬
‫ילדים הסובלים מ‪ ADHD‬הראו פחות חומר אפור ולבן ב‪-‬‬
‫‪left supplementary motor complex‬‬
‫‪‬‬
‫בנות עם ‪ ADHD‬הראו נפח נמוך יותר של חומר אפור גם ב‪-‬‬
‫‪left lateral premotor cortex‬‬
‫‪‬‬
‫בנים עם ‪ ADHD‬הראו נפח מוקטן של חומר לבן ב‪left -‬‬
‫‪(Mahone et al., 2011) medial prefrontal cortex‬‬
‫‪‬‬
‫בעת מטלת זמן תגובה‪ ,‬טעויות היו בקורלציה עם נפח‬
‫החומר האפור ב‪left supplementary motor complex -‬‬
‫אצל כל הילדים עם ‪ADHD‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫טיפול בסטימולנטים‬
‫‪‬‬
‫ירידה ברמות הדופאמין במרווח הסינפטי גורמת לתסמיני‬
‫חוסר קשב וריכוז‬
‫‪‬‬
‫סטימולנטים מגבירים נוכחות הנוירוטרנסמיטרים בסינפסה‬
‫ולכן‪:‬‬
‫‪ .1‬עליה ביכולת הריכוז‬
‫‪ .2‬דיכוי אימפולסיביות‬
‫‪ .3‬הפחתה בהיפראקטיביות‬
‫‪‬‬
‫ריטלין נמצא מגביר זרימת דם לאונות הפרונטליות‪ ,‬ומפחית‬
‫זרימת דם לקורטקס הסנסורי והמוטורי‪ -‬ייתכן כי זה‬
‫המנגנון האחראי לפחות מוסחות ופחות פעילות תחת‬
‫השפעתו‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫טיפול תרופתי בסטימולנטים‬
‫‪ ‬מהווה המלצה ‪ 1#‬של ארגון הבריאות העולמי‬
‫‪‬‬
‫טיפול בסטימולנטים נמצא יעיל לתסמיני חוסר‬
‫קשב‪ ,‬מוסחות‪ ,‬אימפולסיביות והיפראקטיביות‬
‫‪ ‬יעיל לשיפור התנהגויות נצפות בכיתה ובחיי‬
‫החברה‬
‫‪‬‬
‫וכן יעיל לטיפול בתגובתיות היתר הרגשית‪ ,‬דבר‬
‫שיכול לסייע ביחסים עם בני המשפחה ובני‬
‫קבוצת השווים‬
‫‪‬‬
‫נמצא יעיל יותר מהתערבויות דידקטיות ופסיכו‪-‬‬
‫סוציאליות )‪(Ahmann, 1993‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫טיפול תרופתי בסטימולנטים‬
‫‪ ‬בהשוואת ‪ 579‬ילדים בגילאי ‪ 7-9‬שקיבלו‪ :‬טיפול בריטלין בלבד‪/‬‬
‫טיפול התנהגותי בלבד‪ /‬ריטלין ‪ +‬טיפול התנהגותי‪ /‬טיפול סטנדרטי‬
‫בקהילה )‪(Jensen et al., 2001‬‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי הינו היעיל ביותר עבור ‪ADHD‬‬
‫‪ ‬טיפול התנהגותי יעיל רק בשילוב עם טיפול תרופתי עבור ילדים בגיל‬
‫ביה"ס היסודי ותיכון )‪(Young & amarasinghe, 2010‬‬
‫‪ ‬הטיפול בסטימולנטים ככל הנראה משפיע בעיקר על עכבה של‬
‫הטרנספורטרים לדופמין בתא הפרה‪-‬סינפטי‪ ,‬עם השפעה פחותה יותר‬
‫על טרנספורטרים של נואפינפרין‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫טיפול תרופתי בסטימולנטים‬
‫‪ ‬טיפול התנהגותי יכול לשמש כחלופה או כתוספת לטיפול התרופתי‪,‬‬
‫בהתאם לאופן ביטוי הסימפטומים ולסימפטומים נלווים‪ ,‬אולם אינו‬
‫משיג את הישגי הטיפול התרופתי )‪(Brown et al., 2005‬‬
‫‪ ‬טיפול זה מתמקד באסטרטגיות פיצוי שמטרתן הפחתת הפגיעה‬
‫התפקודית הנלווית‪ ,‬וכן עבודה על דפוסי חשיבה לא מסתגלים‬
‫התורמים לדחיינות‪ ,‬הימנעות ושינויי קשב‬
‫‪ ‬הטיפול התרופתי לסוגיו השונים משפיע בצורה דומה‪ ,‬אולם לילדים‬
‫שונים יכולים להתאים טיפולים שונים‬
‫‪ ‬המינון אינו תלוי משקל ומשתנה בהתאם לילד‪ .‬המינון האידיאלי‪:‬‬
‫המשיג את מירב ההישגים עם מינימום תופעות לוואי‬
‫‪ ‬השפעות לטווח קצר‪ :‬הפחתה בקשב‪ ,‬אימפולסיביות ואי שקט מוטורי‬
‫)‪(Soltano, 2000‬‬
‫‪ ‬השפעה לטווח רחוק‪ :‬בקרב המטופלים תרופתית‪ -‬כישורים חברתיים‬
‫גבוהים יותר והערכה עצמית גבוהה יותר )‪(Hechtman, 1999‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫טיפול תרופתי בסטימולנטים‬
‫‪ ‬תופעות לוואי נפוצות‪ :‬ירידה בתיאבון‪ ,‬כאבי ראש ובטן‪ ,‬הליכה לישון מאוחר‪,‬‬
‫נסיגה חברתית‪rebound effect ,‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי‪ :‬לרוב מופיעות בשלבי טיפול ראשונים וחולפות לאחר מכן‬
‫‪ 1-3% ‬מפסיקים טיפול בעקבות תופעות לוואי‬
‫‪ 1.2 :2011 FDA ‬מליון ילדים ובני נוער‪ :‬טיפול ממושך בריטלין אינו גורם לסיכון‬
‫מוגבר לבעיות לב‪ ,‬דום לב או שבץ מוחי‬
‫‪ ‬היעדר תגובה לטיפול עשוי לשקף‪ :‬אבחנה שגויה‪ ,‬קו‪-‬מורבידיות‬
‫ציפיות לא ריאליות מהישגי הטיפול‪ ,‬היעדר היענות לטיפול‪,‬‬
‫טיפול לא יעיל עבור הילד‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודלים נוירופסיכולוגיים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חלקם טוענים למודל של חסר אחד‪ ,‬לדוגמא של תפקודים‬
‫ניהוליים‪ .‬אבל מסתבר שחסר זה אינו מאפיין את כל הלוקים‬
‫ב‪ ,ADHD‬ומצד שני מאפיין גם מי שאינם לוקים בו‪.‬‬
‫אולי נכון יותר להתייחס לתתי סוגים של ‪ ,ADHD‬שאחד מהם‬
‫מאופיין בלקות בתפקודים ניהוליים (מעגל פרונטו‪-‬‬
‫סטריאטלי)‪ ,‬ואחר למשל בלקות ביכולת לעכב תגובה‬
‫)‪ .(orbitofrontoventral striatum‬שניהם מתווכים ע"י‬
‫דופמין‪.‬‬
‫מודלים אלה מצביעים גם על מרכיב מוטיבציוני‪ :‬מערכת‬
‫העצבים בוחרת או מעכבת מוקדי קשב על פי חיזוקים‪,‬‬
‫מוטיבציות וערכים‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודלים נוירופסיכולוגיים‬
‫‪ ‬מודל טרנזקציונלי‬
‫‪ ‬המודל של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ ‬המודל של ברקלי וצ'סנר‬
‫מודל נוירופסיכולוגי להסבר התפתחות‬
‫‪ADHD‬‬
‫ליקויים בתפקוד האונה הפרונטלית‬
‫ליקויים בתפקודים‬
‫ניהוליים של שליטה‬
‫עצמית‬
‫היכולת לעכבה התנהגותית מאפשרת‬
‫חשיבה יצירתית‪ ,‬יכולת התבוננות פנימה‪,‬‬
‫יצירתיות‪ ,‬אמפתיה‪ ,‬דמיון‪ ,‬גמישות בפתרון‬
‫בעיות‬
‫קשיים בויסות‬
‫עצמי‪ ,‬יכולת‬
‫עצירה‪ ,‬התבוננות‬
‫והיות קשוב לעצמי‪,‬‬
‫לסביבה ולרגשות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל טרנזקציונלי להסבר התפתחות‬
‫‪ADHD‬‬
‫הפרעות בהבנה‬
‫ובהתנהגות‬
‫חברתית‬
‫לקות בפונקציות‬
‫ניהול ובקרה‬
‫פחות הזדמנויות‬
‫להתנסות וללמידה‬
‫חברתית‬
‫תגובה שלילית‬
‫מהסביבה‬
‫נמצא כי התנהגות של ‪ADHD‬מובילה להתנהגויות של ענישה ודחייה מצד‬
‫המבוגרים הסובבים‪ ,‬שבתורן מובילות לכשל בפיתוח היכולת למנטליזציה‬
‫ולהתפתחות פסיכופתולוגיה‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודלים נוירופסיכולוגיים‬
‫‪ ‬מודל טרנזקציונלי‬
‫‪ ‬המודל של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ ‬המודל של ברקלי וצ'סנר‬
‫מודל ‪ 4‬הרכיבים של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ .1‬קשב מתמשך (‪- )SUSTAINED‬‬
‫הקצאת משאבי קשב לאורך זמן עם רמה‬
‫קבועה של ביצוע‪ .‬קשה במיוחד כשצריך‬
‫להקשיב פסיבית אך גם להתמקד ולא‬
‫להגיב‪,‬‬
‫כי כשלא מגיבים יש נטייה להתנתק‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 4‬הרכיבים של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ .1‬המשך קשב מתמשך ‪-‬‬
‫(המשך)‬
‫ מופעל ע"י האונות הפרונטלית‬‫והפריאטלית‪.‬‬
‫ מתפתח לאורך שנות הילדות‬‫ מואץ בשנות בית ספר יסודי ומתאזן‬‫מהתיכון עם תהליכי ‪TOP DOWN‬‬
‫של שליטה בקשב ובריכוז‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 4‬הרכיבים של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ .2‬קשב סלקטיבי )‪- )SELECTIVE‬‬
‫(המשך)‬
‫ היכולת למקד קשב במידע חשוב תוך‬‫התעלמות ממה שלא רלבנטי‪.‬‬
‫ מופעל מהקורטקס הפריאטלי העליון‪.‬‬‫ עובר שינוי משמעותי סביב גיל ‪4-5‬‬‫וסביב גיל ‪.9‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 4‬הרכיבים של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ .3‬הכוון קשב (‪- )ORIENTING‬‬
‫מיקוד במטרה‪ ,‬ניתוק והעברה למיקוד חדש‬
‫ביעילות‪ .‬חשוב מאוד לסריקה וקריאה‪.‬‬
‫ מופעל מהחיבור של האונות הטמפורליות‬‫והפריאטליות‪.‬‬
‫ מתפתח מוקדם מאד‪ ,‬מיד אחרי הלידה‬‫ונמשך לאורך השנה הראשונה ואחר כך‬
‫בהבשלה מתמשכת‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 4‬הרכיבים של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ .4‬שליטה ובקרה ‪ -‬קשב ניהולי‬
‫ זו המערכת שמפקחת על כל הקודמות‪,‬‬‫מארגנת‪ ,‬מתכננת‪ ,‬מבצעת עם משוב‬
‫פנימי וחיצוני ומאפשרת התמודדות‬
‫במצבי עימות‪ .‬כשיש לקות יש קושי כללי‬
‫בבחירת האסטרטגיה‪ ,‬בויסות ובאירגון‪.‬‬
‫ מופעלת מהאונות הפרונטליות‪.‬‬‫(‪:)EXECUTIVE‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫התפתחות הקשב הניהולי‬
‫מערכת זו מתחילה להתפתח בשנה‬
‫הראשונה אבל עיקרה מתפתח בשנות‬
‫בית הספר היסודי ועד סוף הבגרות‪.‬‬
‫כוללת את כל הכישורים‬
‫הניהוליים שאחראים על היכולת‬
‫להתמודד עם קונפליקט ועם בחירת‬
‫מטרה חדשה וארגון הדרך להשגתה‬
‫בהקצאת משאבים מתאימה‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫זיכרון עבודה במחקרי הדמיה‬
‫‪ ‬בסריקת ‪ MRI‬של ילדים שביצעו מטלה הדורשת זיכרון עבודה מילולי (זכירה‬
‫ועריכת מניפולציה על אותיות) ‪ ,‬נבדקה אקטיבציה בזמן ה"השהיה" בין מצבי‬
‫ניסוי‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא כי במהלך ההשהיה כל הנבדקים הפעילו את אזור ברוקה (אזור פרונטלי) וכן‬
‫‪ left supplementary motor area‬ואת האונה הפריאטלית‪-‬פוסטריורית‬
‫השמאלית‬
‫‪ ‬עם זאת נמצא‪ ,‬כי ילדים עם ‪ ADHD‬הפעילו גם את אזורי האסוציאציה הפריאטו‪-‬‬
‫טמפורליים השמאליים )‪(supramarginal and angular gyri‬‬
‫‪ ‬אצל ילדים עם ‪ ADHD‬נמצאה קורלציה בין אקטיבציה פריאטלית אינפריורית‬
‫שמאלית לבין הישגים בהבנת הנקרא )‪(Muschelli et al., 2012‬‬
‫‪ ‬כלומר‪ ,‬עבור ילדים עם ‪ , ADHD‬זיכרון העבודה המופעל במהלך קריאה נשען גם על‬
‫מעגלים עצביים הקשורים לקושי שלהם במומחיות מוטורית בסיסית‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫זיכרון עבודה‬
‫‪ ‬לסיכום נראה כי מוחותיהם של ילדים עם ‪ ADHD‬מתקשים להתמודד עם‬
‫מטלות חופפות‪ ,‬ולכן למרות כישורי שפה טובים נפגעות יכולותיהם הלימודיות‬
‫‪ ‬גם אם הם משיגים תוצאות דומות לחבריהם‪ ,‬הם מתעייפים בקלות ומותשים‬
‫מהעומס הקוגניטיבי הנדרש ממוחם‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודלים נוירופסיכולוגיים‬
‫‪ ‬מודל טרנזקציונלי‬
‫‪ ‬המודל של פוזנר ופטרסון‬
‫‪ ‬המודל של ברקלי וצ'סנר‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫‪ ‬כישורים ניהוליים הם הכישורים המאפשרים‬
‫לנו לפעול על מנת להשיג שליטה עצמית‬
‫בהתנהגות מכוונת מטרה כדי שאפשר יהיה‬
‫להשיג מקסימום תוצאות עתידיות‪.‬‬
‫‪ ‬על סמך התיאוריה של ברקלי‪ ,‬ד"ר צ'סנר‬
‫סוקר שישה אפיונים של ניהול עצמי‪,‬‬
‫כשהשלושה הראשונים הם קשביים והשלושה‬
‫האחרונים הם ניהוליים‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .1‬עוררות (‪:)AROUSAL‬‬
‫ מעגל מורכב של גזע המוח‪ ,‬תצורה רשתית‪,‬‬‫המערכת הלימבית והאונות הפרונטליות‬
‫מאפשר לנו להיות ערים ומתפקדים בזמן‬
‫הנכון‪ ,‬במינון הנכון וברמת עירנות נכונה‪.‬‬
‫ גזע המוח והתצורה הרשתית מזהים את‬‫הגירוי ומדליקים את המערכת‪ .‬המידע עובר‬
‫להיפוקמפוס והוא נבדק על פי הזיכרון‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .1‬המשך עוררות (‪:)AROUSAL‬‬
‫ אם יש איום או גירוי חזק כל המערכת‬‫נכנסת לכוננות‪.‬‬
‫ אם המידע חשוב באופן חלקי רמת‬‫הערנות יורדת בהתאם לתכניות של‬
‫האונות הפרונטליות‪.‬‬
‫ כשיש לקות באחד המרכיבים כל השאר‬‫נפגעים כמו דומינו ואז התלמיד לא‬
‫מתעורר‪ ,‬מנמנם בשיעור או ערני מדי‪,‬‬
‫מפריע בשיעור וכיו"ב‪..‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .2‬אוריינטציה של קשב‪:‬‬
‫ אחרי שכבר התעוררנו צריך לכוון את‬‫הקשב לעיקר‪ ,‬להתקדם בכיוון המטרה‬
‫ובאותה יעילות להתנתק ולעבור לגירוי‬
‫או למטרה אחרת‪.‬‬
‫ הניתוק נעשה באונה הפריאטלית‬‫האחורית‪ ,‬ההתקדמות בחלק הקדמי‬
‫והמעבר לגירוי חדש בתלמוס שחוסם‬
‫הפרעות‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .3‬מעקב אחר גירויים וחיזוקים חדשים‪:‬‬
‫ כשהמוח מאתר גירוי חדש או גירוי מחזק‬‫הוא ננעל עליו‪ .‬זהו מנגנון הישרדות קריטי‪.‬‬
‫חיפוש חידושים חשוב מאוד לאיתור‬
‫סכנות וסיכויים‪.‬‬
‫חיפוש חיזוקים חשוב לסיפוק צרכים‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫ המעקב אחר גירוי חדש או חיזוק נעשה‬‫במסלול המזולימבי שקשור גם למרכזי הזיכרון‬
‫וגם לאונות הפרונטליות‪.‬‬
‫ זיהוי של גירוי חשוב מפעיל הפרשת דופמין‬‫שמאפשר לנו לשמור על ערנות‪.‬‬
‫ יש אנשים רגועים שכמות קטנה של גירויים‬‫מספיקה לדופמין להשתחרר אצלם ויש אנשים‬
‫שזקוקים לגרייה חזקה כדי לשמור על ערנות‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫ קשיים בויסות חושי ‪ -‬רגישות יתר ‪ -‬על בסיס‬‫נוירולוגי או כתוצאה מ ‪ PTSD‬גורמים לכך‬
‫שגירוי נעים ירשם כמאיים ובמקום דופמין‬
‫מופרש קורטיזול ‪ -‬הורמון המכניס‬
‫את כל המערכת לחירום ואז אין התייעצות‬
‫עם האונות הפרונטליות והזיכרון אלא‬
‫השענות על רפלקסים הישרדותיים ראשוניים‬
‫(בלוק בבחינה כמו קפיאה של גור‪)....‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .4‬המאפיין הראשון של הכישורים הניהוליים‬
‫הוא זיכרון העבודה ‪WORKING MEMORY -‬‬
‫היכולת להגיע במהירות וביעילות לתיק‬
‫הנכון במחסן הזיכרון החזותי או המילולי‬
‫או החוויתי לטווח הארוך‪ ,‬לשלוף את‬
‫הזיכרון הזה ולשמור אותו למשך הזמן‬
‫הנדרש עד הביצוע‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .5‬המאפיין השני של הכישורים הניהוליים‬
‫הוא ויסות עצמי של עוררות‪ ,‬הנעה ורגש‪.‬‬
‫על הרצף שבין עונג לדחייה‪/‬גועל אנחנו‬
‫בוחרים מטרות‪ ,‬מגייסים מוטיבציה‪,‬‬
‫ומתמידים התנהגותית בכיוון המטרה‪.‬‬
‫לא מדובר בעצלות‪ ,‬פינוק או חוסר עקביות‬
‫אלא במיומנות נוירולוגית‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫מודל ‪ 6‬הגורמים של ברקלי (וצ'סנר)‬
‫(המשך)‬
‫‪ .6‬המאפיין השלישי והאחרון של מערכת‬
‫הניהול העצמי הוא האנאליזה והסינתיזה‬
‫המטא‪-‬קוגניטיביות‪.‬‬
‫זוהי עבודה משותפת של זיכרון העבודה‬
‫והאונות הפרונטליות‪ .‬אנחנו בונים תכניות‬
‫עבודה להשגת מטרותינו על סמך הניסיון‬
‫הקודם שיש לנו‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬סימפטומים ראשוניים‪ :‬מתחלקים לאשכול קשיי‬
‫הקשב ואשכול היפראקטיביות‪/‬אימפולסיביות‬
‫‪‬‬
‫סימפטומים משניים‪ :‬התנהגות תוקפנית‪,‬‬
‫התנהגות מתנגדת‪ ,‬לקויות למידה אחרות‪ ,‬דיכאון‪,‬‬
‫חרדה‪ ,‬קשיים חברתיים ודימוי עצמי נמוך‬
‫‪‬‬
‫היסטוריה‪ :‬סימפטומים צריכים להופיע לפני גיל‬
‫‪ ,12‬יש הטוענים שמתחת לזה‪ .‬אם לא הופיעו‬
‫לפני כיתה א'‪ ,‬ייתכן שמשניים ללקות קריאה‬
‫(למעט תת סוג ‪)inattentive‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫שישה לפחות מתוך סימפטומים של קשיי קשב‪:‬‬
‫‪ .1‬קושי לשים לב לפרטים וביצוע טעויות של אי שימת לב‬
‫‪ .2‬קושי לשמר קשב בפעילויות פנאי ומשימות‬
‫‪ .3‬נראה כלא מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות‬
‫‪ .4‬לא עוקב אחרי הוראות ונכשל בביצוע מטלות בביה"ס‬
‫ובבית‬
‫‪ .5‬מתקשה לארגן משימות ופעילויות‬
‫‪ .6‬לעתים קרובות נמנע או אינו מחבב משימות שדורשות‬
‫מאמץ מנטלי מתמשך‬
‫‪ .7‬לעתים קרובות מאבד דברים הכרחיים לפעילויות‬
‫‪ .8‬מוסח בקלות על ידי רעשים חיצוניים‬
‫‪ .9‬שוכח לעתים קרובות בפעילויות יומיומיות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫שישה לפחות מתוך סימפטומים של קשיי היפראקטיביות‬
‫ואימפולסיביות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫לעתים קרובות מנופף בידיים וברגליים ונע בכסאו‬
‫‪.2‬‬
‫לעתים קרובות קם מכסאו במצבים בהם אמור להישאר‬
‫ישוב‬
‫‪.3‬‬
‫לעתים קרובות רץ או מטפס במרץ במצבים בהם לא‬
‫מתאים‬
‫‪.4‬‬
‫לעתים קרובות מתקשה לקחת חלק בפעילויות שקטות‬
‫‪.5‬‬
‫נראה לעתים קרובות כמופעל על ידי מנוע‬
‫‪.6‬‬
‫מדבר הרבה‬
‫‪.7‬‬
‫לעתים קרובות זורק תשובה לפני שהשאלה הסתיימה‬
‫‪.8‬‬
‫לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו‬
‫‪.9‬‬
‫לעתים קרובות מפריע לאחרים ומתפרץ‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫אבחנה עפ"י חוזר מנכ"ל‬
‫‪ ‬תינתן ע"י רופא מומחה או פסיכולוג‬
‫מומחה שהתמחה בתחום‬
‫‪ ‬כוללת‪ :‬אבחנה עפ"י ‪ ,DSM‬הערכה קלינית‬
‫מפורטת‪ ,‬שאלוני הורים ומורים‪ ,‬כלים‬
‫אבחוניים עפ"י הצורך‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫סימפטומים בינקות‬
‫‪ ‬רמת פעילות גבוהה‬
‫‪ ‬פחות צורך בשינה‬
‫‪ ‬קוליק‬
‫‪ ‬בכי תכוף‬
‫‪ ‬יכולת נמוכה להירגע‬
‫‪" ‬ילד קשה"‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫סימפטומים בקרב פעוטות‬
‫‪ ‬תחושת סכנה נמוכה‬
‫‪ ‬רמת אנרגיה בלתי רגילה‬
‫‪ ‬נטייה לעבור מפעילות אחת לאחרת‬
‫במהירות‬
‫‪ ‬נטייה לבגדים‪ ,‬נעליים וצעצועים להתבלות‬
‫מהר‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫סימפטומים בילדות‬
‫‪‬‬
‫לרוב מקבלים יחס בתחילת ביה"ס בשל‬
‫התנהגותם הפוגמת בהתנהלות הכיתה‪ :‬דיבורים‬
‫תכופים‪ ,‬קימה מהכיסא‪ ,‬קושי "לשמור את הידיים‬
‫לעצמם" וקושי בסיום שיעורי הבית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בכיתות מאוחרות יותר בולט הקושי בארגון‬
‫‪‬‬
‫ציונים נמוכים מיוחסים בטעות לעצלנות או‬
‫היעדר מוטיבציה‬
‫‪‬‬
‫אם סימפטומים אלה אינם מופיעים בהיסטוריה‬
‫של הילד‪ ,‬אבחנת ‪ ADHD‬הינה בסבירות נמוכה‬
‫‪‬‬
‫חשובה כמובן גם היסטוריית ‪ ADHD‬של ההורים‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫תצפית התנהגותית‬
‫‪ ‬היעדר סימפטומים במסגרת האבחון אינו‬
‫מהווה אינדיקציה לשלילת אבחנה‬
‫‪ ‬קשב לקוי‪ ,‬אי שקט‪ ,‬חלימה בהקיץ‪ ,‬שליפת‬
‫תשובות אימפולסיבית‪ ,‬קפיצה למשימות‬
‫וטעויות של חוסר תשומת לב הן‬
‫התנהגויות במהלך האבחון שהינן עקביות‬
‫עם האבחנה‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫האם קיים אבחון‪-‬יתר??‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מחקרים מצביעים על כך ש‪ 1-‬מתוך ‪ 8‬ילדים הסובלים‬
‫מ‪ ADHD‬מאובחן )‪(Goldman et al., JAMA, 1998‬‬
‫‪ 1‬מתוך ‪ 6‬מאובחנים מטופל תרופתית)‪(Jensen et al., 1999‬‬
‫מתוך מבוטחי קו"ח כללית בצפון‪ ,‬נסקרו ‪ 118,976‬ילדים‪:‬‬
‫‪ 1.45%‬מטופלים בריטלין )‪(Fogelman et al., 2001‬‬
‫ביחס למספרם באוכלוסייה‪ ,‬מיעוט מהסובלים מ ‪ADHD‬‬
‫מאובחנים ומטופלים‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫כיצד נבחין בין ‪ADHD‬לקשיים‬
‫אחרים ו‪/‬או נוספים?‬
‫‪ 65% ‬מהילדים הסובלים מ‪ ADHD -‬סובלים גם מתחלואה נלווית‬
‫‪ 35% ‬סובלים גם מלקויות למידה‬
‫‪ ‬סימפטומים דומים ל‪ :‬אינטליגנציה נמוכה‪ ,‬לקות למידה לא‬
‫מילולית‪ ,‬ויסות חושי‪ ,‬לקויות בזיכרון או שפה‪ ,‬חוסר מוטיבציה‪,‬‬
‫קשיי ראיה‪ ,‬קשיי שמיעה‬
‫‪ ‬תחלואה נלווית רגשית‪ :‬תסמונת פוסט טראומטית‪ ,‬הפרעות חרדה‪,‬‬
‫הפרעות דיכאון‪ ,‬הפרעה מתנגדת‪ ,‬הפרעות טיק‪ ,‬הפרעה דו‪-‬‬
‫הפרעתהתעללות‬
‫התנהגות‪,‬‬
‫קוטבית‪,‬‬
‫התנהגות ו‪/‬או הפרעה מתנגדת‬
‫הפרעת עם‬
‫מאובחנים‬
‫‪30-70% ‬‬
‫‪ 25-30% ‬אבחנה נוספת של חרדה‬
‫‪ 20-30% ‬אבחנה נוספת של דיכאון ודיסתימיה (מתווך ע"י הערכה‬
‫עצמית שלילית וחוסר הסתגלות‪ ,‬ועולה עם הגיל)‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫כיצד נבחין בין ‪ ADHD‬לקשיים רגשיים?‬
‫לדוגמא‪ :‬מאפיינים חופפים בין ‪ ADHD‬להפרעת אישיות‬
‫גבולית‪:‬‬
‫‪ ‬קשיי קשב‬
‫‪ ‬קושי בויסות רגשי‬
‫‪ ‬לקות בשליטה בדחפים‬
‫‪ ‬שימוש לרעה בחומרים‬
‫‪ ‬יחסים בין‪-‬אישיים מעורערים‬
‫‪ ‬דימוי עצמי נמוך‬
‫‪ ‬מתח פנימי ותוקפנות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫כיצד נבחין בין ‪ ADHD‬לקשיים רגשיים?‬
‫שאלות שחשוב לשים לב אליהן‪:‬‬
‫‪ ‬האם הילד מרבה לבכות?‬
‫‪ ‬האם נוטה להסתגר ולא מעורב חברתית?‬
‫‪ ‬האם מתלונן על תלונות גופניות לא מוסברות?‬
‫‪ ‬האם ידוע על עישון?‬
‫‪ ‬האם קיימת התנהגות תוקפנית והרס?‬
‫‪ ‬האם הוא רגיש ונפגע בקלות?‬
‫‪ ‬האם נתון לשינויים מהירים וקיצוניים במצב הרוח?‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫תהליך האבחון‪ -‬דוגמאות‬
‫‪‬‬
‫אבחון בסיסי‪:‬‬
‫‪ .1‬איסוף רקע מפורט‬
‫‪ .2‬שאלונים‬
‫‪ .3‬מבחן ממוחשב‬
‫‪ .4‬בטריה מוגבלת( ‪ I.Q.‬פלואידי‪,‬‬
‫‪ I.Q.‬קריסטלי‪ ,‬מבחני קשב‪,‬‬
‫ועבודה עצמית‪) .‬‬
‫‪‬‬
‫המלצות לטיפול תרופתי וחינוכי‬
‫ובדיקה חוזרת עם ריטלין אחרי זמן‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫המשך‬
‫‪ ‬ככל שהמקרה יותר מורכב תפקיד‬
‫הפסיכולוג יותר חשוב באבחנה המבדלת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שלילת גורמים אחרים כמורידי קשב‪:‬‬
‫‪ I.Q.‬נמוך‪ , NLD ,‬ויסות חושי‪ ,‬קושי רגשי‬
‫חוסר מוטיבציה‪ ,‬לקויות בזיכרון‪ ,‬לקויות ראיה ושמיעה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בניית תמונה אינטגרטיבית‪.‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫המשך‬
‫אפשרויות לתהליך אבחון‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הפנייה ישירה לנוירולוג או פסיכיאטר‬
‫‪‬‬
‫אבחון מלא לפני הפניה לנוירולוג או‬
‫פסיכיאטר‬
‫‪‬‬
‫עבודה על הרגלים לפני אבחון‬
‫‪‬‬
‫חצי אבחון בלי ריטלין‪ ,‬הפניה לנוירולוג‬
‫הוספה זמנית של ריטלין עם עבודה‬
‫על אסטרטגיות והמשך אבחון עם ריטלין‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫תהליך האבחון‬
‫‪‬‬
‫אבחון של קשב מתמשך‬
‫‪ .1‬שאלונים‬
‫‪ .2‬עבודה עצמית‬
‫‪.3‬מבחני קשב ממוחשבים‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫המשך אבחון‬
‫‪‬‬
‫אבחון של קשב סלקטיבי חזותי‪:‬‬
‫‪ .1‬מבחני הסריקה השונים( איתור‬
‫סימנים‪ ,‬פסילה‪ ,‬יהלום‪ , D2 ,‬מסלולים‪,‬‬
‫‪ , No. Cancelling‬מבחני ‪) RAN‬‬
‫‪‬‬
‫מבחני קשב שמיעתי‪:‬‬
‫‪ .1‬זכירת ספרות קדימה‪ ,‬זכירת משפטים‬
‫‪ AVLT‬חשיפה ראשונה‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫המשך אבחון‬
‫‪ ‬קשב ניהולי וכישורים ניהוליים‪:‬‬
‫שאלון ‪ , BRIEF‬הסתכלות כוללת על ויסות של קצב ‪,‬תכנון‬
‫ובקרה‪ ,‬זיכרון עבודה ( זכירה אחורה‪ ,‬מספרים‬
‫ואותיות‪ ,‬למידה ב‪ , AVLT -‬א' – ת' ‪ ,‬חשבון )‬
‫‪STROOP‬‬
‫‪‬‬
‫‪Wisconsin‬‬
‫‪‬‬
‫‪Six Elements‬‬
‫‪‬‬
‫‪Multiple Errands‬‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫‪ ADHD‬במבחני ווקסלר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫פרופיל ילדים עם ‪ ADHD‬ואינטליגנציה תקינה נבדק במבחני‬
‫‪WISC-IV‬ו‪WISC-III -‬‬
‫הפרופיל שהתקבל עבור ‪ ADHD‬היה זהה בשני המבחנים‬
‫‪ 100%‬מהילדים קיבלו ציון נמוך בזיכרון עבודה או בחופש‬
‫מהיסח דעת ב‪ WISCIV-‬לעומת ‪ 88%‬ב‪ .WISCIII -‬כלומר‪,‬‬
‫‪ WISCIV‬רגיש יותר לסימפטומים‬
‫ילדים עם ‪ ADHD‬נמצאו נמוכים יותר ב‪:‬‬
‫זיכרון עבודה‪ :‬זכירת ספרות‪ ,‬סדרות אותיות ומספרים‬
‫חופש מהיסח הדעת‪ :‬זכירת ספרות‪ ,‬חשבון‬
‫מהירות עיבוד‪ :‬קידוד‪ ,‬איתור סימנים (קידוד נמוך בהרבה‬
‫מאיתור סימנים)‬
‫מבחן חשבון שהפך למבחן בחירה הוא הנמוך מבין השלושה‬
‫ילדים עם ‪ ADHD‬נמצאו גבוהים ב‪:‬‬
‫הבנה מילולית‪ :‬אוצר מלים‪ ,‬צד שווה‪ ,‬הבנה‬
‫ארגון תפיסתי‪ :‬השלמת תמונות‪ ,‬סידור תמונות‪ ,‬הרכבת‬
‫עצמים‬
‫היסק תפיסתי‪ :‬מושגים חזותיים‪ ,‬מטריצות‪ ,‬סידור קוביות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים – מרכז אקדמי פרס‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים ‪ -‬מרכז אקדמי פרס‬

similar documents