Les troubles de cycle chez l`adolescente marackech

Report
Les troubles de cycle chez
l’adolescente
Pr Fawzi Mikou
Casablanca
Marrakech Le 05 juin 2014
Introduction
•
•
•
•
Fréquents, et inquiétants
Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO
Cause de la majorité de ces troubles
Nombreux: Les problèmes hémorragiques les
plus fréquents
• Problématique:
-Démarche diagnostique
(Type de trouble, fonctionnel ou organique, gravité)
-Démarche thérapeutique
Des chiffres
• Les troubles du cycle : premier motif de
consultation en gynécologie médicale
L’adolescente: 50% des visites
• L’hémorragie: le premier trouble
• Questionnaire: à 1019 adolescentes/16.7 ans
73% > 1 trouble hémorragique
37% ménorragies
¼ ont eu des traitements antihémorragiques
Friberg B, Acta Obstet Gynecol Scand 2006
Quels sont ces troubles?
•Hémorragie génitale
• Aménorrhée
• Hyperandrogénie clinique
• Spanioménorrhée
Ce qu’il faut
savoir
• Un cycle normal
ovulatoire: production
cyclique régulière
d’estradiol, une
maturation folliculaire et
une prolifération
endométriale.
• Après l’ovulation, la
production de
progestérone stabilise
l’endomètre.
Adolescente: Immaturité de l’axe HHP
Adolescente: Immaturité de l’axe HHP
• Maturation progressive 18 à 24 mois après
ménarche
• Cycles anovulatoires: jusqu’à 5 ans après
ménarche
Cas clinique n° 1
Histoire de la maladie
• Mlle…., âgée de 15 ans consulte pour un cycle
perturbé depuis la ménarche il y un an.
• Ménométrorragies+++
• Asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse.
Votre conduite?
Traiter d’emblée?
Demander un bilan?
Cas clinique 1
Interrogatoire, examen clinique et un bilan sont
nécessaires
Retentissement du saignement
Etiologie
Adapter une thérapeutique
Interrogatoire
•
•
•
•
•
•
Sémiologie du saignement
Signes associés
Grossesse!
Traitements en cours
Maladies générales
ATCD personnels (épistaxis, saignement
dentaire…. )ou familiaux de troubles de la
coagulation
Examen clinique
•
•
•
•
Etat hémodynamique
Examen gynécologique méthodique
Toucher rectal
Examen abdominal
Echographie pelvienne +++
Cas clinique 1
Bilan nécessaire
• NFS, plaquettes, TP, TCA, bilan ferrique: +++
Bilan poussé
• Bilan de coagulation spécialisé en fonction de
l’interrogatoire ou anémie importante: facteur
de Willebrand
• HCG plasmatique (contexte + clinique)
• Un dosage de TSH, de FT4 et une prolactinémie
rechercheront les endocrinopathies les plus
fréquentes.
Cas clinique 1
Causes possibles
Fonctionnelles: 90%
Cas clinique 1
Causes possibles
Causes organiques 10%
• Grossesse!!
• Troubles de la coagulation: 12-33 % des cas
Willebrand, Thrombopénies(PTI), Thrombopathies (Glanzmann), Hémopathies
malignes, Anomalies de l’hémostase.
• Pathologies du tractus génital: Traumatismes, Corps étrangers, Adénose
vaginale, Adénocarcinome à cellules claires du vagin, polypes du col, tumeurs
endocrines de l’ovaire, infections, sarcomes utérins, vaginaux (Botroide)…
• Iatrogènes: Médicaments, hormones
• Pathologies endocriniennes:
Hypothyroïdie/Hyperménorrhée
Hyperprolactinémie/Anovulation et troubles hémorragiques.
Cas clinique 1
Prise en charge thérapeutique
• Rassurer +++: fonctionnels 90% des cas
• TTT médical: arrêt de saignement et éviter les
récidives
• TTT étiologique si cause organique
• Les modalités dépendent du seuil de gravité:
-Clinique
-Taux d’hémoglobine à 8-10g/dl selon les auteurs
WHO Task Force on Adolescent Reproductive
Health, J Adolesc Health 1986
Si hémoglobine inférieure à 8g/dl:
Forme grave
 Hospitalisation
 Transfusion/état hémodynamique (exceptionnelle)
 Supplémentation martiale
 Antifibrinolytiques: Exacyl*, Dicynone*
 EP macrodosée: stédiril* 2cp/j jusqu’à l’arrêt de
saignement puis 1 cp/J/20j
 Si CI aux E: PrimolutNor* ou Androcur 50* /20j
Si hémoglobine supérieure à 8g/dl:
Forme modérée
• Progestatif sans effet androgénique: du 16e au
25e jour du cycle
Progestérone: Utrogestan*
Dydrogestérone: Duphastan*
Démégestone: lutenyl*
• Si les cycles sont courts: estroprogestatifs
• TTT à poursuivre 1 à 2 ans
Cycle menstruel à l’adolescence : quid de la norme ?
MT / médecine de la reproduction, gynécologie et endocrinologie. Volume 15,
Numéro 4, 318-27, Octobre-Novembre-Décembre 2013 - Gynécologie de
l’adolescente, Mini-revue
Surveillance
• Risque de récidive: 60 % des cas les deux
premières années
• A long terme: 30 % après 10 ans gardent des
troubles de cycle
Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J Obstet Gynecol 94 (1966): 637-645.
Cas clinique n°2
Histoire de la maladie
• Mlle…. Agée de 17 ans
• Aménorrhée primaire, sans douleurs
périodiques
• Développement et une croissance corrects
Votre démarche diagnostique
Interrogatoire et examen clinique
• ATCD familiaux chez la mère et la sœur
• Douleurs cycliques
• Signes associés (troubles de vision, l’olfaction,
dysthyroidie, céphalées, profil psychologique)
• Caractères sexuels II: absents ou présents
(normaux ou dissociés)
Cas clinique n°2
Clinique
• Morphotype féminin (OGE, seins )
• pilosité pubienne et axillaire rare
• 2 petites masses à la base des grandes lévres ou
inguinales
• Petite cupule vaginale
• TR: difficle
• Premier bilan?
Cas clinique n°2
ParaClinique
• Echographie: Absence d’utérus
Bilan de confirmation?
Cas clinique n°2
ParaClinique
• Caryotype: 46 XY
• Syndrome d’insensibilité aux androgènes
Comment faire une démarche
diagnostique devant une aménorrhée
primaire
Caractères sexuels
Normaux
+/-Douleurs cycliques
Dissociés
Dosage de testostérone
Absents
Age osseux
Aménorrhée I aire
Caractères II
normaux
Caractères II
absents
Sésamoïde p -
Caractères II
dissociés
testostérone
Sésamoïde p ++
- Hyperplasie cong surr:
Déficit 11, 21 OHase
- Tumeurs
ovaire
surrénale
-OPK
-Malformation G
Douleur+: imperforation H
Cloison vag
Aplasie vag
Douleur-: Rockitansky
-Tuberculose G prépuberté
Retard pubértaire
impubérisme
FSH-LH
FSH-LH ou N
Ovaire
Centrale
Générale
-Insensibilité aux A.
Aménorrhée I aire
Caractères II
normaux
Caractères II
absents
Sésamoïde p -
Caractères II
dissociés
testostérone
Sésamoïde p ++
- Hyperplasie cong surr:
Déficit 11, 21 Ohase
17HO P ≥5 ng/ml
cortisol  -ACTH 
-Malformation G
Douleur+: imperforation H
Cloison vag
Aplasie vag
Douleur-: Rockitansky
-Tuberculose G prépuberté
-Insensibilité aux A.
Retard pubértaire
impubérisme
FSH-LH
- Tumeurs: testo≥2ng/m
ovaire
FSH-LH ou N surrénale
-OPK
Ovaire
Centrale
Générale
ACTH ( hypophyse)
cholestérol (surrénale)
prégnanolone
17HOprognanolone
Progestérone
17HOprogestérone
21 hydroxylase
D4 androsténedione
testostérone
cortisol
rétrocontrôle +
Déhydroépiandrosterone
Aménorrhée I aire
Caractères II
normaux
Caractères II
absents
Sésamoïde p -
Caractères II
dissociés
-Malformation G
Douleur+: imperforation H
Cloison vag
Aplasie vag
Douleur-: Rockitansky
-Tuberculose G prépuberté
-Insensibilité aux A.
Retard pubértaire:
Infantilisme retard
croissance
FSH LH bas
Bilans réguliers
testostérone
Sésamoïde p ++
impubérisme
FSH-LH
Ovaire:
Turner, dysgénsie ov
Altérations acquises
- Hyperplasie cong surr:
Déficit 11, 21 OHase
- Tumeurs
ovaire
surrénale
-OPK
FSH-LH ou N
Centrale: Tm, toxoplasmose…
Générale: hypothroidie, MorsierKalman, anorexie mentale
Cas clinique n°3
Histoire de la maladie
• Jeune fille de 18 ans, puberté normale, consulte
pour des règles très espacées (tous les 4 à 6 mois)
• Inquiétée depuis peu par la survenue de l’acné, et
un hirsutisme
• Au total: Troubles de cycle et hyperandrogénie
péripubertaire
• Les diagnostics les plus probables?
• Deux grands diagnostiques à évoquer:
• Sd des OPK
• Déficit enzymatiques surrénaliens
• Les Tm masculinisantes ovariennes ou
surrénaliennes sont très rares
Démarche diagnostique devant ce cas
et/ou hyperandrogénie péripuberté
Interrogatoire et examen clinique:
Histoire familiale (OPK)
Importance d’hyperandrogénie, clitomégalie,
raucité de voix, virilisme (zones masculines),
alopécie… (causes masculines probables)
Signes d’hypercorticicsme (cushing)
Galactorrhée
Démarche diagnostique devant ce cas
et/ou hyperandrogénie péripuberté
Echographie pelvienne sus pubienne
OPK :
volume ovarien > 10 mL
Hypertrophie stroma
Tm ovaire
IRM
Diagnostic de l’OPK à l’adolescence
Difficile
• Clinique :
– Spanioménorrhée, mais puberté normale
– Hirsutisme, acné et séborrhée (inconstant)
– Surpoids abdominal (inconstant)
• Biologie : surtout pour les Dg différentiels
– Testostérone totale > 1,5 ng/ml : Tumeur ovarienne
– SDHEA > 20 µmol/l :Tumeur surrénalienne
– 17 OH Progestérone > 2 ng/ml: bloc enzymatique
• échographie : volume +++
Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès
Hyperandrogénie transitoire

Troubles du cycle dans les 2 ans
suivant la ménarche

Hyperandrogénie modérée
Clinique : acné
 Biologique : T < 800 pg/ml


Ovaires multifolliculaires mais de
volume normal (<10ml)
OPK
•
•
•
•
ATCD familiaux d’OPK
Adrénarche prématurée
Spanioménorrhée persistante
Très évocateur mais rares à cet âge
– Hirsutisme
– Hyperandrogénie marquée
– Terrain métabolique (adiposité
centrale)
– aspect écho des ovaires
• Le diagnostic d’un authentique OPK ne pourra se
confirmer que par la persistance des anomalies
cliniques, biologiques et échographiques, au-delà
d’un certain délai (deux ans pour la majorité des
auteurs).
• Le diagnostic formel chez une adolescente n’est
jamais une urgence ni une obligation, pourvu que
l’on ait écarté d’autres diagnostics plus
préoccupants.
Faut-il traiter ?
• Elle ne demande rien…
– Au minimum progestatif 10 j / mois
• Elle souhaite une contraception?
• Elle souhaite traiter sa pilosité?
OPK et contraception
• OPK mince, sans hyperandrogénie: N’importe
quelle pilule estroprogestative
• OPK avec acné en concertation avec le
dermato:
Pilules conseillées :
• Diane 35 ®
• Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturelle
OPK et contraception
• OPK et Surpoids – terrain du syndrome métabolique
– Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères
cliniques (poids) et biologiques (TG)
– Anneau vaginal ++
– Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l
– Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel
percutané
Traitement de l’hirsutisme
• Traitement hormonal
– Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2
mg)
– Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35
– Spironolactone 200 mg/j
• Inhibe cytochrome P450
• Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes
• Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope)
• Traitement esthétique +++
Prise en charge hygiéno diététique
Soutien psychologique : +++
• Malaise des adolescentes « pas sexy »
• Rassurer sur leur fertilité
Mesures diététiques
• Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j
• Équilibre nutritionnel
Activité physique
Je vous remercie

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