TUMORES DEL ESTROMA GONADAL

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DRA. CRUZ MORALES GEORGINA R1GO
Introducción
Definición
Epidemiología
Clasificación
Estadificación
Características individuales
Diagnóstico
Factores pronóstico
Tratamiento
Seguimiento
5-10% de los tumores de ovario
7 % de todas las neoplasias malignas del ovario
2% de las neoplasias funcionales
Es un tipo de neoplasia poco común.
Considerados de bajo grado
GAMO 2011; 10(4): 230-241
Semin Oncol 2009; 36: 126-136
Se caracteriza por su capacidad de secretar esteroides
sexuales
Marcadores séricos, comportamiento biológico, factores
pronósticos y manejo terapéutico difieren de otros tumores
Recurren tardíamente
Supervivencia elevada en etapas tempranas
GAMO 2011; 10(4): 230-241
Semin Oncol 2009; 36: 126-136
 Grupo heterogéneo de tumores que se originan de la
matriz ovárica
GAMO 2011; 10(4): 230-241
Geneser F. Histología. 2000
Speroff L. Endocrinología Ginecológica. 2007
Incidencia
Mortalidad
• 238,719
• 3.6%
• 151,905
• 4.3%
7mo Lugar
8vo Lugar
Prevalencia 5
años
• 586,624
• 3.4%
GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. Lyon, Fr IARC 2013;11
INCIDENCIA
• 20,874
• 2.7%
8vo Lugar
MORTALIDAD
• 15,377
• 5.2%
5to Lugar
GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. Lyon, Fr IARC 2013;11
INCIDENCIA
• 3,277
• 4.0%
6to Lugar
MORTALIDAD
• 2,105
• 5.3%
8vo Lugar
GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. Lyon, Fr IARC 2013;11
3er Lugar
CANCEROLOGÍA 2007; 2: 203-87
CANCEROLOGÍA 2007; 2: 203-87



Tumores de células de la granulosa:
 Tipo adulto
 Tipo juvenil
Tecoma
 Típico
 Luteinizado
 Con elevado número de mitosis
Fibroma
 Fibroma celular
 Fibroma con incremento de figuras
mitóticas
 Fibrosarcoma
 Tumor de cel esttromales con minoría de
elementos de cordones sexuales
 Tumor estromal esclerosante
 Tumor estromal anillo de sello
 No clasificable
 Maligno

Tumores de Células de Sertoli-Leydig
(Androblastomas):












Tumor de Células de Sertoli (bien
diferenciados)
Tumor de Células de Sertoli-Leydig
(diferenciación intermedia)
Tumor de Células de Sertoli-Leydig
pobremente diferenciados (sarcomatoide)
Con elementos heterólogos
Tumores de células de Sertoli
Tumores de células de Leydig
Tumores de células estromales-leydig
Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
Tumores de cordón sexual con túbulos
anulares asociado a síndrome PJ
Ginandroblastoma
No clasificables
Tumores de células esteroideas
Int J Gynecol Pathol 2006; 25(4): 305-20
IA:
• Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o a
una trompa de falopio
IB:
• Tumor limitado a ambos ovarios (cápsula
intacta) o ambas trompas
IC:
Tumor limitado a uno o a ambos ovarios/trompas de falopio con alguno de los
siguientes condiciones:
IC1
IC2
IC3
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
IIA: Extensión y/o implantes en el útero /
trompas / ovarios
IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos
peritoneales
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
 ETAPA III: TUMOR CONFINADO A UNO O AMBOS OVARIOS O TROMPAS
DE FALOPIO, O TUMOR PRIMARIO PERITONEAL, CON PROPAGACIÓN
CONFIRMADA POR CITOLOGIA O HISTOLÓGICAMENTE AL PERITONEO
FUERA DE LA PELVIS Y/O MET´S A LOS GANGLIOS RETROPERITONEALES
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
IIIA:
GRP (+) y/o met´s más allá de la pelvis
IIIA1: GRP (+)
• IIIA1(i): Metástasis hasta de 10mm de diámetro mayor
• IIIA1(ii): Metástasis mayores de 10mm de diámetro mayor
IIIA2: involucro peritoneal microscópico mas allá de la pelvis con o sin
involucro de GRP
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
IIIB
Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis de hasta 2cm
de diámetro mayor, con o sin GRP (+)
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
IIIC
Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis mayores
de 2cm de diámetro mayor, con o sin GRP (+)
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
IVA: Citología positiva de líquido pleural
IVB: Metástasis parenquimatosas y en órganos extra
abdominales, incluye ganglios inguinales, y ganglios
fuera de la cavidad abdominal
Int J Gynaecol Obstet 2014; 124-1.
Representa 2-5% de
todos los cánceres de
ovario
5% son prepúberes
La mayoría son
perimenopausicas
Producen estradiol
Aparentemente no
hay predisposición
genética
Se acompaña de un
carcinoma
endometrial en un
13% de los casos
Se diagnostican en
etapas tempranas
Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12
Tipo adulto:
Tipo juvenil:
• Se presentan en
mujeres de edad
avanzada
(promedio 50 a 54
años)
• Representa 95%
de los casos.
• Se presenta en 5%
durante la
pubertad
• Más común en
niñas y las mujeres
jóvenes
Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12
Grandes masas unilaterales, firmes o móviles, con diámetro
promedio de 12 cm
Multiquística
Masa pélvica o abdominal, asintomática, con sólo signos
de hiperestrogenismo.
Hasta 55% presenta endometrio hiperplásico o sangrado
uterino anormal
GAMO 2011; 10(4): 230-241
Tipo adulto:
•Masa pélvica 60%
•Dolor abdominal 22%
•Sangrado vaginal anormal 17%
•En raras ocasiones: infertilidad y
androgenismo.
•Hiperplasia endometrial con atipia
24% a 80% de los casos.
•Cáncer de endometrio hasta 13%.
•Pronóstico es favorable a largo plazo.
•Presenta recidivas 10% a 33%.
•Supervivencia es de 90% a 10 años, si se
encuentra en etapa I
•Tiempo promedio de recidiva de cinco a
10 años.
Tipo juvenil:
• Bilateral en 5%.
• Menos diferenciados
• Síntomas inespecíficos: ascitis,
aumento de la circunferencia
abdominal, el dolor abdominal
(torsión), hemorragia transvaginal y
hemoperitoneo.
• Pacientes con signos de
hiperestrogenismo: pubertad precoz
con sangrado uterino anormal,
presencia de hiperplasia endometrial o
presencia de virilización
• Supervivencia es de 92% a cinco años
en etapa I.
• La recurrencia puede ocurrir a tres
años.
Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12
Macroscópicamente:
 Predominio quístico, con coloración amarilla o gris, con líquido seroso con
sangre coagulada
Microscópicamente:
• Se presenta con predomino células de la granulosa
• Bien, moderado o poco diferenciados
• Núcleos en grano de café
• Cuerpos de Call-Exner e
• 30% a 60%
• Patrón: microfolicular, macrofolicular, insular, trabecular y sarcomatoide.
En estos tipos, no existe diferencia en cuanto al pronóstico
GAMO 2011; 10(4): 230-241
Tumores sólidos
fibromatosos
Generalmente
benignos
Confinados a un
ovario
Mujeres
postmenopáusicas
(promedio 59
años)
Productores de
estrógenos
20% de las mujeres
tienen cáncer
endometrial
sincrónico
Miden más 40 cm
Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:33-7.
Síntoma más frecuente: HUA (estrógenos)
Hiperplasia endometrial 15%
Carcinoma endometrial 25%
Ascitis
Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:33-7.
HISTOLOGÍA
• Células de la teca y componentes celulares de la
granulosa
• Se designan de acuerdo con el componente
predominante
Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:33-7.
FIBROMAS PUROS
• Tumores sólidos
benignos
• Unilaterales
• Mujeres
postmenopáusicas
• Sin actividad
hormonal
FIBROMAS
CELULARES
• Densidad celular
incrementada
• Atipia nuclear leve
• Figuras mitóticas
≤3 por 10 HPF
FIBROSARCOMAS
• Figuras mitóticas
≥4 por 10 HPF
• Densidad celular
marcada
• Atipia nuclear
• Sarcomas de
ovario raramente
malignos
• Su agresividad se
correlaciona con el
número de mitosis
y el grado de
anaplasia
Diagnostic Histopathology 20:9; Elvesier 2014
Masa calcificada y/o degeneración quística
Ascitis 10-15% de los casos
1% hidrotórax
Síndrome de Meigs: fibroma ovárico + ascitis y/o derrame
pleural
J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127-129
Pseudosíndrome de Meigs:
• Derrame pleural + ascitis + tumor ovárico
• (Fibroma-like (leiomioma, struma ovarii, cistoadenoma mucinoso, teratoma y cáncer
colorrectal)
Síndrome de Gorlin o carcinoma nevoide de células basales:
• Fibromas asociados con carcinomas de células basales
• AD 97% de penetrancia
• Mutación en el gen PTCH del Cr 9
J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127-129
Segunda a tercera décadas
de la vida
Benignos y unilaterales
Tamaño ≥20cm
80% Dx antes de los 30
años
Alteraciones menstruales
Dolor pélvico / ascitis
Sin marcadores tumorales
identificados
J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127-129
Neoplasias ováricas con
morfología similar a los
testiculares en diferentes
estados dela
gonadogénesis
Incluyen:
• Tumores de células de Sertoli
• Tumores de células de Leydig
• Mixtos
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
Extremadamente raros (0.2% TO)
Manifestaciones clínicas relacionadas con el
grado de diferenciación histológica
Edad promedio de presentación: 25 años
<10% durante la 2° Y 3° décadas de la vida
Diseminación extraovárica 2-3% al diagnóstico
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
Alteraciones menstruales (oligomenorrea)
Virilización 35%
Androgenización
Síntomas inespecíficos: masa abdominal
Tamaño varía con diferenciación histológica
• Bien diferenciado: 5cm / Pobremente diferenciado: >15cm
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
Testosterona/
DHEA: NORMAL
Androstenediona
↑
androstenediona
↑
17-cetosteroides
urinarios
NORMALES
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
Coexistencia con
otros padecimientos
Tendencia
familiar?
Enfermedad de
Ollier
Tumores
mesenquimatosos
Sarcoma
Botroides
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
• CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
– Sólidos
– Amarillo claro
– Lobulados, sólidos o quísticos
– Pobremente diferenciados: > tamaño, áreas de
hemorragia y necrosis
• Tumores con componentes heterólogos o retiformes
– HETERÓLOGOS: tumores mucinosos quísticos
– RETIFORMES: papilas edematosas intraquísticas
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
• CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
– Bien diferenciado
– Patrón tubular
– Disposición nodular con bandas fibrosas
– Lóbulos compuestos de células bien diferenciadas
pequeñas, redondeadas, separadas de células de Leydig
– Quistes: secreción eosinofílica y crea una apariencia
similar a la tiroidea con espacios foliculares raramente
– Grandes cantidades de lípidos en forma de pequeñas o
grandes gotas
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
Recurrencias tempranas evidentes en 2/3 de los casos al
año de tratamiento
6-7% recurrencias después de 5 años
Cavidad abdominal y ganglios retroperitoneales sitios
más frecuentes de recurrencias
Enfermedad metastásica: ovario contralateral,
pulmones, hígado, hueso
J Clin Oncol 2007;25:2944-51
< 5%
A cualquier edad: 27 años
Producción de estrógenos
Pubertad precoz
Hemorragia uterina anormal
Am J Surg Pathol 2005; 29:143.
TAMAÑO: 9 cm
•
•
•
•
Distensión capsular
Torsión anexo
Distensión abdominal
Dolor abdominal
Producción excesiva de renina
• Hipertensión refractaria e hipokalemia
Unilaterales
EC I
Bien diferenciados
Excisión = resolución del estado hiperestrogénico
Am J Surg Pathol 2005; 29:143.
• MACROSCÓPICAMENTE
• Sólidos
• Lobulado amarillento
• MICROSCÓPICO
• Patrón tubular (predominante)
• Patrón difuso
• Atipia nuclear moderada a severa
Am J Surg Pathol 2005; 29:143.
Tumor muy raro, pequeño, benigno
Contiene elementos de células de Sertoli-Leydig y de células de la granulosa
Dx: neoplasias con 10% de componente celular de células de Sertoli-Leydig o de la
granulosa
Edad del diagnósico: 16 a 65 años; promedio 30 años
Asociado con producción de andrógenos: virilización
Menos frecuentemente estrógenos
Tx: ooferectomía unilateral
J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127-129
Histología indeterminada entre tumor de células de la granulosa y de
Sertoli-Leydig
Unilateral
Actividad hormonal
Asociado con Sx Peutz-Jeghers Benigno
El tumor no asociado a Sx de Peutz-Jegher´s 20% riesgo de
malignidad.
J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127-129
Hormona no esteroidea producida por las cél de la granulosa
Potente regulador de secreción de la FSH (Cel. Granulosa  Fase Folicular)
Existen dos isoformas:
Inhibina A
Inhibina B
Dos subunidades, α y la subunidad β.
α es la misma en ambas
β es diferente (β A y β B)
Tumores de las células de la granulosa y epiteliales mucinosos (Inhibina B)
S: 95%
E: 95%
Gynecol Oncol 2007; 105:365
Producida por las células de la granulosa
Elevada de manera cíclica durante la vida
reproductiva, pero se hacen indetectables en la
meno y postmenopausia
Premenopáusicas VN: < 5 µg/l.
Reflejo de la reserva ovárica y de la cohorte de
folículos pequeños en desarrollo
Gynecol Oncol 2009; 114:57
 Estradiol
 Testosterona
 Androstenediona
Gynecol Oncol 1995; 56:338
Am J Surg Pathol 2005; 29:143
Marcadores secretados por tumores del
estroma del cordón sexual del ovario
E2
Inhibina
Testosterona
Andro
Tecoma-fibroma
-
-
-
-
Células de la granulosa
±
+
-
-
Células de Sertoli-Leydig
-
±
+
+
Gonadoblastoma*
±
±
±
±
J Clin Oncol 2007;25:2944-51.
USG
• Morfología
• S:89-91%
• E:68-83%
• IR
• S: 72%
• E: 90%
• IP
• S: 80%
• E: 73%
• Vasos
• S: 88%
• E: 78%
• Doppler:
• S: 86%
• E: 91%
Eur J Radiol 2007; 62:328
TC
PET/CT
• S: 90%
• E: 75%
EF
• S: 45%
• E: 90%
• S: 67%
• E: 79%
RM
• S: 91%
• E: 88%
MT
• S: 78%
• E: 78%
Eur J Radiol 2007; 62:328
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28:697–720
Tasa de supervivencia a 5 años
Estadio clínico
Etapa del tumor
Tamaño del tumor
Grado de atipia nuclear
Mitosis
Etapa I
75% a 95%
Etapa II
55% al 75%
Etapa III o IV
22% a 50%.
OBJETIVO: Evaluar los factores pronósticos que
impactan la sobrevida de pacientes con TECS





SEER
1988-2001
376 Pacientes
339 T. Cel. Granulosa
37 T. Cel. Sertoli Leydig
Gynecol Oncol 2007; 104: 396–400
Menor edad y la enfermedad en etapa temprana son
predictores importantes para mejorar la
supervivencia.
Gynecol Oncol 2007; 104: 396–400
OBJETIVO: Evaluar los factores pronósticos que impactan la
sobrevida



Estudio Retrospectivo
1975-2003
83 Pacientes
Cél. de la
granulosa
73
Células de Sertoli
–Leydig.
10
Gynecol Oncol 2005; 96: 204–209
J.K. Chan et al. / Gynecologic Oncology 96 (2005) 204–209
Predictores de mejor supervivencia en
pacientes con TESC del ovario
Gynecol Oncol 2005; 96: 204–209
Objetivo: Determinar el riesgo de mets a GL
TECS
Estudio retrospectivo
1985 y 2005
257 pacientes
111 Qx estadificadora
107 No estadificación
39 no clasificadas
Gynecol Oncol 2009; 113 :86-90
Conclusiones:
Metástasis ganglionares son raras
Mecanismo inicial de metástasis es por extensión y
hematógena
Gynecol Oncol 2009; 113 :86-90
Objetivo: identificar la incidencia de las metástasis ganglionares en
las etapas tempranas de los tumores malignos no epiteliales.
•
•
•
Revisión sistemática
10 estudios
5 correspondieron a tumores del
estroma gonadal
Gynecol Oncol 2014; 133: 124–127
CONCLUSIONES:
•
No se recomienda la realización de la linfadenectomía ya sea pélvica o para aórtica o bien
muestreo de ganglios en los tumores del estroma gonadal
Gynecol Oncol 2014; 133: 124–127
Tratamiento Enfermedad
Presentación
clínica
Tumor
estromal
de los
cordones
sexuales
Recurrente
Estadio
IA/IC
Deseo de
fertilidad
Cirugía
preservadora
de fertilidad
con
estadificación
completa
Todos los
otros
Estadificación
completa
Estadio I
Bajo riesgo
Estadio I
Alto riesgo
(ruptura, estadio
IC o pobremente
diferenciado)
O
Riesgo
intermedio
(elementos
heterólogos)
Estadio II-IV
Terapia de
recurrencia
Observación
Observación
(Categoría 2B)
O
Considerar QT
basada en platino
(Categoria 2B).
QT basada en
platino
(Categoria
2B)
O
RT o
enfermedad
limitada
(Categoria
2B)
Recaida
clinica
Prueba clínica
O considerar
citorreducción
secundaria
O terapia de
recurrencia
Cirugía tratamiento
inicial.
Estadificación para
diagnóstico.
Cirugía igual en Ca
epitelial de ovario.
90% unilaterales y
confinado al ovario.
Cirugía preservadora
de fertilitdad en
ausencia de
diseminación extraovárica.
Legrado endometrial
para descartar
patología endometrial.
 Hallazgos qx de bajo riesgo en EC tempranas,
Observación
 Pacientes c/tumores de alto riesgo
 Ruptura del tumor,
 Estadio 1C,
 Tumor pobremente diferenciado,
 Tamaño mayor de 10-15cm.
Observación o QT basada en platino.
RESPUESTAS DEL 50- 80 %
RIESGO BAJO
RIESGO
INTERMEDIO
RIESGO
ALTO
< 10 mitosis/
CAP
10-19
20 o más
Elementos
Heterólogos
Ruptura, EC
IC
Pobremente
diferenciado
QT basada en
platino
QT basada
en platino
Observación
AÑOS
<1
1-2
EXAMEN FISICO Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 4 meses
2-3
3-5
>5
Anual
Anual
Anual
MARCADORES
TUMORALES
Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 4 meses
No Indicado
No Indicado
No Indicado
ESTUDIOS DE
IMAGEN
No Indicado
No indicado
A menos que MT A menos que MT
normales al
normales al
inicio
inicio
No Indicado
No Indicado
No Indicado
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
SOSPECHA DE
RECURRENCIA
TAC y
Marcadores
Tumorales
TAC y
Marcadores
Tumorales
Las visitas de seguimiento deben incluir:
Interrogatorio, Exploración Física, Marcadores
• Cada 3 meses durante los primeros 2 años
• Cada 6 meses durante el tercer, cuarto y quinto año o hasta la progresión
USG pélvico
• Cada 6 meses en aquellas pacientes que han sido sometidas a cirugía
preservadora de la fertilidad
TAC abdomen y pelvis
• De acuerdo a la indicación clínica
PET-scan
• No está aún bien establecidos
Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v31–v36.
Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665-702

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