Prise en charge du SOPK de l`adolescente

Report
Dol de Bretagne
24/11/2010
MC LAURENT
Elle a pas ses règles
Elle a trop de poils
Elle a trop de poids
Elle veut une contraception
Et vous le diagnostic est fait dans la salle d’attente….
Gros ovaire lisse : anovulation
Trop de follicules qui ne rentrent
pas en croissance
Hyperplasie du stroma :
sécrétion d’androgènes
Conversion dans le tissu graisseux des androgènes en estrogènes

Pas de feed- back négatif des androgènes sur l’axe
hypothalamo hypophysaire
Hyperestrogénie permanente : augmente la sensibilité
hypophysaire au GnRH : hyper LH

La SHBG
 Diminuée par les androgènes : testo libre augmentée
 Diminuée par l’insuline
 Augmentée par les estrogènes
Augmente la LH
insulinorésistance
LH élevée
hyperinsulinisme
SOPK
Obésité androïde
Hyperandrogénie
baisse de la SHBG
A chaque âge sa pathologie :
Troubles des règles
Hirsutisme
Contraception
Infertilité
Syndrome métabolique :
Cancer de l’endomètre
HTA ; Diabète

Le diagnostic d’OPK n’est pas toujours facile
 Quel bilan chez l’adolescente ?

Prise en charge curative
 Traitement de l’hirsutisme
 Traitement des troubles du cycle
 Contraception

Est-il possible de prévenir
 Le syndrome métabolique ?
 L’infertilité ?

Clinique :
 Spanioménorrhée … mais puberté normale
 Hirsutisme (inconstant)
 Surpoids abdominal (inconstant)

Biologie
 Hyperandrogénie : testostérone et D4 androstenedione
 Pas de carence estrogénique
 FSH normale, LH élevée
(inconstant)
 PRL souvent légèrement élevée

échographie

Critères de Rotterdam (2/3)
 Troubles du cycle < 8 cycles/an
 Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
 Aspect échographique des ovaires : > 12 foll ; vol > 10ml

À l’adolescence : Dg plus difficile
 OPK débutant souvent limité à des troubles du cycle + acné
 Echo : sus pubienne ; nb de follicules discutable
 Pas de diagnostic en excès : hyperandrogénie transitoire de
l’adolescente
 Désordres ovulatoires d’origine nutritionnelle fréquents à cet
âge compliquent le diagnostic.
Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès
Hyperandrogénie transitoire
OPK


Troubles du cycle dans les 2
ans suivant la ménarche



ATCD familiaux d’OPK
ATCD PR tardives ou
adrenarche prématurée
Spanioménorrhée persistante
Hyperandrogénie modérée
Clinique : acné
 Biologique : T < 800 pg/ml


Très évocateur mais rares à
cet âge :
 Hirsutisme

Ovaires multifolliculaires
mais de volume normal
(<10ml)
 Hyperandrogénie marquée
 Terrain métabolique (adiposité
centrale)
 aspect écho des ovaires

Le TCA peut masquer un OPK
TCA mise au repos de l’axe HH  baisse de la LH
 Hypoestrogénie
 Pas d’hyperandrogénie ni clinique, ni biologique
 Mais ovaires OPK : réponse explosive à la stimulation

À l’inverse hyperandrogénie transitoire fréquente à la
phase de récupération des AH (ovaires normaux)
Importance du contexte clinique, de l’écho ovarienne

L’évolution fera la part des choses…

L’important c’est de ne pas méconnaitre
 Le terrain du syndrome métabolique
 une autre cause d’hyperandrogénie :
 Bloc en 21 hydroxylase 17 OH Progestérone
 > 5 ng en base (phase folliculaire)
 Test au synacthène > 1O ng si entre 2 et 5 ng
 Cushing, hyper PRL, tumeurs (rares)

Bilan hormonal
 Androgènes : Testo totale (N < 0.5 ng) 17 OH Progestérone
 SDHA et D4 peu utiles
 SHBG basse : sous estime la testo libre
 E2 FSH LH PRL mais non indispensables au diagnostic

Bilan métabolique
 Diabète rare à l’adolescence
 Troubles lipidiques : fréquents si surpoids
augm des TG > 1.50 g/l

dim du HDL < 0.5 g/l
Rechercher l’insulinorésistance
 Clinique : tour de taille > 88 cm ; rapport taille/hanche< 0.8
 Rapport glycémie/insuline à jeun ( nle > 4.5)
 SHBG bon marqueur indirect de l’insulinorésistance (diminuée)

Elle ne demande rien…
 Au minimum
progestatif 10 j / mois
 Mise au repos de l’ovaire, c’est mieux

Elle souhaite une contraception

Elle souhaite traiter sa pilosité

Objectifs :
 Bien freiner l’ovaire
 Traiter l’hyperandrogénie clinique
 Ne pas aggraver ou créer de troubles métaboliques
 Ne pas aggraver la surcharge pondérale

Abandonner les pilules normodosées
 Pilule Progestatif 3° génération freine suffisamment
 Effets délétères de EE2 sont doses dépendants

Attention aux contraceptions progestatives
 Implanon, micropiluless
 Aggravation de la prise de poids, de l’acné
 Facteur aggravant l’insulinorésistance

OPK mince, sans hyperandrogénie
 N’importe quelle pilule estroprogestative

OPK avec acné
 2 principes :
Dose suffisante d’estrogènes : 30 ou 35 g
Progestatif non ou peu androgénique
Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate
 Pilules conseillées :
 Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g + 2mg d’Ac Cyproterone
 Pilule avec progestatif 3° génération
Triafemi ® –Tricilest 35 g + Norgestimate (triphasique)
Effiprev ® Cilest 35 g + Norgestimate (monophasique)
 Jasmine ® 30 g + Drospirénone
 Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

Surpoids – terrain du syndrome métabolique
 Attention au risque d’aggraver le surpoids,
l’insulinorésistance, l’hypertriglycéridémie
 Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant
critères cliniques (poids) et biologiques (TG)
 Anneau vaginal ++
mais pas de patch
 Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l
 Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel
percutané

Traitement hormonal
 Androcur 1 cp
21j/28 associé à E naturel per os (2
mg)
 Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35
 Spironolactone 200 mg/j
 Inhibe cytochrome P450
 Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes
 Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non
antigonadotrope)

Traitement esthétique +++

Insulinorésistance touche 70% des OPK



82 % des SOPK à IMC > à 25
seulement 20 % si l’IMC est < 25
Insulinorésistance = marqueur du risque CV
 OPK comparé aux femmes de même âge et même poids
DNID : risque x 5 à 10
Dyslipidémie
HTA surtout liée au poids
 Troubles de coagulation (inhibition de fibrinolyse)
 Augmentation des protéines de l’inflammation : CRP
 Modifications endothéliales :
 Altérations de l’élasticité des artères
 Augmentation de l’épaisseur intima- média liée à
l’hyperandrogénie et l’insulino résistance
.
Mais l’augmentation des accidents artériels (IDM, AVC) dans les
OPK n’est pas prouvée
Modifier le mode de vie ++
1. Soutien psychologique :

Ne pas culpabiliser sur le poids : c’est la faute des
androgènes, pas la leur !! Mais les impliquer dans la
prise en charge

Malaise des adolescentes « pas sexy »

Rassurer sur leur fertilité

Prise en charge active et accompagnée : thérapie
comportementale, groupe etc…
2. Mesures diététiques ( NIH)
Objectif raisonnable , sur le long terme
perte de 5 à 10%
Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j
Équilibre nutritionnel





Lipides < 30% des apports quotidiens ; pauvre en graisses
saturées
Glucides 50 à 55 % en limitant les sucres rapides
Consommation modérée d’alcool et tabac
 Sevrage tabac (risque vasculaire)

3. Activité physique
 Mobilise les graisses abdominales en
préservant la masse maigre

Exercice « léger » suffisant si quotidien
30 mn de marche quotidienne
3 scéances de 45 mn / semaine

Bénéfique même en l’absence de réduction
pondérale

Oui réduction de l’insulinorésistance et de
l’hyperandrogénie

Efficacité démontrée sur la fertilité :
 Ovulations spontanées
 Moins de fausses couches
 Facilite les inductions si nécessaires (CC)
 Mais il faut au moins 5% de réduction pondérale

Sur le risque cardiovasculaire ?
Probablement mais pas d’études…
Faible coût… mais beaucoup d’énergie!!!

Mode d’action :
 sensibilise les tissus périphériques aux effets de l’insuline,
 réduit donc l’insulinorésistance, l’hyperinsulinisme et
l’hyperandrogénie ;
 Baisse de la LH ; augmente le SHBG
 Améliore ainsi l’ovulation spontanée.

Pas d’AMM en France dans le SOPK

Posologie : 1500 à 1700 mg/j

Troubles digestifs fréquents

Efficacité identique sur l’acné et la prévention du
diabète

La metformine fait mieux que la pilule sur les
troubles lipidiques

La pilule fait mieux sur les troubles du cycle

Approche intéressante…

Mais pas de bénéfice démontré supérieur aux
mesures hygiénodiététiques et au traitement
hormonal

Indications actuelles restreintes chez
l’adolescente
 Syndrome métabolique précoce
 Trouble de la tolérance au glucose

Pathologie invalidante chez l’adolescente

Les aider à se sentir mieux

Les (et se) convaincre qu’une prise en charge
précoce essentiellement basée sur une adaptation
du mode de vie les aidera à éviter





L’aggravation de l’hyperandrogénie
L’obésité
L’infertilité
Les complications métaboliques et vasculaires
Traitement de fond : pilule ++
metformine peut-etre

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