LES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES

Report
Dr KARIOUN.M. Adil- 2014
LA CAUSE LA PLUS FREQUENTE D’INFERTILITE
DEFINITIONS

1935
Syndrome de Stein Leventhal : Obésité , Hirsutisme ,
Anovulation , Infertilité , Ovaires polykystiques
volumineux .
-
1990- Définition du SOPK du NHI (É-U) : Hyperandrogénisme ,
Anovulation chronique , Exclusion des autres causes :
Dysfonction thyroïdienne , Hyperprolactinémie ,Tumeur ovarienne ou
surrénalienne , Hyperplasie congénitale des surrénales , Hyperthécose ,
Syndrome de Cushing , Insuffisance Ovarienne , Aménorrhée
hypothalamique , ( Am J Med 2007 )
2003- Consensus de Rotterdam sur le SOPK: 2 critères sur 3 :
Hyperandrogénisme Clinique et / ou Biochimique , Oligo et /
ou anovulation , OPK à l’échographie ( présence à l’échographie
pelvienne d’au moins 12 follicules par ovaire, de 2 à 9 mm de diamètre
et/ou une augmentation du volume ovarien supérieur à 10 ml )
2 critères sur 3 sont suffisants pour SOPK
PHYSIOPATHOLOGIE HORMONALE
OMPK
 Insulinoresistance . ovaires contiennent recepteurs
insuline→H+plasie de granulosa et des cellules thecales
 excès de synthèse d’androgènes par les cellules thécales
 ↗fréquence et de l’amplitude des pulses de LH=>↗Hyperandrogénie
 insulinoresistance=>hyperinsulinisme/↘SHBG(foie)=>
↗fraction libre des androgènes circulants
 ↗effets de la LH sur la synthèse stéroïdienne des cellules
thécales
 ↗androgènes=> ↘ l’apoptose ou mort cellulaire
programmée des follicules.
 « Follicular arrest»/Action prématurée LH puis défaut
action FSH pour sélection follicule dominant.
Physiopathologie génétique
35% des mères et 40% des sœurs ont OMPK
Les études suggèrent un trait héréditaire dominant de
faible pénétrance et d’expressivite variable.
Maladie multi génique et multifactorielle.
Influence de l’environnement.
Impact de la vie intra-utérine :
Physiopathologie génétique
SIGNES CLINIQUE DU SOPK
Troubles du cycle menstruel :
Aménorrhée secondaire (15–77% ) rarement primaire
Cycles ovulatoires ( 7-28%)
métrorragies fonctionnelle/H+estrogenie→H+plasie
Spanioménorrhée : 3-6 règles /an ( 70% )
Obesité : ( 16 – 49%) BMI> 26
Hirsutisme : ( 17 – 83% )
Infertilité : ( 35 – 94% )
SYNDROME METABOLIQUE ET
OMPK
L’ACANTHOSIS
NIGRICANS
L’HYPERANDROGENIE: HIRSUTISME
, ACNE , ALOPECIE
PROFIL HORMONAL DE L’OMPK
 J3 à J6.(cycle naturel ou induit / duphaston°)
 FSH NL
 ↗LH ( 44 à 82% ), pulsatile , LH/FSH > 2 ( 50 à 68% )
 Test a la LH-RH positif ( 63% )
 ↗ Prolactine ( 25% )
 Œstradiol Nl - Estrone↗ ( E1/E2 > 1 ) H+estrogenie→H+plasie endomètre
 ↗Δ4 androstenedione OMPK< 2 – 5ng/ml>deficit 21 hydroxylase
 ↗ Testosterone libre – testostérone tot. pf Nle : OMPK < 1,5 > T
Ovarienne.
 ↘SHBG →index Testo biodisponible
 ↗DHEAS ( 40 à 60% ) si > 20 μmol/L : T Surrénalienne
 Cortisol Urinaire ( Sd cushing)
 Inhibine B - AMH
MAP HYPERANDROGENIE
Oligo-anovulation chronique
Cycles reguliers.
Spanioménorrhée.
Aménorrhée secondaire, pf primaire.
INFERTILITE
CRITERES ECHOGRAPHIQUES
OMPK
Diagnostic différentiel
T. Ovarienne : Testostérone tot > 1,5ng / ml
T. Surrénalienne : SDHEA > 20μmol / l
Bloc en 21 hydroxylase :17 OH Progestérone >2 ng/ml
Cushing : cortisol LU /24h + créatinurie
Hyperprolactinémie: hypogonadisme
hypogonadotrope fonctionnel : galactorrhée-Prolactine↗
Anovulation hypothalamique fonctionnelle:
Anorexie , sportive de haut niveau . (FSH +LH +Œstradiol )
↘
Iatrogène : Anabolisants , Progestatifs de ∑se
androgéniques, Acide Valproique.
RISQUES DU SOMPK
INFERTILITE : 35 – 94%
FAUSSES-COUCHES SPONTANEES :X/3 (30 à 50%)
OBSTETRICAUX : diabète gestationnel (20 à 40%) ,
HTA (OR : 3,67) , Preéclampsie (OR : 3,47)
Accouchement prématuré : 13,3% contre 5,4%
RISQUES A LONG TERME
 Diabète type 2 : intolérance 31,5% , diabète 7,5%
Dyslipidémies : /hyper insulinisme , ↗LDL, ↘HDL,↗TG
 Pathologies cardiovasculaires : ↗HTA, ↗risque coron x /7
 Cancers gynéco: Kc endomètre x 2,6 – 3
Kc ovaires x 2,5
Kc sein : pas de retentissement
CAT vis-à-vis du SOPK
CORRECTION DE L’INSUFFISANCE LUTEALE
PRISE EN CHARGE DU Sd METABOLIQUE
PRISE EN CHARGE DE L’HYPERANDROGENIE
PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITE
CORRECTION DE L’INSUFFISANCE
LUTEALE
Spanioménorrhée : Hyperestrogénie continue non
compensée par une phase lutéale.
Régularisation des cycles par un progestatif , sinon
contraceptif oestroprogestatif.
PRISE EN CHARGE DU Sd
METABOLIQUE
Mesures hygiéno-diététiques: régime, l’activité
physique, perte de poids.
Traitements insulino-sensibilisateurs : METFORMINE
, GLITAZONES , L’acarbose (Glucor°) , ORLISTAT
(XENICAL°)
Chirurgie bariatrique
Traitement de l’hyperandrogénie
hyperséborrhée, l’acné et surtout l’hirsutisme.
RHD, metformine, perte de poids.
 Suppression de la production des androgènes ovariens:

- pilules EP :acétate cyproterone> drospirenone >3eme
génération( gestodene , norgestimate , desogestrel)>2eme
generation (levonorgestrel , norgestrel )

-Analogues GnRH→ménopause.
 Anti-androgènes : Acétate de cyproterone , drospirenone
 Acétate cyproterone : (50 à 100 mg/j+ 17 B œstradiol 2mg/j) 3 sem/mois
 Flutamide et finasteride :ttt adénome et Kc prostate
TTT LOCAUX DE
L’HYPERANDROGENIE
En association avec TTT médicamenteux.
Épilation électrique ou LASER.
 ÉFLORNITHINE HYDROCHLORIDE À 11,5 P. 100
(VANIQUA°)
TTT DE L’INFERTILITÉ
30% ompk ovule de tps à autre.
RHD : ↘Pds de 5% →↘IR , ↘ HAndrogénie,
ovulation > 75%
Supplémentations folates + stop tabac
Ttt de 1ere ligne: citrate clomifène
Δ obésité , H+androgénie , âge , vol ovarien , règles
50 mg à 150 mg/j de J2 à J5
Monitoring ovulation
Efficacité 75 à 80 % ovulation , 22% grossesse/cycle
Max 6 cycles ovulatoires , Acct 50 à 60% > 6 cycles
Effets indésirables : céphalée, bouffées chaleur, tr
visuels
Grossesse X < 10% , H+stim rare , ↘glaire et endomètre
+ou- metformine ou dexametazone
Autres mdcts PO : tamoxifene(si bdch) 40 à 60 mg de
J3 à J7 , letrozole 2,5 – 5 mg de J3 àJ7 (hors AMM)
TTT 2EME LIGNE LES
GONADOTROPHINES
RISQUES : grossesses X , HSO
MONITORING OVULATION
Possibilité adjonction au ttt/CC J3-J5-J7
Protocole Step-up : commencer par ½ ou 1 amp ,
monitoring écho après 6 à 7j ↗ par paliers d’1/2 amp
jusqu’au démarrage d’un follicule dominant et
maintenir la dose jusqu’à maturité du follicule (17mm
si FSHr , 20 a 22mm si FSHu), puis inj HCG ou
ovitrelle
Protocole step up chronic low dose ( 14j ), protocole
step down
TTT 2EME LIGNE LES
GONADOTROPHINES
Grossesse Xples 25%
SHO 1%
Annuler cycle si + de 4 follicule de 14 mm
Savoir basculer vers IIU : IIU + CC grossesse x 2-3

IIU + Gonadotrophine = G x 3 - 5
3EME LIGNE : DRILLING OVARIEN
Forage Ovarien Laparoscopique
10 trous /ovaires
Mécanisme peu clair
Risque chirurgical , adhérences
80 % de grossesse dans les 3 mois
Évite les grossesses Xples et le SHO
↘Androgènes, amélioration FSH/LH
4eme ligne : Fécondation In Vitro
Différents protocoles , agonistes , antagonistes
Protocole long
Protocole step-up
Protocole antagoniste
Déclenchement HCG ou agonistes
FIV - ICSI - MIVE
conclusion
OMPK = Sd complexe
origine génétique et /ou environnementale
Diagnostic clinique, hormonal , échographique
Ttt intéresse plusieurs spécialités : endocrinologie ,
nutrition , cardiologue , biologie , dermatologie ,
chirurgie , gynécologie et obstétrique , centre de PMA

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