Depresja

Report
Wykład IV
Zaburzenia
afektywne. Od
anhedonii do
manii.
21.11.2011
Andrzej Czernikiewicz
DEPRESJA
2
Pacjenci z wysokim ryzykiem
depresji
• Z przewlekłym bólem
• Z przewlekłymi chorobami somatycznymi
• Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia
dolegliwościami somatycznymi
• Często odwiedzający lekarzy
• Kobiety w okresie po-poprodowym
• Doświadczający znacznego urazu psychicznego
3
7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji –
czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i
Depresja (tendencje suicydialne)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Niechęć do życia
Smutek
Kłopoty ze snem
Poczucie beznadziejności swojej sytuacji
Utrata zainteresowań
Chęć pozbawienia się życia
Zaburzenia apetytu
zespół depresyjny
w klasyfikacjach
międzynarodowa (ICD-10)
depresja
anhedonia
anergia
negatywna samoocena
poczucie winy
samobójstwo
intelekt
aktywność
sen
apetyt i masa
amerykańska (DSM-IV)
depresja
anhedonia
anergia
negatywna samoocena lub
poczucie winy
samobójstwo
intelekt
aktywność
sen
apetyt i masa
5
Współistnienie depresji i
lęku:
• 80-90% osób z depresją ma również objawy
lęku
• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk
paniczny, OCD, fobia socjalna
• Współwystępowanie objawów lęku w
przebiegu depresji wiąże się z:
–
–
–
–
Przewlekłością
Gorszą odpowiedzią na terapię
Niższą jakością życia
Wyższym ryzykiem samobójstwa
6
Lęk i depresja – badanie
WHO
Tylko lęk
5.6%
Lęk&Depresja
4.6%
LĘK 10.2%
Tylko depresja
7.5%
DEPRESJA 12.1%
7
Współwystępowanie zaburzeń osi I z
depresją w ciągu życia chorych
F.50
0,5
F.45
6
ETOH
17
F.41.1
22
F.43.1
33
F.42
22
F.40.2
33
F.40.1
11
F.40.0
17
F.41.0
39
0
10
20
%
30
40
50
8
W jaki sposób pacjenci z depresją informują
o swoich objawach?
rozmawiają o objawach
psychicznych i
somatycznych
31%
69%
rozmawiają tylko o
objawach somatycznych
N 1146 pacjentów z dużą depresją
w opiece podstawowej
Simon i in, N Engl J Med, 1999
9
Ból i depresja
• 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości
bólowe
• Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze
funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu
– Większa lekooporność u chorych depresyjnych z
przewlekłym bólem
– Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia
przeciwdepresyjnego
Depresja boli
• Ból jako drugi objaw somatyczny
depresji – po insomnii
• Najczęstsze dolegliwości bólowe
chorych na depresję : głowy, twarzy,
szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn
• Ból może maskować inne objawy
depresji
Niespecyficzne dolegliwości
somatyczne w depresji
Skóra i błony śluzowe
(np. suchość w ustach)
Inne (np. bóle głowy)
Układ krążenia (ból i niepokój
w okolicy przedsercowej)
Układ oddechowy
(np. płytki oddech)
Przewód pokarmowy
(np. zaparcia)
Układ mięśniowo-szkieletowy
(np. zmęczenie)
Układ moczowo-płciowy
(np. impotencja)
W badaniu:
tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego
12
CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW
SOMATYCZNYCH U OSÓB Z
DEPRESJĄ
Symptom
(%)
Zmęczenie, brak energii
Ból głowy
Zawroty głowy
Uczucie osłabienia
Bóle mięśni i stawów
Bóle brzucha
Bóle w klp
Kellner and Sheffield 1973
PACJENCI (%) ZDROWI
85
64
60
57
53
51
46
40
48
14
23
27
20
14
Pacjenci depresyjni plus co najmniej 1 CPPC
(chronic painful physical condition)
43.4% osób z depresją
 Dłuższe fazy depresyjne vs osoby depresyjne bez
CPPC



31.4 m vs. 24.3 m
Większe ryzyko ujawnienia depresji w przeszłości
vs osoby z pierwszym epizodem depresji bez
CPPC

Ohayon 2004
24.4% vs. 17.4%
American College of
Rheumatology (ACR) Kryteria
FM
• ACR kryteria diagnostyczne
● Autanamneza o
przewlekłym,
promieniującym bólu ≥3
miesięcy
● Czułe punkty ≥11 z 18
• Czułość (88.4%) swoistość
(81.1%)
FM a depresja
• U 30-50% depresja jako pierwotna
współchorobowość
• Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR =
2.0).
• Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem
depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9),
p=0.01).
Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:944-952
Wspólne cechy depresji i FM
•
•
•
•
•
•
Współchorobowość i powinowactwo genetyczne
Podobne zaburzenia snu
Podobne deficyty poznawcze
Cechy ortostatyczne
Katastroficzny styl myślenia
Podobne wyniki w neuroobrazowaniu
Kryteria diagnostyczne CFS
• Uczucie ciągłego,
przewlekłego zmęczenia,
o niewyjaśnionych
przyczynach, które nie
ustępuje pomimo
właściwego wypoczynku i
którego poziom i
przeżywanie są znacząco
większe w porównaniu z
okresem
przedchorobowym
•
4 z 8 objawów (cech)
1. Pogorszenie koncentracji
i/lub pamięci
2. Uczucie ekstremalnego
wyczerpania, które nasila
niewielki nawet wysiłek
3. Nierelaksujący sen
4. Bóle mięśniowe
5. Bóle stawowe bez obrzęku i
i rumienia
6. Bóle głowy
7. Tkliwość węzłów chłonnych
w okolicy szyjnej
8. Nawracające zapalenia
gardła
Co to jest depresja
maskowana?
• U części chorych na depresję objawy smutku, czy
spadku zainteresowań mogą być niezauważalne,
natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości
bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np.
zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie
osłabienia.
• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie
somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne”
(np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych,
a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki
depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną,
a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy
depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja
maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.
19
Melancholia
Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major
depression in a population-based sample of female twins.
Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.
Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii
trzeba stwierdzić:
albo
Anhedonię , albo
Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności
 + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja,
wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi,
poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne
spowolnienie lub agitację.
20
Depresja atypowa
Kendler KS et al. The identification
and validation of distinct depressive
syndromes in a population-based sample
of female twins. Arch Gen Psychiatry
1996;53:391-399.
Depresja atypowa to depresja, w
której stwierdza się: wzrost łaknienia,
hipersomnię, uczucie ciężkości w
kończynach, senzytywność w odniesieniu
do bliskich osób.
21
•
Co to jest „depresja
sezonowa”?
To postać zaburzenia depresyjnego,
którego objawy powracają zimą, lub
jesienią. Skracanie się dnia jest
czynnikiem, który wyzwala objawy
depresyjne, dlatego jedną z metod terapii
jest „terapia światłem”, polegająca na
ekspozycji chorego na jasne światło, o
pełnym spektrum światła słonecznego.
• Najczęściej depresja sezonowa
manifestuje się spadkiem energii,
zwiększoną potrzebą snu i chęcią
spożywania węglowodanów, np. słodyczy.
22
Depresja
psychotyczna
Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami
psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)
Kryteria diagnostyczne
Problemy diagnostyczne
• Rozpoznanie epizodu depresji
(MDD) ciężkiego ze
współistniejącymi w czasie
jego trwania urojeniami /
halucynacjami
• Depresja psychotyczna może
wystąpić w każdym epizodzie
depresji
• Występuje częściej niż wydaje
się większości psychiatrów
• Czy depresja psychotyczna
jest postacią ciężkiej depresji
czy odrębnym zaburzeniem
– Kongruentnymi
– Nie kongruentnymi z
nastrojem
Rotchild 2009
Epidemiologia depresji psychotycznej
Populacje
% występowania
Ogólna
0,4
Ogólna (wiek podeszły)
< 3,1
Z epizodem depresji
< 18,6
Z CHAD
>18,5
Z epizodem depresji (adolescenci
leczeni ambulatoryjnie)
< 18,1
Z epizodem depresji (leczeni
szpitalnie)
< 25,1
Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie
– osoby w wieku podeszłym)
<53,1
Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie
adolescenci)
<45,1
Rotchild 2009
Psychotyczność w CHAJ czy CHAD
Badacz (rok)
Guze (1975)
Winokur (1984)
Thakur i wsp.
(1999)
Mitchel i wsp.
(2001)
Rotchild 2009
CHAJ
(%)
17
56
26,4
CHAD
(%)
53
64
39,5
p<
10,3
38,7
,05
,01
ns
,09
Dane genetyczne
• Ryzyko wystąpienia psychotycznej depresji
u krewnych 1. stopnia chorych z depresją
psychotyczną – 10,3%
• Ryzyko wystąpienia objawów
psychotycznych u krewnych 1. stopnia
chorych z depresją psychotyczną – 37%
• Gen DA-beta- hydroksylazy (DBH)
• Gen DRD4
Rotchild 2009
Biologiczne „markery” depresji psychotycznej (vs.
depresja niepsychotyczna)
Zmienna
Dysregulacja osi HPA
Indeks komory / objętość mózgu
Latencja REM
Rotchild 2009
Zmiana



Istotne informacje w pierwszym badaniu osoby
z podejrzeniem depresji psychotycznej
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoanamneza
Wywiad od bliskich
Badanie somatyczne
Morfologia
Elektrolity
Mocznik
Kreatynina
Glukoza
Witamina B12
Kwas foliowy
Rotchild 2009
• Tarczyca
• Analiza moczu ( w tym
SPA)
• Posiew moczu (jeśli
gorączkuje)
• Badanie neurologiczne
• CT i MRI
Kliniczne „markery” depresji psychotycznej
(vs. depresja niepsychotyczna)
Cechy główne
• Poczucie winy
• Brak dobowych wahań
nastroju
• Znaczące zaburzenia
aktywności
psychomotorycznej:
spowolnienie / agitacja
• Brak wczesnego
budzenia się
Rotchild 2009
Wysoki poziom
• Zaburzeń poznawczych
• Lęku
• Poczucia beznadziejności
• Hipochondrii
• Skarg somatycznych
Kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku
późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi i markery
depresji psychotycznej w okresie dojrzewania
kliniczne markery depresji psychotycznej w
wieku późniejszym w porównaniu z osobami
młodszymi
markery depresji psychotycznej
w okresie dojrzewania
• Wyższy poziom poczucia winy
• Większe nasilenie objawów
depresyjnych
• Częstsze deficyty poznawcze
• Częstsze urojenia somatyczne
(w tym nihilistyczne)
• Częstsze urojenia
katastroficzne
• Suicydialność
• SPA
• Historia rodzinna
przemocy
• PTSD
Rotchild 2009
Poporodowa depresja
psychotyczna
Epidemiologia i czynniki
ryzyka
• 1-2 na 1000 porodów
• Początek w pierwszym
miesiącu po porodzie
• Czynniki ryzyka
• Wcześniejsze rozpoznania
depresji poporodowej
• Wcześniejsze epizody depresji
• Wcześniejsze PMDD
• Brak wsparcia społecznego
Rotchild 2009
Objawy
•
•
•
•
•
•
Smutek
Lęk
Zaburzenia pierwszej fazy snu
Zmiany łaknienia
Agitacja
Przekonanie o macierzyńskiej
niewydolności
• Niezdolność do cieszenia się
dzieckiem
• Urojenia i omamy obejmujące
dziecko
zy
c
se
y
.b
ól
ow
e
ki
ns
on
a
zz
ch
.P
ar
u
ka
a
óz
g
cz
ot
wo
r
m
pa
da
i
rc
a
ne
rk
cz
yc
ał
no
w
a
ąt
ro
ba
ta
r
w
ud
ar
za
w
cu
kr
depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pużyński, 2000
33
o ile migrena zwiększa częstość
występowania lęku i depresji?
15x
10x
5x
LĘK
DEPRESJA
34
Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992
depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
objawy depresyjne zespoły depresyjne
Sullivan, 1995, Sartorius 1999
35
Depresja – epidemiologia
• Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji
chorują równie często na depresję.
• Kobiety chorują dwa razy częściej niż
mężczyźni.
• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.
• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta
dekada życia.
• Najczęstsza choroba przewlekła w
populacji ogólnej.
36
Czym różni się depresja od
„reakcji żałoby”?
•
W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej
osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół
depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów
depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz
wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne
spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się
złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że
jest to raczej początek epizodu depresji, w którym
sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym”
(wyzwalającym) dla „dużej depresji”.
37
Jaki jest typowy przebieg zaburzeń
depresyjnych?
•
Depresja jest w dużej mierze chorobą
nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu
depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w
przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z
drugiej strony, u tych osób, które miały
więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy
zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra
aktywność ogólna i dobre samopoczucie.
38
Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami
depresji
• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju
• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w
przebiegu uzależnia od substancji
psychoaktywnych z dominującą depresją
• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna
• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu
zaburzenia schizoafektywnego
• F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe
39
Zaburzenia psychiczne z
depresją
•
•
•
•
•
F.32. – epizod depresyjny
F.32.0 – łagodny
F.32.1 – umiarkowany
F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych
F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi
• F.32.x0 – bez objawów somatycznych
• F.32.x1 – z objawami somatycznymi
40
Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.33. – nawracające zaburzenie
depresyjne
• F.34.1 – dystymia
• F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowodepresyjne
• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne
depresyjne
41
DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD),
SAMOBÓJSTWA
Częstość prób samobójczych
rośnie, gdy
Razy
•
•
•
•
•
Czynnik ryzyka
Kokaina
Epizod depresji
AUD
Separacja lub
rozwód
NIMH/NIDA
62
41
8
11
ECA
Co było pierwsze?
• 80% chorych z
AUD miało
depresję w ciągu
życia
• Przetrwałe objawy
uzależnienia
indukują depresję
44
• Poprzedza wystąpienie
uzależnienia od alkoholu i/lub
występuje w okresie utrwalonej
abstynencji
• Częstszy wywiad rodzinny z
zaburzeniem depresyjnym
• 15% uzależnionych od alkoholu
“Niezależne” zaburzenie
depresyjne
©AMSP 2008
45
• Nasilenie depresji w czasie picia
– Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie
• Ustępowanie depresji w okresie
utrwalonej abstynencji
• Rzadszy wywiad rodzinny co do
zaburzeń depresyjnych
• 26% uzależnionych od alkoholu
Alkohol indukuje
zaburzenie depresyjne
©AMSP 2008
46
Uzależnienie od alkoholu i
epizod depresyjny
Uzależnienie od
alkoholu
Epizod
depresji
Depresja
zależna 26%
Niezalezna
15%
©AMSP 2008
47
Depresja + uzależnienie od alkoholu
  ryzyko samobójstwa
• „depresja niezależna” ↑ ryzyko proby
samobójczej vs. „depresja indukowana
alkoholem”
• Późniejszy wiek  ryzyko „obu” depresji i
„obu” uwarunkowań samobójstwa
• Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu
~65% wszystkich samobójstw
©AMSP 2008
48
Depresja i samobójstwa
Depresja
~40%
Samobójstwa
AMSP 2008
49
AUD i samobójstwa
AUD
~25%
Samobójstwa
AMSP 2008
50
Samobójstwa
70
/100.000
60
mężczyźni
50
kobiety
40
10x
30
20
45x
10
0
5
Shaffer i
10
15
20
25
35
45
55
65
75
85
wiek (lata
)
51
Depresja - śmiertelność
• 15% pacjentów z depresją ginie
śmiercią samobójczą.
• Rocznie 820 000 zgonów na świecie
spowodowanych samobójstwami.
• Depresja pogarsza rokowanie w
chorobach somatycznych.
52
What to Say to the Depressed Patient and
How to Say It
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
• S -- Sex: More than three males for every
one female kill themselves
• A -- Age: Older > younger, especially
Caucasian males
• D -- Depression: A depressive episode
precedes suicide in up to 70% of cases
53
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
•
•
•
•
•
•
•
P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most
people who die from suicide do so on their first or second
attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have
increased risk of future attempts rather than suicide completion
E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedativehypnotic drug use; may be a form of self medication
R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic
depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes
S -- Social support deficit: May be result of the illness which
can cause social withdrawal, loss of job
O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of
a plan when treating a depressed patient
N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of
the depressive disorder
S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses
54
Czynniki wysokiego ryzyka
samobójstwa
• Demograficzne
– M
– Adolescenci lub osoby w
wieku podeszłym
– Bezrobotni
– Samotni
– W separacji/rozwiedzeni
– Bez wsparcia
środowiskowego
• Kliniczne
– Z wywiadem (poważnej)
aktywności samobójczej
– Z rodzinnym obciążeniem
depresją i/lub samobójstwem
– Z poczuciem beznadziejności
– Z impulsywnością lub agitacją
– Z cechami psychotycznymi
– Z nadużywaniem alkoholu lub
SPA
– Z cechami pogranicznymi lub
antysocjalnymi
– Z przewlekłymi chorobami
somatycznymi
55
CHAD
Co to jest zaburzenie
dwubiegunowe?
• Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane
psychozą maniakalno-depresyjną, do taka
postać zaburzeń nastroju, w przebiegu
którego oprócz objawów depresji pojawiają
się stanu przeciwnego , manii, a więc
nadmierna aktywność, poczucie
wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest
się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle
przez samych chorych nie jest postrzegana
jako choroba.
57
Kto pierwszy to zauważył?
„depresja bez wątpliwości jest
początkiem, a nawet częścią
zaburzenia nazywanego manią”
Arateusz z Kappadocji (I w. AD)
58
Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD
[Goodwin i Jamison-1990]
Wiek zachorowania
BD<UD
K/M
UD>BD
Pozytywny wywiad rodzinny co do UD
BD=UD
Pozytywny wywiad rodzinny co do BD
BD>UD
Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji
psychoaktywnych (w tym alkoholu)
BD>UD
Przewlekłość depresji
UD>BD
Czas trwania pełnoobjawowej depresji
BD>UD
Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety)
BD>UD
Poważne próby samobójcze (kobiety)
BD>UD
Depresja : CHAD vs. F.33
 Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD
– Wcześniejszy początek
– Krótsze remisje
– Początek w okresie połogu
– Rapid cycling
– Krótszy czas epizodu
– Przedchorobowa osobowość hipertymiczna
Ca
Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego
tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony)
tak
nie
W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:
Cb1
Był wielkościowy
tak
nie
Cb2
Miał zmniejszoną potrzebę snu
tak
nie
Cb3
Prezentował natłok mowy
tak
nie
Cb4
Miał gonitwę myśli
tak
nie
Cb5
Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu
tak
nie
Cb6
Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe
tak
nie
Cb7
Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze
znacznym ryzykiem
tak
nie
Cc
Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii
tak
nie
61
Epidemiologia zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(BD)
Częstość występowania
BD – 1.2% populacji w czwartej
dekadzie życia [Weissman i in.
1988]
BD I - 0.8%, BD II –0.5%
populacji USA [APA-1994]
BD – 3.3% populacji powyżej
18 r.ż. [Angst-1993]
Cyklotymia – 1.4% populacji M
i 4% populacji K [Hagnell i in.1982]
K/M
BD I – K=M
BD II – K>M
Rasy
Brak różnic
Wiek pierwszego zachorowania:
Średnio: 21 lat, szczyt
zachorowań – 15-19 lat [APA1994]
Pierwsza terapia – śr. 22 lata,
pierwsza hospitalizacja – śr. 26
lat [Egeland-198]
62
Spektrum zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych
Zaburzenie afektywne
dwubiegunowe typu I. (BD
I):
Co najmniej jeden epizod
manii +/- epizody depresyjne
Zaburzenie afektywne
dwubiegunowe typu II. (BD
II):
Cyklotymia:
Długotrwałe, niektóre
objawy depresyjne i
hipomaniakalne
Brak epizodu depresji,
manii i hipomanii
Co najmniej jeden epizod
hipomaniakalny + epizody
depresyjne
63
Wiek ujawnienia objawów
dwubiegunowych (zachorowania)
30%
28%
20%
10%
12%
16%
15%
14%
9%
5%
<5
5-9
10-14
15-19
wiek
LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500
20-24
25-29
30+
CHAD— 3.4% populacji USA ma
pozytywny wynik MDQ
12
9.3
10
8
5.7
6
4
3.4
1.9
2
0.5
0
18-24 lat
>65 lat
<$20,000
>$85,000
Ogólny wynik
Grupy wiekowe
Hirschfeld i wsp. . J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.
Dochód pc
Wpływ dwubiegunowości na
funkcjonowanie psychosocjalne
*
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
48 *
MDQ positive
MDQ negative
29
23
26 *
5
wyrzucenie z pracy
* P<0.0001
Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64:425-432.
negatywna ocena
przełożonych
przestępczość
Wpływ faz na GAF
35%
32%
30%
30%
25%
% osób ze złym
funkcjonowaniem
20%
15%
23%
22%
20%
17%
10%
05%
00%
praca
środowisko
rodzina
Hirschled
i wsp. 2003
mania
depresja
Współchorobowość depresji w przebiegu ChAD i F.33
Zaburzenie
współistniejące
F.31
F.33
Napady paniki
42%
22%
Zaburzenia lękowe 66%
44%
Zaburzenia
odżywiania się
5%
13%
Frye i in. 2003
Kłopoty diagnostyczne –
mania vs. hipomania





Nasilenie objawów
Brak objawów psychotycznych
Czas trwania (7 dni v 4 dni)
Brak konieczności hospitalizacji w
hipomanii?
Brak konieczności stosowania leków
antypsychotycznych w hipomanii (?)
69
Co wskazuje na manię i co z tego
wynika?
Zaburzenia zachowania
wskazujące na manię
Związek manii z objawami
„typowymi” dla schizofrenii
•
•
•
•
• Objawy psychotyczne –
obecnie lub w przeszłości
– 61%
• Formalne zaburzenia
myślenia – 19%
• FRS – 18%
Nadaktywność – 90%
Wielomówność – 89%
Natłok mowy – 88%
Skrócenie snu – 83%
– Nagość – 29%
– Nadmierna religijność –
39%
– Dziwna dekoracja głowy –
28%
– Zanieczyszczanie się
kałem – 13%
Goodwin i Jamison 2007
Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II
• Najwyższy poziom współchorobowości
psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich
zaburzeń psychicznych
• Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako
„ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych
• Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane
zaburzenie wśród ogółu chorób
Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627
Kryteria i problemy diagnostyczne manii z cechami
psychotycznymi wg DSM-IV
Kryteria diagnostyczne
Problemy diagnostyczne
• Rozpoznanie manii ze
współistniejącymi w czasie jej
trwania urojeniami /
halucynacjami
• Mania psychotyczna może
wystąpić w każdym epizodzie
manii
• Występuje częściej niż wydaje
się większości psychiatrów
• Czy mania psychotyczna jest
postacią ciężkiej manii czy
odrębnym zaburzeniem
– Kongruentnymi
– Nie kongruentnymi z
nastrojem
Rotchild 2009
Analiza czynnikowa manii
Houston i wsp. 2010
• Nadaktywność
psychomotoryczna +
poczucie winy i
suicydialność – dobra
reakcja na LPPIIG i
walproinian
• Euforyczno-wielkościowy
Hanwella i Silva 2011
• Mania drażliwa
• Mania radosna
• Mania psychotyczna
Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń
dwubiegunowych ?
MANIA: 1090 pacjentów
+obj.
psychot.
50%
bez
obj.psychot.
50%
33.4% przypadki "kongruentne"
16.5% przypadki "niekongruentne"
Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96:215-223 ; 1090 pacjentów z manią
Częstość różnych grup objawów w
manii
Objawy „nie-afektywne „
Objawy afektywne
• Deficyty poznawcze (76-29%) !
Drażliwość (mania
gniewna) - 71%
Euforia (mania radosna) –
63%
Ekspansywność – 60%
Chwiejność afektywna –
49%
Depresja – 46% !
– Gonitwa myśli – 76%
– Zaburzenia koncentracji = 75%
• Objawy psychotyczne (5312%)
–
–
–
–
Goodwin i Jamison 2007
Urojenia – 51%
Urojenia wielkościowe – 31%!
Halucynacje słuchowe – 18%
Halucynacje wzrokowe – 12%!
DSM-IV i ICD-10
Zaburzenie dwubiegunowe typu I
Zaburzenie dwubiegunowe typu II
Cyklotymia
Zaburzenia inaczej nie określone
Podział wg H.Akiskala
Typ I (mania + depresja)
Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja)
Typ II (hipomania + depresja)
Typ II ½ (cyklotymia + depresja)
Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.)
Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach
psychoaktywnych)
Typ IV (hipertymia + depresja)
Typ V (nawrotowa depresja z dysforią)
Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii)
[ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ]
„Kandydaci”:
• osobowość pograniczna [Zimmerman 2010]
• wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007]
(„miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych”)
Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji
45%
51%
F.33
BDI
BDII
4%
77
Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia
47%
53%
eutymia
faza choroby
78
Kryteria epizodu mieszanego wg
DSM-IV
U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego) epizodu
maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie,
przez co najmniej tydzień
Objawy obu ww. epizodów powodują albo:
A.
B.
A.
B.
C.
D.
Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolne
Gorsze funkcjonowanie interpersonalne
Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życia
Mają cechy psychotyczne
Objawy te nie są wynikiem:
C.
A.
B.
Nadużywania SPA
Choroby somatycznej

Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią
światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI
79
Problemy związane z ChAD - co
wiemy na pewno
Przewlekła choroba z częstym
nawrotami
Zaburzenia współistniejące
Wysokie ryzyko samobójstwa
Objawy psychotyczne
Skutki psychosocjalne
80
Predyktory samobójstwa w CHAD
•
•
•
•
•
Impulsywność
SPA
Epizody mieszane
Przemoc w okresie dzieciństwa
Niewłaściwa terapia
Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S.
Fazy terapii zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego
Mania
Hypomania
Eutymia
„mała”
depresja
„duża”
depresja
Faza terapii ostrego epizoduFaza leczenia profilaktyczneg
Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604.
82
Spektrum zaburzeń dwubiegunowych
Zmiana
Uzasadnienie
Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii
jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej
aktywności / energii
Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego –
wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii /
depresji z cechami mieszanymi
Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie
tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności /
energii
Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym
jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji
Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na
podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną
ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania
lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie
trwania (4 dni)
Realistyczne podejście do typu II
Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami
lękowymi
Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu
dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych
w tej grupie chorych
Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana
Uzasadnienie
Disruptive mood dysregulation disorder – dla
osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą
drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z
nastroju zaburzenia zachowania
Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń
dwubiegunowych
Premenstrualne zaburzenia dysforyczne
Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne
wymagające dalszej oceny” – trafność
diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-IV,
również na podstawie specyficznych metod terapii
i wyodrębnienia z PMS
Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia
depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe
zaburzenia depresyjne
Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na
podstawie symptomatologicznej i czasu trwania
Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana
Uzasadnienie
Duże zaburzenie depresyjne:
Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i pogorszenia
funkcjonalnego
Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy manii
(ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu manii)
zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez
przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego
Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej
Wykluczenie reakcji żałoby:
Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy depresyjne
występują w okresie do 2 miesięcy po stracie osoby bliskiej (i
kochanej) – diagnoza reakcji żałoby możliwa tylko w dwa
miesiące po stracie
Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po
stracie
Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod
depresji
Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u
osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby
Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą,
cechami mieszanymi, z objawami lękowymi
Specyfika planu terapii
Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie
depresji

similar documents