Les menorragies le 22 05 2014

Report
LES MÉNORRAGIES
JOIGNY – 22 Mai 2014
Dr Ph. LEMARIE
CH – SENS
Version 21.05.2014
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PLAN
I – On exclut
1- Métrorragies fonctionnelles
2- Métrorragies organiques
II – Ménorragies
1- Ménorragies fonctionnelles
2- Ménorragies organiques
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I – On exclut
- Les métrorragies fonctionnelles
- Les métrorragies organiques
▪Bénignes : - Fibrome
- Hyperplasie
- Polype endométrial
- Adénomyose
- Troubles hémostases
▪Malignes : - Cancer col
- Cancer endomètre
- Tumeurs sécrétantes d’oestrogènes.
→Traitement étiologique.
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1- Métrorragies fonctionnelles
Mécanisme :
absence pic préovulatoire de LH
↓
- Sécrétion de base des FSH – LH
↓
- Mais pas d’ovulation
↓
Pas de formation de corps jaune
↓
Pas de sécrétion de Pg
↓
Maintien l’endomètre sous influence des E2
↓
Hémorragie quand [E2] diminue
Arrêt hémorragie quand [E2] remonte
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Pourquoi le dysfonctionnement hypothalamohyphysaire ?
- Affection générale (ex : hypothyroïdie)
- Certains traitements (ex : neuroleptiques)
- Perturbations psychologiques
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A la puberté
- Métrorragies
→ 75 % de causes fonctionnelles
(cycles anovulatoires +++)
→ 25 % de causes organiques ou
anomalies hémostase.
Fréquence cycles anovulatoires après ménarches :
2ème année : 55 – 90 %
3 à 5ème année : 20 à 40 %
≥ 8ème année : 6-10 %
Si persistance > 2 ans : 60 % des cas : les troubles
vont perdurer au long cours.
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2- Métrorragies organiques bénignes
Hyperplasie de l’endomètre :
Cause :hyper-oestrogènie vraie ou relative
par insuffisance des sécrétions PG par le CJ
Adénomyose :
Cause : foyers d’endomètre à l’intérieur du
myomètre → ménorragies, de
métrorragies et dysménorrhées.
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II - Ménorragies
Définition : hémorragie d’origine utérine
coïncidant avec le moment des règles
survenant au terme de cycles
ovulatoire normaux.
En pratique : règles plus abondantes et prolongées
qu’à l’ordinaire
∆ Eliminer un accident de grossesse débutante
2 types : fonctionnelles - organiques
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Score de Higham
Serviette
A
J1
B
I
J2
J3
J4
J5
J6
I
I
C
1 serviette : 1 point si A ; 5 points si B ; 10 points si C
100 points → > 80 ml
150 points → nécessité de traitement
NB : 30 % femme > 80 ml considèrent leurs règles normales
20 % femme < 20 ml considèrent leurs règles abondantes
Définition : > 80 ml ; Higmam > 150 ; > 7 j ; > 7 protections /j
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1- Ménorragies fonctionnelles
Définition : Pas de lésions organiques à l’origine
Seul est en cause un déséquilibre
Oestrogène/Pg sur la muqueuse
endomètre
→ ● adolescente
● péri-ménopause
Epidémio : chez les adolescentes : 5 % règles > 7 jrs
0,5 % règles > 10 jrs
=> Traitement : ●Progestatif
●Oestroprogestatif
Le choix est fonction du seuil gravité :
Taux Hb < ou > 8 g/dl ou 10 g/dl
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Ménorragies formes graves
→
● antifibrinolytiques : EXACYL
● OP
● Traitement en fer
Ménorragies formes modérées
→
● Pg J 16 → J 25
Pg sans effets androgéniques
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Progestérone : SURGESTONE*
Demegestone : LUTENYL*
Pregnanes :
Actatate chlormadinone : LUTERAN*
Dydrogestérone : DUPHASTON*
Traitement : 1 à 2 ans
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2- Ménorragies organiques
A rechercher :
- Causes hématologiques (adolescentes ++)
- Causes organiques (pré-ménopausiques)
● Port DIU au cuivre
● Fibrome
● Polype
● Adénomyose
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A la ménopause
● Si DIU cuivre
→ SIU Progestérone (MIRENA*)
● Si Polype
→ résection HSC diagnostic + opératoire
● Si Adénomyose
→ endométrectomie
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● Si Myome [RPC. CNGOF. 2008]
▪ Les méthodes
- Progestatif : ↓ ménométrorragies (NP2)
• per os :↓25-50% (soit 2 ou 21 j)
Pas de donnée en continue
• SIU (MIRENA) : bénéfique sur le taux Hb,
↓saignement (NP2)
- Antifibrinolytique (EXACYL)
• Ac.Tranéxomique efficace (NP2) – (Grade B)
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- AINS
• Efficaces sur douleurs de la nécrobiose
aseptique (NP2)
• Moins efficace que Ac Tranéxomique ou SIU
(NP1)
- ANALOGUES GNRH
• En pré op sur 2-3 mois (NP1)
- DANATROL
• Non recommandé (Grade C)
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- Modulateur des récepteurs progestérone (SPRM)
Ulipristal* (ESMYA)
Bonne efficacité : 3 à 6 mois
↓ saignement, ↓ volume myome (NP2)
- Chirurgie :
Sous muqueux interstitiel, séreux.
Sous muqueux : < 4 cm : HSC.
Plus endométrectomie en péri-ménopause.
Interstitiel : < 8 cm : embolisation.
Séreux : pédiculé ou non : coelio.
- [Recherche : ultrasons]
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▪ Les indications
- Historique
• Femme qui ne veut plus d’enfant
• Risque sarcome (0,25 %)
- Actuellement
• Myomatose + adénomyose : → HT
• Polymyomatose : → HT
- Myome unique
• Sous séreux : coelio
• Réduction taille avec ménopause : pas sur.
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BIBLIOGRAPHIE
- Gynécologie Obstétrique Fertilité, 2010, 38 (11) : 645-720
- Les troubles hémorragiques fonctionnels : publ. B.Blanc, P.
Monnier Barbarino et B. Carbonne
In : mise à jour en gynécologie médicale, CNGOF, 2004,
Vigot, Paris, 212p
- Gyn Info. Les progestatifs de la puberté à la ménopause:
quelle place en 2010, 2010 : 66, 15 p
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