Tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva

Report
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL
CÁNCER DE VULVA
DR ALEJANDRO CASTILLO GALEAZZI
R3GO
GENERALIDADES
LÍMITES DE LA VULVA
• ANTERIOR
Monte de Venus
• POSTERIOR
Periné
• LATERALES
Pliegues Génitocrurales
• INTERNO
Anillo Himenal
• PISO
Membrana Perineal
WILLIAMS GYNECOLOGY 2008
PATRÓN DE DISEMINACIÓN
Linfática
Hematógena
EUR J SURG ONCOL 2008;32:825-831
Extensión
Directa
DISEMINACIÓN LINFÁTICA
Ganglios
inguinales
superficiales
Ganglios
Pélvicos
Ganglios
Femorales
profundos
Ganglio
Cloquet
EUR J SURG ONCOL 2006;32:825-831
Estadio
Estadio I
Características
Estadificación FIGO 2009
Tumor confinado a la vulva
IA
Lesión ≤2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma ≤1.0 mm, sin metástasis a ganglios
linfáticos.
IB
Lesión > 2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma > 1.0mm, sin metástasis a ganglios
linfáticos.
Estadio II
Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3
inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos negativos.
Estadio III
Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de
uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos.
IIIA
(i) Con 1 ganglio linfático metastásico ( ≥ 5mm )
(ii) 1-2 ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm )
IIIB
(i) Con 2 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( ≥ 5mm )
(ii) 3 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm )
IIIC
Ganglios linfáticos positivos con extensión extra-capsular
Estadio IV
Tumor que invade otras regiones (2/3 uretra superior, 2/3 vagina superior), o estructuras distantes.
IVA
(i) Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa de vejiga, mucosa rectal o fijo a hueso pélvico, o
(ii) Ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados.
IVB
Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos.
INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
Estadificación FIGO 2009
AFECCIÓN GANGLIONAR
SOBREVIDA 5 AÑOS
EC I
10.7 %
EC I
98%
EC II
26.2 %
EC II
85%
EC III
64.2%
EC III
74 %
EC IV
88.9%
EC IV
31 %
INT J GYNECOL CANCER 2012;22: 498-502
LESIONES PRECURSORAS
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
NIVu
VPH+
Prevalencia
96.5%
NIVd
Distrofia
vulvar
Prevalencia
3.5%
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1e12
Riesgo CA 2a
2.7 – 8.5%
Riesgo CA 2a
32.8%
ESCISION DE LA LESIÓN
VAPORIZACION
LASER CO2
BISTURÍ
FRÍO SIMPLE
•• VULVECTOMIA
INDICACIÓN:
NIV-U
MARGENES:
•• SG
5ª:
~100%
• PERIFERICO: 5MM
CONTRAINDICADO:NIV-D
• PROFUNDIDAD:
•• RECURRENCIAS
<1%
• ASA
DIATERMICA
NO QUIRURGICOS
• RECURRENCIA:
CIDOFOVIR 20%
• SOLO EN AREAS MUCOSAS
• RIESGO DE ULCERACION
• ESCISION
CON LASER CO2
• AREAS PILOSAS: 5MM
• AREAS MUCOSAS: 1MM
•• EFECTOS:
RESPUESTA
COMPLETA 75%
• PERDIDA DE FUNCIONALIDAD
• IMPACTO PSICOSEXUAL
• RECURRENCIA:
• RECURRENCIA:
•
•
•
•
NATIONAL CANCER INSTITUTE 2014
PROMEDIO: 20-40%
LESION UNIFOCAL: 12.5%
MARGENES:
LESION MULTIFOCAL: 32.4%
• TX FOTODINAMICA
• MEJORA ESTÉTICA Y FUNCIÓN
• RESPUESTA 40-60%
• MISMOS MARGENES QUE BISTURÍ FRÍO
• RECURRENCIAS SIMILARES
• IMIQUIMOD 5%
• RESPUESTA COMPLETA 35%
• POSITIVOS: 46%
• RESPUESTA PARCIAL 46%
• NEGATIVOS: 27%
• BAJA TASA DE RECURRENCIA
CÁNCER INVASOR
• VULVECTOMIA RADICAL: escisión completa de la piel vulvar y el tejido subcutáneo.
• ESCISIÓN RADICAL LOCAL: escisión del tumor con margen >1 cm, horizontal como vertical.
• LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL: extracción de todos los ganglios linfáticos que envuelven el tejido
graso entre el ligamento inguinal, musculo Sartori y el musculo abductor largo, y la disección de los ganglios
femorales localizados en la fosa oval medial a la vena femoral.
• LINFADENECTOMÍA INGUINAL: extracción de todos los ganglios linfáticos entre el ligamento inguinal,
musculo de Sartori, el musculo abductor largo por encima de la fascia lata.
• LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: extracción de los ganglios linfáticos a los largo de la arteria iliaca externa
como la vena y a los largo del nervio obturador.
THE COCHRANE COLLABORATION 2011
VULVECTOMÍA RADICAL
• VULVECTOMIA RADICAL EN BLOC
1970-1980’s
Manejo “más conservador” basado en estudios
• 1940 TAUSSIG
de drenaje linfático de Sappey y Parry Jones
• 1960 WAY
• MANEJO ESTÁNDAR DE CUALQUIER
LESIÓN PRIMARIA DE VULVA (CUALQUIER
TAMAÑO O SITIO)
• SG 5ª: 20-60%
• COMPLICACIONES:
DEHISCENCIA, LINFEDEMA,
CICATRICES, INFECCIÓN, TEP
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
INCISIONES SEPARADAS
• TECNICA TRIPLE INCISIÓN
• 1980’S
• HACKER
• CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A
VULVECTOMÍA EN BLOC
• NO SE DEMUESTRAN METS EN TRÁNSITO
DE PIEZAS EN BLOC
• MENORES COMPLICACIONES
• RIESGO DE RECURRENCIA EN PUENTES DE
PIEL:
• <1% CON GANGLIOS (-)
• 1-6% CON GANGLIOS (+)
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
MANEJO CONSERVADOR
• ESCISIÓN LOCAL AMPLIA
• 1990’S
• VULVECTOMIA MODIFICADA O PARCIAL
• HEMIVULVECTOMÍA
• ESCISIÓN RADICAL LOCAL
MULTIFOCALIDAD: >1 LESIÓN EN VULVA
MULTICENTRICIDAD: LESIONES EN
ESTRUCTURAS ADYACENTES A VULVA (VAGINA,
URETRA, ANO Y CÉRVIX)
• CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A
VULVECTOMÍA EN LESIONES
UNIFOCALES RESECABLES
• REDUCE COMPLICACIONES E IMPACTO
PSICOSEXUAL
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
MARGENES ???
MÁRGENES
Heaps
1990 (Gyn Oncol)
De Hullu
2002 (Cancer)
Chan
2007 (Gyn Oncol)
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
• Márgenes patológicos <8mm = 50%
recurrencia
• Márgenes patológicos:
• >8mm = Sin recurrencia local
• <8mm = 22.5% recurrencia local (p=0.002)
• Márgenes patológicos:
• >8mm = Sin recurrencia local
• <8mm = 23% recurrencia local
OBJETIVO
Determinar la importancia del estado de los márgenes y los factores asociados con la recurrencia y la
supervivencia en el cáncer de vulva
•
•
•
•
•
Estudio retrospectivo
90 pacientes
1984 – 2002
Estadificación quirúrgica
Revisión por 2 patólogos
GYNECOL ONCOL 2007;124:636-641
N - FIGO
6 – Ia
22 – Ib
20 – II
26 – III
14 – IVa
2- IVb
RESULTADOS
CONCLUSIONES
90 pacientes
1.- En este
estudio se
demuestra que los márgenes libres patológicos >8mm
7 pacientes con márgenes
patológicos
positivos
tiene mayor tasas de control local regional.
53 pacientes con márgenes libres <8mm
30 pacientes con márgenes libres >8mm
2.- El estadio clínico, tamaño tumoral, invasión, grado, afección ganglionar y
Análisis Univariado.
márgenes son factores independientes significativos de supervivencia de
enfermedad especifica.
Márgenes, estadio clínico y afección
ganglionar aumentan el riesgo de
CORRELACION
recurrencia.
CON
MARGENES MACROSCOPICOS ?
GYNECOL ONCOL 2007;124:636-641
CONCLUSIONES
OBJETIVO
Evaluar la discrepancia entre el margen macroscópico (ojo del cirujano) y el microscópico (patológico)
El margen microscópico >8mm se logró en:
Estudio prospectivo
1998-2007
86 mujeres con lesión primaria o recurrente de83%
vulvacon 1.0 cm
operable
95% con 1.5cm
Roma, Italia
98% con 2.0 cm
INT J GYN OBST 2011; 114: 120-123
STATUS GANGLIONAR
Homesley 1993:
Afección inguinal contralateral según profundidad de invasión:
- <2mm = <1%
- 3-5mm = 11.9%
- 6-10 mm = 31.8%
5-15% Gl pélvicos (+) cuando haya Gl inguinales (+)
OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2014; 24:6
NEW DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC OPTIONS IN EARLY-STAGE VULVAR CANCER, 2011:1-152
DISECCION INGUINOFEMORAL
• DISECCION INGUINOFEMORAL
• DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL
• DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS DEL
TRIÁNGULO DE SCARPA (SUPERFICIALES) Y FOSA
OVAL (PROFUNDOS)
• PUEDE PRESERVARSE FASCIA FEMORAL (NO
MEJORA CONTROL ONCOLÓGICO)
• COMPLICACIONES:
• DEHISCENCIA 30-40%
• DI ISAIA
• PROPUESTA EN CA VULVA EC I CON
INVASIÓN <5MM Y MARGEN (-)
• GANGLIOS SUPERFICIALES ~ GC
• STEHMAN
• INFECCIÓN 30-35%
• 1992 GOG
• LINFEDEMA 30%
• RECURRENCIA 7.3% SUPERFICIAL VS
0% CON DISECCIÓN INGUINOFEMORAL
• LINFOCELE 15%
CUANTOS GANGLIOS ?
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
• 1979
OBJETIVO: determinar en valor pronostico del numero de ganglios resecados en la
linfadenectomía inguinofemoral con ganglios positivos como negativos.
•
•
•
•
•
•
Estudio retrospectivo
Enero 1980 – Febrero 2010
158 pacientes
Edad promedio 67 años
Tamaño tumoral promedio 5cm.
Se realizo linfadenectomía inguinofemoral bilateral
PROMEDIO
GANGLIOS
DISECADOS:
22.5
EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343
<12 GL = 8.2%
>12 GL = 91.8%
50.6% gl (+)
<12GL 60%
GL (-)
P=0.97
EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343
>12GL 71.5%
Supervivencia libre de progresión
<12GL 66.7%
GL (-)
P=0.43
>12GL 76.2%
Supervivencia enfermedad especifica
CONCLUSIONES
GL (+)
GL (+)
Pacientes SIN afección ganglionar:
78.6% >12GL
52.8% >12GL
- Sin diferencias significativas si se resecaron < o > 12 ganglios
en relación a riesgo de recurrencia (p=0.97) o muerte (p=0.43)
20.8% <12GL
SLP ganglionar
Pacientes CON afección
- <12
= impacto negativo en riesgo de
20.8%ganglios
<12GL resecados
P=0.003
recurrencia (p=0.003)o muerte (p=0.043)
CUANTOS GANGLIOS EN
INGLES NEGATIVAS?
EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343
SEE
P=0.043
Estudio retrospectivo multicéntrico
2000 – 2010
134 pacientes (252 ingles NEGATIVAS)
No adyuvancia (QT/RT)
Edad promedio 68 años
RECURRENCIAS:
INGUINAL 1.3-1.6%
Mortalidad 75%
INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773-779
Otros sitios 19.2%
(0.8% puente de piel)
Mortalidad 7.7%
N° gl disecados
Pobremente diferenciados
>9GL
<9GL
>9GL
CONCLUSIONES
Grado de diferenciación
Bien
Moderada
<9GL
Pobre
Pacientes con 9 o más ganglios disecados (56%):
- NINGUNO PRESENTO RECURRENCIA EN INGLE
Pacientes con MENOS de 9 ganglios disecados:
- Riesgo de recurrencia inguinal = 1.6%
- Con tumores poco diferenciados = 19%
P=0.4
INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773-779
SEE
P=0.025
SEE
P=0.03
SEE
OBJETIVO: analizar los posibles factores asociados con el
desarrollo de las complicaciones en las heridas en el
postoperatorio.
•
•
•
•
Estudio de tipo retrospectivo
Realizado en Alemania
Enero 2002 – Diciembre 2009
Tratadas con vulvectomía radical + linfadenectomía
inguinofemoral
• Incisiones separadas para la linfadenectomía
• Drenaje en todas la pacientes
THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4
RESULTADOS
• 34 pacientes con linfadenectomía
• 30 bilateral y 4 unilateral (64 linfadenectomias)
• 31% pacientes (EC T1b) n=12
• 65% pacientes (EC T2) n=21
• 1 paciente (EC T3)
COMPLICACIONES
• 24.2 % celulitis
• 10% dehiscencia de la herida quirúrgica
• 12.5% seroma
• 3% infección de la herida
• 22% linfedema
CONCLUSIONES
Se refiere en este articulo que los % bajos de complicaciones
comparado con los otros estudios se debe a los cuidados
postquirúrgicos:
1.
Lavado diario de la herida
2. Medias de compresión
3. Antibióticos profilácticos
4. Masaje
GANGLIO CENTINELA ?
THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4
GROINSS- V
RESULTADOS:
ANTECEDENTES: Estudios pequeños de GC + LIF = VPN ~100%
SUPERVIVENCIA ~90%
RECURRENCIA INGUINAL 1-10% (2% GL-)
MORTALIDAD
OBJETIVO: Seguridad de OMITIR linfadenectomía inguinofemoral 75%
en ganglio
centinela
NEGATIVO
MANEJO ESTÁNDAR EC TEMPRANO (EC I-II)
ESCISION RADICAL DEL TUMOR + LIF
2000-2006
403 pacientes (623 ingles)
T1-2 (<4cm) UNIFOCAL o multifocal (2003)
Ganglios CLINICAMENTE negativos
Seguimiento mínimo de 2 años
J CLIN ONCOL 2008; 26: 884-889
GANGLIOS AFECTADOS:
25-35% (+)
65-75 % (-)
COMPLICACIONES:
20-40% HxQx
(INFECCION, DEHISCENCIA)
30-70% LINFEDEMA + ERISIPELA
GROINSS- V
CARACTERISTICAS
N
%
151
252
37.5
62.5
377
26
93.5
6.5
Localización
- Lateral (>1cm)
- Central
Lesiones
- Unifocal
- Multifocal
Tx tumor vulvar
- Escisión local amplia
- Vulvectomía radical
- RT
J CLIN ONCOL 2008; 26: 884-889
COMPLICACION
GC solo
GC + LIF
P
RECURRENCIAS
INGUINALES
en GC- (2 años):
N=264
N=47
- Total 3%
Corto plazo
- Lesión Unifocal 2.3%
- Dehiscencia
31 (11.7%)
16 (34%)
<0.0001
- Celulitis
12 (4.5%)
10 (21.3%)
SUPERVIVENCIA
ESPECIFICA DE ENFERMEDAD A 3 AÑOS EN
Largo
plazo
LESIONES UNIFOCALES Y GC (-):
- Linfedema
5 (1.9%)
30 (25.2%)
<0.0001
- 97.0%
- Erisipela
1 (0.4%)
19 (16.2%)
TAMAÑO
DE METS GANGLIO
DETECCION DE GC (+):
358 88.8
41
10.2
CENTINELA ? 59% - análisis patológico de rutina
4
1.0
41% - Ultraestadiaje en GC – de rutina
OBJETIVO: evaluar la asociación entre el tamaño de
la metástasis en el GC y el riesgo de metástasis en
Ganglio no centinela. SEE en CA VULVA TEMPRANO.
•
•
•
•
•
•
Estudio prospectivo multicentrico observacional.
Ca vulva etapas clínicas tempranas I/II
TT <4cm
2000 – 2006
Tx. Escisión del tumor + GC
GC (+) Linfadenectomía inguinofemoral con
incisión separada
LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52
92.1%
CONCLUSIONES:
• El tamaño
de la metástasis en el GC es un predictor de supervivencia de
64.9%
69%
enfermedad especifica en CA VULVA TEMPRANO
97%
88%
70%
Supervivencia
de enfermedad
• La presencia de células tumorales aisladas en el GC tiene un
pronosticoespecifica
similar que
en las pacientes con GC NEGATIVO.
SEE GC (+)
77.3%
• No se logro determinar con exactitud el corte con respecto al tamaño entre el GC y
P = 0.012
Ganglio no centinela
• Mayor numero de recurrencias a ingle/distancia cuando el GC era revisado por la
forma habitual
(PATOLOGICA) EN QX
GANGLIO
CENTINELA
VULVAR PREVIA?
LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52
GOG
173
OBJETIVO
Determinar la seguridad del ganglio centinela como reemplazo de la
linfadenectomía inguinofemoral en cáncer de vulva
• 132 pacientes (152 ingles)
• CA vulvar escamoso
• Invasión >1 mm
• TT >2cm - <6cm
• Tumor limitado a la vulva
• Sin evidencia de afección ganglionar clínica
• Todas las pacientes sometidas a:
• Linfocentellografía
• GC
• Linfadenectomía inguinofemoral
J CLIN ONCOL 2012;30:3786-379
GOG
173
RESULTADOS GOG 173 SON SIMILARES A GROINSS-V
ALTA EFECTIVIDAD DE GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES
ADECUADAMENTE SELECCIONADAS
(Ingles negativas, TT 2-4cm, invasión >1mm)
SUB-ANÁLISIS en relación a CIRUGÍA VULVAR PREVIA:
GC 87.5% detección con cirugía previa vs 93.5% cirugía primaria
(p=0.15)
• Afección ganglionar con >1 GC (+) fue de 31.6% (132/418)
• El TT se correlaciona con la afección ganglionar (P=0.0029):
• TT de >2 <3.9 cm = 26.1% (71/269)
• TT de >4 <6.0 cm = 40.6% (61/149)
J CLIN ONCOL 2012;30:3786-379
ALTA EFECTIVIDAD CON TÉCNICA COMBINADA
(AZUL + RADIOCOLOIDE)
LATERALIDAD ?
NORDIC FEDERATION OF SOCIETIES OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2012;91:174–181
OBJETIVO
LINFOCENTELLEOGRAFÍA
BILATERAL: en base a localización de
Determinar seguridad de
procedimientos unilaterales
- 70% lesiones centrales (30% unilateral)
la lesión
GANGLIO CENTINELA UNILATERAL SEGURO EN:
- 58% lesiones lateral ambiguas
- 22%
LESIONES
LATERALES
lesiones
laterales
pacientes del GOG-173
• Subanálisis
234 LATERAL AMBIGUAS CON LINFOCENTELLEOGRAFÍA
- de
LESIONES
• DEFINICIONES: GANGLIO CENTINELA
UNILATERAL
CONTRALATERAL (+):
Lesiones
lateral
ambiguas
con
linfocentelleografía
unilateral
= 0%
- NO HAY
SUFICIENTE
EVIDENCIA
CENTRALES
• Lesión- central=
dentro
de línea
media EN LESIONES
Lesionesde
laterales
• Lateral ambigua =- <2cm
línea (todas)
media= 0%
• Lateral = >2cm de línea media
GYNECOL ONCOL. 2013; 128(2): 155–159
MANEJO ESTADIOS TEMPRANOS
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
ETAPAS CLINICAS TEMPRANAS (I/II)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tratamiento individualizado dependiendo las características de cada paciente
Cirugías menos radicales
Menos complicaciones post quirúrgicas
Menos días de hospitalización
Disminuir los problemas psicosexuales por la distorsión de la vulva
Menos linfedema
HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62
FIGO MANEJO DEL CANCER
VULVAR EC TEMPRANO
TUMOR EN ETAPA
CLINICA TEMPRANA
LESIÓN <2CM
GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVO
LESIÓN >2CM
GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVOS
BIOPSIA EN CUÑA
ESCISIÓN RADICAL LOCAL
LFD INGUINOFEMORAL o GC
INVASIÓN <1mm
INVASIÓN >1mm
BIOPSIA ESCISIONAL
INVASIÓN >1mm
ESCISIÓN RADICAL LOCAL y
GC o LIF UNILATERAL (A MENOS QUE):
1.- DENTRO DE 1CM LINEA MEDIA
2.- AFECCIÓN LABIO MENOR
3.- GANGLIO IPSILATERAL POSITIVO
INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
INVASIÓN <1mm
ESCISIÓN RADICAL
LOCAL
OBJETIVO: analizar los factores pronósticos en el
cáncer de vulva escamoso en etapa temprana.
Estudio retrospectivo
Enero 1980-Diciembre 2005
35 Pacientes con EC Ia- EC Ib
FIGO 2009. EC Ia 5 pac. / EC Ib 30 pac.
Mediana de edad 59 años (30-79)
Mediana de seguimiento 79.7 meses (3.7-297)
74.3% Lesiones centrales
25.7% Lesiones laterales.
Análisis univariado
1.
2.
3.
4.
Localización del tumor (lateral / medial)
Tipo de tumor ( coliflor / nodular)
Estado Ganglionar
Tipo de procedimiento quirúrgico (escisión
local, vulvectomia radical en bloque con
disección inguinofemoral o vulvectomia
radical
en
bloque
con
disección
inguinofemoral y pélvica.
Estos factores tienen influencia directa
sobre la supervivencia global
WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20
CONCLUSIONES:
ELA
VR+ LIF
VR+ LIF + LPB
1. Pacientes con EC Ia confinado a la vulva con TT <2cm e invasión < 1mm
no es necesario realizar la linfadenectomía inguinofemoral por menos del
1% metástasis ganglionar, la ESCISION LOCAL AMPLIA es suficiente
2. EC Ib con tumor lateral la afección ganglionar contralateral es baja,
linfadenectomía ipsilateral sin linfadenectomía contralateral
81%
84%
3. EC Ib con tumor en la línea media conP >0.05
lesión unilateral y TT >2cm realizar
linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20
FIGO MANEJO CLÍNICO DE
GANGLIOS SOSPECHOSOS
GANGLIOS CLÍNICAMENTE
SOSPECHOSOS
TAC PELVIS
RESECCIÓN DE GANGLIO
MACROSCÓPICO CON BX
CONGELADA
POSITIVO
NEGATIVO
RESECCIÓN
RETROPERITONEAL DE
CUALQUIER GANGLIO
PÉLVICO VISTO POR TAC
LINFADENECTOMÍA
INGUINOFEMORAL
RT PELVIS
GANGLIONAR
2 O MAS GANGLIOS
POSITIVOS O AFECCION
EXTRACAPSULAR
NEGATIVO O 1 GANGLIO
MACROSCÓPICAMENTE
POSITIVO
OBSERVACIÓN
INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
OBJETIVO
•
determinar la eficacia y la seguridad de la radioterapia a los ganglios de inguinofemorales en el
cáncer temprano de vulva son comparables con la cirugía.
BUSQUEDA
• The Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register
• Cochrane Central Register of Controlled Trials
• MEDLINE
• EMBASE
• 1966 a Julio 2010
THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
Determinar si la eficacia y seguridad de la radioterapia como tratamiento inicial a los
ganglios inguinofemorales en CA VULVA TEMPRANO era comparable con la CIRUGIA.
Se analizo un estudio aleatorizado comparando RADIOTERAPIA versus CIRUGIA
Estadios clínicos I/II
52 pacientes
THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
MANEJO ESTADIOS AVANZADOS
FIGO MANEJO PARA ENFERMEDAD
LOCALMENTE AVANZADA
TUMOR
LOCALMENTE
AVANZADO
TUMOR RESECABLE SIN REQUERIR
ESTOMA
RESECCIÓN C/ESTOMA
RESECCIÓN RADICAL DEL
TUMOR
QT/RT
PREOPERATORIA
MÁRGENES QUIRÚRGICOS
POSITIVO
RT ADY
INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
CERCANOS
<5mm
CONSIDERAR RT
RESECCIÓN DEL TUMOR
>5mm
OBSERVACIÓN
FIGO MANEJO CLÍNICO DE
AFECCIÓN GANGLIONAR
QUIRÚRGICAMENTE RESECABLE
RESECCIÓN DE TODOS
LOS GANGLIOS
MACROSCOPICOS O
GANGLIOS PÉLVICOS
CRECIDOS X TAC
RT ADY A INGLES/PELVIS
INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
ADHERIDOS O
ULCERADOS
NO RESECABLE
RT PREOPERATORIA
+/- QT
RESECCIÓN MACROSCÓPICA
DE ENFERMEDAD RESIDUAL
OBJETIVO: se evaluaron pacientes a quienes se les realizo
exenteración pélvica por CA VULVA PRIMARIO o por
ENFERMEDAD RECURRENTE y se analizaron los factores que
influyeron en el pronostico a largo plazo.
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Octubre 1999 – septiembre 2009
Estudio retrospectivo
FIGO EC III/IV
Tx con Exenteración
Todos los procedimientos eran realizados por 2 cirujanos
Los resultados quirúrgicos fueron clasificados con respecto:
• Sin evidencia de enfermedad microscópica (R0)
• Evidencia de enfermedad microscópica (R1)
• Enfermedad macroscópica (R2)
GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91
RESULTADOS
• Se logro seguimiento 26/27pacientes (96%)
• 8 pacientes murieron por recaída
• 3 pacientes murieron por otra causa
GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91
Fig 1. Supervivencia a 5 años
SG 59%
SEE 62%
Seguimiento 37 meses
Fig 2. Supervivencia a 5 años en enfermedad
primaria
SG 59%
Fig 3. Supervivencia a 5 años según afección ganglionar
SG GL (-) 76%
SG GL (+) 40%
SV Enf. Primaria 37 meses
SV Recaída 16 meses
P= NS
GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91
P= 0.03
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
EC III SV
años
67% AVANZADO tiene una tasa de
La exenteración pélvica
en5CA
VULVA
supervivencia del 62%
ECafectados
IV SV 5 años
La ausencia de ganglios
es el factor pronostico mas importante en
44% SG con tasas del 83%
P=N
La tasa de SG sin evidencia
S de enfermedad residual (R0) comparado con
enfermedad residual son 75% vs 15%.
SG a 5 años 74% vs 21% (P=0.01)
GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91
CONCLUSIONES
1. El cáncer de vulva es quirúrgico
2. La imagen de TAC AP debe ser realizada para mujeres con tumores >2cm o
sospecha de metástasis ganglionar
3. La estadificación deberá incluir la evaluación de los factores relacionados al
pronostico: TAMAÑO TUMORAL, PROFUNDIDAD DE LA INVASION, AFECCION
GANGLIONAR y PRESENCIA DE METASTASIS.
4. La metástasis de los ganglios inguinofemorales son el factor predictor mas
importante del PRONOSTICO.
5. El ganglio centinela y la linfadenectomía inguinofemoral pueden ser omitidas en
tumores <2cm o invasión <1mm
HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62
CONCLUSIONES
6. Todos los tumores >2cm requieren evaluación patológica de los ganglios
inguinofemorales
7. La escisión radical local o la vulvectomía radical modificada es el tratamiento
mas apropiado para los EC I/II localizados lateral o posterior de la vulva
8. Márgenes al menos de 1 cm disminuye el riesgo de la recurrencia local
9. El tratamiento con QT/RT es el mejor tratamiento para las pacientes con
enfermedad vulvar avanzada.
HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62
GRACIAS

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