RGO - SAHGE

Report
Service
d’hépto-gastroentérologie
EHU d’Oran
Dr.BENMOHAMMED
Dr.KORTI
INTRODUCTION :
-le RGO peut être responsable de
manifestations extradigestifs, encore dites
atypiques et supraglotiques qui peuvent être :
respiratoires, ORL, cardiaques et même
stomatologiques.
-elles peuvent être associées aux symptômes
digestifs classiques, mais peuvent aussi
s'exprimer isolément, et être alors révélatrices
d'un RGO.
-Ces symptômes atypiques posent toujours,
malgré l'existence des IPP, des problèmes
diagnostiques et surtout thérapeutiques
souvent difficiles à résoudre.
A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO :
1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA)
d'origine oesophagienne :
-dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une
pathologie œsophagienne.
Présentation clinique:
-Le RGO peut provoquer une douleur simulant en
tout point celle de l'ischémie myocardique :
type, siège, irradiation, facteurs déclenchants,
facteurs d’accalmie.
-présente parfois quelques caractéristiques qui
permettent de l'identifier : (lien de causalité)
* déclenchement par l'ingestion de liquides très
chauds ou très froids.
* peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver
durant les périodes de stress.
* Elle est calmée par les antiacides.
* peut être associée à des symptômes digestifs plus
évocateurs de RGO :
-74 % antécédents de pyrosis.
-67 % des régurgitations.
-49 % une dysphagie.
-14 % une odynophagie ;
seulement 11 % des patients ne présentent pas
d'autres plaintes que leur douleur thoracique.
2/autres manifestations cardiaques :
- d’autres complications cardiaques ont pu être
mises en évidence :
- une association entre le RGO et la
bradycardie est bien établie, notamment en
pédiatrie(RGO cause de mort subite du
nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des
blocs de branche ou des rythmes ectopiques.
-Ainsi, le RGO est capable de reproduire une
crise d'angor typique avec des signes
d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant
une coronaropathie connue. Le mécanisme
serait un artériospasme à médiation nerveuse
induit par l'irritation de la muqueuse
œsophagienne.
B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO :
- Asthme chronique et dyspnée
asthmatiforme.
- Toux chronique.
- Syndrome d’apnée du sommeil.
- Bronchites.
- Bronchectasies (DDB).
- Atélectasies.
- Hémoptysies.
Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au
cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux
hémoptysie
Asthme
Fibroses pulmonaires diffuses
Pneumopathies récidivantes
Bronchites chroniques
Bronchectasies
6-47
13-30
4-24
2-21
11-21
8-35
2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours
de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme
Bronchites chroniques
Pneumopathies récidivantes
Fibroses pulmonaires diffuses
Apnées du nourrisson
30-89
56-65
49-64
54
10-21
1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil
respiratoire : plusieurs hypothèses émises :
- possibilité d'une inhalation.
- la stimulation acide œsophagienne induit une
bronchoconstriction par mécanisme réflexe
vagal oesobronchique.
- Le phénomène d'aspiration: semble une
notion bien établie chez le nourrisson, mais
sa fréquence semble relativement rare chez
l’adulte.
2/ Clinique :
a/ Asthme :
-La prévalence du RGO chez l’asthmatique varie
de 65 % à 72 %, et la moitié des asthmatiques
présenteraient un reflux nocturne en décubitus.
Mécanisme :
- deux mécanismes impliqués dans le
déclenchement de la bronchoconstriction :
• un réflexe à médiation vagale : surtout par
stimulation acide du SSO et de l’œsophage
proximal, provoquant une diminution du pic de
flux expiratoire par mécanisme vagal en
l’absence de microaspiration.
• la microaspiration : Chez l’asthmatique,
l’acidification trachéale entraîne une diminution
marquée du pic de flux expiratoire.
*D’autre part, l’asthme favorise le RGO par
d’autres mécanismes: *gradient de pression
différentielle accru entre thorax et abdomen,
*coexistence d’une volumineuse hernie
hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme
crural, *médicaments bronchodilatateurs.
*Les RGO chez l'asthmatique sont pour la
plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle
vicieux dans lequel l'asthme favorise la
survenue du reflux qui à son tour contribue à
la pérennisation de l'asthme.
Diagnostique : lien de causalité :
-L'absence d'étiologie, en particulier allergique.
-la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu
sensibles aux thérapeutiques usuelles et
s’aggrave sans raison précise.
- pas d’autres signes respiratoires à l’interrogatoire.
-Le rôle du déclenchement tant positionnel que
postprandial des crises.
- La prédominance nocturne des crises et leur
précession par des quintes de toux.
-la présence d'une bronchorrhée importante en
cours ou même en dehors des crises.
- l'existence de douleurs rétrosternales: sans être
pathognomoniques du reflux, elles ont une
valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de
façon concomitante.
Au total:
En cas de forte présomption clinique, ou
lorsque l'existence du RGO chez un
asthmatique a été prouvée par une pHmétrie
des 24 heures, (avec si possible un lien de
causalité démontré par le marqueur
d'événements), un traitement d'épreuve
antireflux doit être institué.
b/ Toux persistante chronique et RGO :
-chez 10 à 21 % des patients la toux liée au RGO
peut être la seule manifestation clinique.
- le RGO représente la troisième cause de toux
chronique (21 %) derrière la rhinorrhée
postérieure chronique et l'asthme.
mécanisme :
- en rapport avec un reflux au niveau du bas
œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage
proximal traduisant un mécanisme réflexe par
stimulation de récepteurs muqueux de
l'œsophage distal.
-Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux
(78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à
entraîner une toux (13 % de toux après le RGO
et 35 % dans les 5 minutes qui suivent).
- les patients présentant une toux chronique ont
un plus grand nombre de reflux par 24 heures
et une plus grande durée de temps passé à
pH < 4.
Au total :
la toux est liée dans le temps à 48 % des
épisodes de reflux, alors que le RGO est relié
à 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme
autoentretenu existe.
c/ Bronchopneumopathies aiguës :
-chez les patients présentant un RGO, 16 %
présentent des pneumopathies récidivantes.
-et inversement un RGO serait présent dans 49 à
64 % des cas de pneumopathies récidivantes.
- la relation de causalité reste une hypothèse,
qui a été établie devant l'absence d'étiologie
décelable autre qu'un RGO pathologique,
d/ Bronchopathies chroniques :
Dilatation des bronches :
-Le seul argument étant d'ordre clinique (présence
d'un RGO sévère précédant la pneumopathie).
-le rapport entre les deux pathologies n’est jusque
là envisagé que comme une hypothèse.
Bronchites chroniques :
-La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %.
-l’hypothèse retenue est que des microaspirations
acides interviennent dans la genèse de la
bronchite chronique des non-fumeurs.
Fibroses pulmonaires :
-le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses
pulmonaires mais ces dernières sont présentes
dans seulement 4 % des RGO.
- Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit
à une fibrose pulmonaire diffuse, mais
l’association est certaine.
Au total : pour le clinicien, la conclusion est
simple:
chez les patients ayant un asthme réfractaire,
une atteinte interstitielle chronique, des
pneumopathies à répétition ou une toux
chronique, il faut rechercher un RGO.
Manifestations ORL
C/ MANIFESTATION ORL :
- en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des
symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.
-Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées:
symptômes
- Enrouement chronique.
- Brûlures et paresthésies
pharyngées.
- laryngospasmes paroxystiques.
- Globus pharyngeus, impression
de corps étranger.
- Otalgies, cervicalgies.
lésions
- Laryngite peptique ou laryngite
postérieure.
- Ulcères de contact des cordes vocales.
- érythème et œdème interaryténoidien.
- dégénérescence polyploïde (œdème de
Reinke).
- ulcères et Granulomes.
- Sténose laryngée.
Peuvent être classées en trois catégories :
• des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts répétés
d’éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale,
aphonie.
• des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme,
dysphagie haute, globus pharyngeus .
• des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal
ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies.
Clinique:
Lien de causalité :
- le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des
signes physiques ORL.
- l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère ORL.
- le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du
patient.
- et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO.
1/ Manifestations pharyngées :
a- Paresthésie pharyngée :
- plainte fonctionnelle la plus fréquente.
- caractères: *médiane ou latérale, *à type de
brûlures ou de sensation de « boule dans la
gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la
déglutition à vide de salive et de disparaître lors
de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier
jusqu'à l'oreille.
-elle est évocatrice de RGO lorsque son côté
correspond au décubitus latéral nocturne du
sujet.
peut induire un torticolis réalisant le syndrome de
Sandifer.
b- Fausses angines :
-surtout l’adulte jeune avec des angines à
répétition résistant au traitement(ATB).
Récidivantes sans antécédents infectieux, la
fièvre est souvent modérée, voire absente.
-L'examen soigneux montre que les amygdales
sont souvent indemnes, par contre le pharynx
avec ses piliers postérieurs sont congestifs.
c- Autres signes rarement isolés :
-La rhino-pharyngite :
elle est purement réactionnelle à l'agression
chlorhydropeptique par une hypersécrétion,
donnant une rhinorrhée postérieure.
-La glossodynie : phénomène paresthésique à
type de brûlures linguale, ou de sécheresse
buccale et labiale.
2/Manifestations laryngées :
-Le larynx réagit rapidement à l’action de peu
d’acide.
a/ la dysphonie/laryngite peptique:
-la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de
période d'aphonie qui débute au réveil. Parfois
une striction douloureuse cervicale basse ou une
sensation d'étouffement.
-La laryngite peptique: souvent multifactorielle et
les investigations à la recherche d'un RGO ne
dispensent pas d'un bilan ORL complet.
La laryngoscopie :
peut être normale, mais le plus souvent elle
retrouve :
-petits signes de laryngite, au tiers postérieur du
larynx sous forme d'une congestion de la région
aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.
- inconstantes mais plus évocatrices, sont les
anomalies du tiers postérieur d'une ou des
deux cordes vocales, qui peut être le siège :
* d'un liseré d'œdème, *d'une
hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une
exulcération épithéliale.
*Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou
bilatérale ou un nodule par surmenage vocal.
-leurs fréquences respectives sont, dans un
ordre décroissant :l’érythème (87 %),
l’œdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les
ulcérations (2 %).
1-L’érosion dentaire:
lésion majeure du RGOSG oral.
Située sur le versant postérieur des AD, des
incisives et des prémolaires, reconnaissable à
son aspect en cuvette, à fond régulier et à
bords nets.
-l’acidité buccale reste le facteur déterminant
des érosions dentaires.
-Contrairement aux caries, l’acidoérosion est
peu influencé par la flore bactérienne
buccale. Son effet corrosif est extrêmement
destructeur.
Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins)
Degrés de sévérité: Description des lésions:
-grade 0
-grade 1
-grade 2
-grade 3
-Intégrité de la surface
-Altérations superficielles de l’émail avec dentine
intacte
- Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire
-Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire
Mécanismes :
*Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la
sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source
de lésions dentaires typiques.
*Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires :
-boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont
à déconseillés).
-limonades (coca cola : PH=2.35).
-vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).
2-Lésions des tissus mous :
-Leur relation directe avec le RGOSG n’a,
jusqu’à présent, pas été formellement
démontrée.
-symptômes: sensations de brûlures au niveau
de la bouche et des gencives,
hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées.
-ont été rapportés au RGO : une hypertrophie
folliculaire de la base de la langue et de
l’oropharynx, ainsi que des cas de chéilite
sèche.
E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL :
-La prévalence des manifestations nocturnes du RGO
est estimée à 10 % Dans la population générale.
-La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO
nocturne : 15-35 % Versus 60-70 % Des signes
typiques.
-Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils
nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces
*Plusieurs facteurs sont incriminés :
-un défaut de la clearance œsophagienne la nuit.
-position déclive et heure de prise du dernier repas.
-diminution de la fréquence des déglutitions pendant
le sommeil.
-diminution du flux salivaire ce qui accroit l’agression
acide.
-ralentissement de la VG durant le sommeil.
1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) :
Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une
obstruction des voies respiratoires supérieures et des
épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils.
2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique
nocturne et qualité de vie :
-le retentissement du RGO nocturne sur le
sommeil est important avec réveil fréquent,
ce qui retenti sur l’activité générale et la
performance professionnelle.
-ce qui fait du confort du sommeil un critère
majeur de l’évaluation de la qualité de vie
dans le RGO.
L’impact sur la qualité de vie est un critère
majeur de *l’évaluation de la gravité du RGO,
*le choix de la thérapeutique initiale,
*l’évaluation de son efficacité et la *décision
de passage d’un palier thérapeutique à un
autre.
F/EXPLORATIONS:
1-FOGD :
-redresse le dgc du RGO si lésions typiques.
-normale n’infirme pas le dgc, et impose la
poursuite des investigations.
2- PHmétrie des 24h : gold standard :
-permet non seulement d’asseoir le diagnostic mais
également de renouveler et/ou de modifier le
traitement. Elle s’impose absolument avant
d’envisager un traitement chirurgical.
-reflux acide, nbr d’épisodes de RGO, tps écoulé
sous PH inf à 4.
-intérêt d’un enregistrement proximal.
-intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO
Relations entre épisodes RGO et symptômes:
marqueur d’événement
Indice de concordance
pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du
reflux :
symptômes
pH métrie positive
sensibilité
Laryngite chronique
asthme
Toux chronique
Douleurs thoraciques
42%
66%
92%
41%
18-100%
44-100%
60-100%
22-65%
PHmetrie et Index symptomatiques :
• Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%)
= nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes
• Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%)
= nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux
• Probabilité d’association symptomatique (SAP)
= probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés
3-PH-impédencemetrie : devant:
-RGO résistant au IPP.
-signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non
concluante.
-symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
-éructations excessives et aérophagie.
4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux).
intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous
IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourd’hui
abandonnée au profit de cette dernière.
5- manometrie :
-n’a pas d’intérêt dans le dgc +, mais dans le dgc
étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire.
**pas de critères endoscopiques ou PHmétriques
prédictifs d’un lien de causalité.
6-Une alternative aux explorations : le test
thérapeutique:
-La disparition des manifestations
extradigestives sous traitement par IPP, est le
critère majeur permettant d’établir un lien de
causalité avec un reflux gastro-œsophagien.
- Les résultats du test dépendent de la dose
d’IPP et de la durée du traitement: Le recours
à une double dose d’IPP est recommandé
pour assurer la normalisation de l’exposition
acide, ainsi qu’une longue durée qui varie en
fonction du symptôme: un traitement de 8
semaines est suffisant dans des symptômes
tels qu’une toux ou une douleur thoracique.
Qui, quand et Comment explorer ?:
trois situations en pratique :
1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez
un sujet < 50 ans :
Traitement médical d'emblée, sans recours
systématique à des explorations.
2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme
ou âge > 50 ans :
Endoscopie digestive haute
3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs :
endoscopie digestive haute :
en l'absence d’œsophagite :
test thérapeutique au IPP
pHmétrie œsophagienne
G/ TRAITEMENT :
1/ RHD :
En pratique, avant l’instauration d’un traitement
antisécrétoire, une application préalable des
mesures diététiques s’impose, Au cours d’une
période de 2 à 4 semaines avant l’instauration
du traitement ou au début de celui-ci.
2/ TRT antisécrétoire :
Les critères d’efficacité du traitement médical sont,
comme dans le RGO classique :
-la capacité de ramener le pH gastrique à un
niveau > 4.
- la durée de cette période d’efficacité optimale.
-sa couverture nycthémérale et ses variations en
fonction de la prise des repas.
*Les IPP de deuxième génération sont
préférables(ésoméprazole, lansoprazole,
pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur
biodisponibilité précoce et d’une durée
d’inhibition sécrétoire de l’ordre de 18 à 20
heures.
*A double dose, répartie en biprise quotidienne.
*pendant une longue durée : 8-12 semaines,
idéalement 03mois.
3/ TRT chirurgical :
-le traitement chirurgical présuppose:
*une pHmétrie/24 h pathologique après 2 mois
de traitement avec application stricte des
mesures hygiénodiététiques.
*un bilan excluant d’autres étiologies des
manifestations du RGOSG.
*et un échec démontré de 3 mois de traitement
par IPP à double dose.
-En présence d’une pathologie fonctionnelle ou
anatomique de l’œsophage: un reflux
mécanique associé à une hypotonie du SIO
et/ou une hernie hiatale.
Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO
Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal
Traitement par IPP
Amélioration symptomatique
Absence d’amélioration
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Endoscopie + pH-métrie en
dehors de tout traitement par IPP
Bilan positif : RGO +
Traitement par IPP double
dose pendant 3 à 6 mois
Bilan négatif : RGO Exclure la responsabilité d’un RGO
acide Impédancemétrie ?
Amélioration symptomatique
Détermination de la dose
d’IPP minimale efficace
Amélioration symptomatique non
satisfaisante : chirurgie antireflux
si arguments forts pour un lien
entre RGO et symptômes ?
Conclusion :
il ne faut pas :
* méconnaître un RGO se traduisant par une
symptomatologie atypique.
* attribuer abusivement à un RGO des
symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou
ORL sans avoir effectué au préalable un bilan
destiné à éliminer formellement toute lésion
organique de ces organes.
* il appartient aux gastroentérologues de gérer
ce problème dans un esprit de partage des
compétences.
Votre endoscopie
est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’ete
Plus malade
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Mais, j’ai le reflux
Et je dors plus la nuit

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