La Bronchiolite Aigue du Nourrisson

Report
La Bronchiolite Aigue
du Nourrisson
Maouche H.
Pédiatrie B Hôpital Issaad Hassani
Centre Hospitalier Universitaire Béni-Messous
ALGER
OBJECTIFS
1. Reconnaitre une bronchiolite aigue.
2. Evaluer sa Gravité.
3. Prendre en Charge le Malade.
4. Prévention de l’Infection (VRS) chez
l’enfant à risque.
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Définition
• Infection Virale Epidémique.
• Nourrisson < deux ans.
• Caractérisée par une Obstruction Bronchiolaire
prédominante : Bronchopathie Obstructive
• Accompagnée de sibilants et de wheezing.
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Etude Algéroise 1996 à 1998
172 résultats positifs sur 325 prélèvements
89 %
4%
VRS
4%
Influenza Adénovirus
3%
VRS / Influenza 4
REPARTITION SELON LES SAISONS
AUTOMNE 27 %
HIVER 48 %
ÉTÉ 6 %
PRINTEMPS 20 %
5
Etude Algéroise 1996 à 1998
30%
35%
35%
28%
30%
25%
20%
15%
7%
10%
5%
0%
< 3mois
4-6mois
7-12mois
13-24mois
6
S é c ré tio n s
c o n ta m in é e s
M a in s, m a té rie l so u illé
V R S : 780
0 %%d des
e s c cas
as
p a ra in flu e n za
in flu e n za e
a d e n o viru s
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Physiopathologie (1)
Bronchiolite = Obstruction Mécanique
Invasion Réplication Virale
Infiltration
Péribronchiolaire
Œdème
Exsudat Fibrineux
Hypersécrétion
Nécrose
Epithéliale
Destruction
de la couche ciliée
Desquamation
Altération de la
Clearance Mucociliaire
Obstruction des petites voies Aériennes
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Physiopathologie (2)
Lors de la bronchiolite à VRS on constate :
 Destruction des cellules épithéliales ciliées.
 Infiltrats péri-bronchiques de lymphocytes et macrophages.
 Œdème de la sous muqueuse avec une sécrétion excessive de
mucus.
Ces anomalies sont responsables d’une obstruction des
petites bronchioles et de la survenue de la bronchiolite.
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Clinique (1)
 Incubation: 2 - 8 jours
 Rhinite claire, Toux, Fièvre :(Rhino-pharyngite).
 Dyspnée avec tirage et sifflements.
 Distension thoracique et signes de lutte :
proportionnels au degré d'obstruction.
 Difficultés d'alimentation.
 Irritabilité , Troubles du sommeil.
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Clinique (2)
 Râles crépitants fins,
 Râles Sibilants « wheezing »
 Expirium prolongé.
 Abdomen légèrement Ballonné
+/- Ptose hépatique.
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Clinique (3)
SIGNES DE GRAVITE
 Tirage important.
 Cyanose , sueurs.
 Apnées.
 Troubles de la conscience.
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Les examens complémentaires
SOUVENT INUTILES
RADIOGRAPHIE THORAX
 Bronchiolite sévère ou modérée traînante
 Suspicion de surinfection :
- Râles crépitants en foyer
- Avec fièvre élevée
 Terrain particulier : Cardiopathie congénitale…
 Aggravation soudaine: suspicion de complication.
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Les examens complémentaires
SIGNES RADIOLOGIQUES :
 Bilatéralité des lésions.
 Signes d’obstruction bronchiolaire :
- Hyperclarté
- Emphysème généralisé
- Horizontalisation des côtes, espaces élargis.
- Aplatissement de coupoles
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 On trouve également :
- Trainées hiléfuges, hiles élargis
- Foyers alvéolaires : opacités à limites floues
- Atteinte interstitielle parfois.
- Opacités segmentaires , surtout atélectasies
- Médiastin rétréci
 Autres signes:
- Pneumothorax,
- Pneumo Médiastin, emphysème sous cutané
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Radiographie
Distension thoracique
Hyperclarté
EIC Horizontaux
 Ombres
vasculaires
C D Abaissées
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Les examens complémentaires
BIOLOGIE
NFS , CRP
Si suspicion Surinfection Bactérienne.
 F > 38°5 plus de 4 jours
 Foyer parenchymateux Rx
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Les examens complémentaires
BIOLOGIE
GAZOMETRIE SANGUINE
Si Signes de Gravité.
PO2 Basse : Hypoxie
PCO2 élevée: Hypercapnie
PH Acide: Acidose
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Les examens complémentaires
BIOLOGIE
SEROLOGIE VIRALE
- Aucune Indication.
- Aucun Intérêt pour la PEC.
Immunofluorescence: Ag Viral / cellule Naso-Pharyngée.
Sérologie Virale à 15 J d’Interval.
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Diagnostic Positif
Critères diagnostiques
 Age inférieur à 2 ans
 Sibilances diffuses et/ou râles crépitants
 Symptômes d’infection virale des VAS .
 Présence ou non de signes de lutte :TIRAGE .
 Le 1er ou le 2ème épisode de ce type.
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Diagnostic Différentiel
1. Pneumopathie Aigue Virale.
2. Broncho aspiration.
3. Inhalation de corps étranger.
4. Insuffisance Cardiaque.
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Prise en Charge- Evaluation de la situation
SCORE : degré de gravité d’une B.A.
Bronchiolite
Légère
Modérée
Sévère
Fréquence R.
Sa O²
Tirage
Alimentation
< 40/mn
> 92 %
absent
Normale
40-70/mn
88 – 92%
+
Difficile
> 70/mn
< 88 %
++
Impossible
Saturation en O² < 92% : indication hospitalisation
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Prise en Charge- Evaluation de la situation
SCORE : Biermann et Pierson
Score
F.R/mn
Sifflements (wheezing)
Cyanose
Tirage
0
1
2
3
< 30
0
0
0
30 à 45
Stétho fin d’éxpi
Péribuccale/Cri
Faible
46 - 60
Stétho Inspi + Expi
Péribuccale/Repos
Important
> 60
Audible à Distance
Généralisée/Repos
Intense
Score 1 à 5: Légère.
Score 6 à 8 : Modérée.
Score 9 à 12: Sévère.
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Prise en Charge- Evaluation de la situation
SIGNES DE GRAVITE
FACTEURS DE RISQUE
Polypnée > 60/mn
Age Gestationnel < 34 Semaines
Apnée
Age Post Natal < 6 semaines
Signes de Lutte +++
Age < 3mois.
Geignement
Malnutrition
Cyanose
Cardiopathie , surtout HTAP
Troubles de la conscience
Broncho dysplasie , Mucoviscidose.
Gène à l’Alimentation
Mauvais Environnement Socio-Econ
Troubles digestifs +++
Accès Difficile aux Soins.
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Prise en Charge- Evaluation de la situation
Critères d’Hospitalisation
Age < 3 mois ,
Score de Biermann et Pierson > 6 : Bronchiolite Modérée ou
Sévère
Dyspnée rapidement Progressive.
Agitation croissante,
Apnées
Fièvre élevée prolongée > 48 h et/ou suspicion de Surinfection
Bactérienne.
Cardiopathie , HTAP ….Mucoviscidose, Broncho Dysplasie, DDB
MPC , DHA, Troubles Digestifs +++
Milieu Social Défavorable, Accès Difficile aux Soins
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Prise en Charge - Recommandations
Mesures Générales
MINIMAL HANDLING
Apport Liquidien Suffisant
Oxygène réchauffé humidifié pour maintenir SAO2 > 92%
Gazométrie si forme SEVERE.
Radiographie du Thorax NON SYSTEMATIQUE.
NFS,CRP INNUTILES (Sauf suspicion de surinfection Bactérienne).
ATB INNUTILES ( Sauf si forte suspicion de surinfection Bactérienne)
Béta2 Mimétiques INNUTILES.
Corticoïdes INNUTILES
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Ambulatoire
BRONCHIOLITE LÉGÈRE , SANS FACTEURS DE RISQUES
Instruction des parents:
- Eviter les manipulations inutiles (Minimal Handling)
- Position Anti Reflux: Lit à 30°
- Fractionnement des repas: Apport Liquidiens et Alimentaires
suffisants.
- Mouchages fréquents : Na CL 0,9 %.
- Traitement Antipyrétiques: Moyens physiques, paracétamol
- Eviction : Tabac , pollution domestique.
- Expliquer les signes de GRAVITE pour un recours aux URGENCES.
- Planifier Contrôle.
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PAS d’ ATB, PAS de CTC , PAS de BÉTA2 AGONISTES
.
Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (1)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- Minimal Handling.
- Hospitalisation + ISOLEMENT.
- Position Anti Reflux.
- Oxygène Réchauffé, Humidifié pour maintenir SaO2 > 92 %.
- Apport Liquidien suffisant IV (sonde Naso Gastrique ou per os).
- Mouchages fréquents : Na CL 0,9 %.
- Traitement Antipyrétiques: Moyens physiques, paracétamol
- Surveillance: Constantes Vitales , Oxymétrie
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (2)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
LES BÉTA2 AGONISTES
Non Recommandés.
Peuvent être utilisés si:
- 2eme épisode.
- Bronchiolite sévère avec atcd personnels ou familiale d’ atopie.
- On fait un essai : Salbutamol ou Terbutaline.
Amélioration du score clinique: on maintient
Pas d’amélioration : Arrêter
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (3)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
LES CORTICOIDES
- Corticoïdes Inhalés: NON Recommandés.
- Corticoïdes par voie systémique:
Forme sévère ou compliquée.
Test avec Béta2 Agonistes.
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (4)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
LES ANTIBIOTIQUES
Si Complication Bactérienne Prouvée ou Suspectée.
INDICATIONS ADMISES:
Fièvre élevée prolongée>48h associée à :
- Otite Moyenne Aigue.
- Opacité Radiologique ( Condensation ou Atélectasie).
- Maladie cardiaque ou Pulmonaire sous Jacente.
- Leucocytose à PN ou CRP > 60 mg/l
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (5)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
MEDICAMENTS A EVITER
- Antitussifs
- Mucolytiques
- Humidificateurs: Aucun effet ( Bronchospasme ?).
- Ribavirine: Bénéfice non démontré.
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (6)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
PHYSIOTHERAPIE
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Prise en Charge - Recommandations
Traitement Hospitalier (6)
BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE
PHYSIOTHERAPIE
EFFICACITE TRES DISCUTEE
- Majorité des auteurs: Non systématique .
- Certain auteurs:
BRONCHIOLITE SEVERE:
- Phase SECRETOIRE et.
- Une à Deux Séances/j à distance des repas.
- Tant qu’il y’a des secrétions abondantes (5 à 10 j)
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Evolution
- Signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours
- Toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours
 Pas de parallélisme antre la gravité initiale et la durée de la maladie
 Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec nourrisson en
bon état général sans détresse respiratoire ( Happy Wheezer )
Récidives dans 25 à 50 % des cas
Bronchiolites aigues: 30% évolution vers asthme
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ASTHME DU NOURRISSON
Définition : Tabachnik et Levison 1981
« Au moins 3 épisodes avec sibilants
avant l ’âge de 2 ans :
- Quel que soit l’âge de début,
- Le facteur déclenchant
- ou l ’Existence d ’une Atopie »
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Relations entre bronchiolites récidivantes
et l’asthme restent controversées
Bronchiolites à répétition
Population hétérogène
Nourrissons sans
terrain prédisposé :
Nourrissons
Population frontière
manifestations
Asthmatiques
où des facteurs
d’ environnement
( tabagisme…)
peuvent déclencher
le passage vers
l’ asthme
transitoires liées
action viroses et
à étroitesse voies
aériennes
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APRES 3 EPISODES DE B. A.
les questions posées sont :
 Le wheezing est : TRANSITOIRE ou DEFINITIF ?
 L ’enfant est il ASTHMATIQUE ?
Existe t ’il des FACTEURS PREDICTIFS ?
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Facteurs de Risque de pérennisation
de l’asthme au delà de 03 ans
Facteurs de Risque majeurs:
- Existence d’un Asthme chez l’un des parents.
- Tabagisme parental surtout maternel.
- Dermatite Atopique.
- Sensibilisation à au moins un Pneumallergène.
Facteurs de Risque mineurs:
- Sensibilisation à un trophallergène ( œuf, lait de vache ,
arachides).
- Wheezing en dehors des Rhums et Hyper éosinophilie Sg.
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Facteurs de Risque de pérennisation
de l’asthme au delà de 03 ans
INDEX PREDICTIF D’ASTHME (IPA)
Castro-Rodriguez adopté par GINA
4 Episodes de sifflements avant l’âge de 3 ans.
(Dont un au moins diagnostiqué par un médecin)
+ un critère majeur ou 2 Critères Mineurs.
 Risque à 6 ans : X10 ,Risque à 10 ans : X 5
Castro-Rodriguez and Coll. AJRCCM 2000;162 :1403
40

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