GONADAS - Aula-MIR

Report
ENFERMEDADES DE LAS
GÓNADAS
MIR 2011
AulaMIR Granada
FISIOLOGÍA TESTÍCULO
Pulsos de LHRH
5-Alfa-reductasa
(tej. periféricos)
(-)
LH
LEYDIG
TESTOSTERONA
(+)
(+)
(+)
FSH
(-)
DIHIDROT.
Virilización externa
y maduración sexual
Aromatasa
(tej.adiposo)
ESTRÓGENOS
regulan
SERTOLI
inhibina
ESPERMATOGÉNESIS
(túbulos seminíferos)
EMBRIOGÉNESIS:
•T → Wolff
•DHT → Virilización
FISIOLOGÍA OVARIO
Granulosa
LDL
Colesterol
LH
Androstendiona
Colesterol
Androstendiona
Teca
Estradiol
FASE FOLICULAR
FSH
LH
FASE LÚTEA
Progesterona
FISIOLOGÍA OVARIO
LH
PROGESTERONA
ESTRÓGENOS
FSH
Fase luteínica
Fase folicular
(-)
FSH
LHRH
ovario
ESTRADIOL
LH
(+)
Inhibina
Activina
PUBERTAD (conceptos)
NIÑAS
• 6-8 AÑOS: Adrenarquia
↑ andrógenos suprarrenales
(DHEAs) ACTH independiente.
Pulsos nocturnos de LHRH
• 10-11 AÑOS: Caracteres 2os
1) Telarquia (lo primero)(mama)
(estrógenos)
2) Pubarquia y axilarquia
(andrógenos)
•
12 AÑOS: MENARQUIA y
estirón.
Unos 2 años tras el botón
mamario. Después en obesas.
El estradiol cierra epífisis.
NIÑOS
Igual
10-11 AÑOS: Caracteres 2os:
↑Volumen testicular (lo primero).
Testosterona:
- Voz grave, ↑muscular, wolff,
espermatogénesis, osificación
Dihidrotestosterona:
- Genitales externos, vello,
próstata, acné, caída del pelo.
PUBERTAD PRECOZ
• CENTRAL O VERDADERA (LHRHDEPENDIENTE)
Activación precoz del eje LHRH : ↑FSH/LH
• PERIFÉRICA O LHRH-INDEPENDIENTE
Secreción de estrógenos o testosterona aparte:
↓FSH/LH
PP GnRH DEPENDIENTE o central
NIÑOS
• <9 años. ↑FSH/LH
• Adelanto de edad ósea
• Testosterona ↑ (testículos↑)
• Trastornos del SNC
(hamartomas, infecciones,
masas…).
• Análogos de la LHRH(prevenir
talla baja) o corrección de la
causa.
NIÑAS
• <8 años. ↑FSH/LH
• Adelanto de edad ósea.
• Estrógenos aumentados
(menstruación).
• Idiopática. Después las
alteraciones del SNC
• Análogos de la LHRH (prevenir
talla baja) o corrección de la
causa.
PP LHRH INDEPENDIENTE
NIÑOS
• ↑andrógenos: ↓FSH/LH
• Causas típicas:
- Tumores/hiperplasia testiculares
(leydig).
- Tumores secretores
gonadotropinas (HCG).
- Testotoxicosis.
TRATAMIENTO:
SEGÚN CAUSA:
-Extirpación tumores
- GlucoCTC en alt de esteroidogénesis
-Testolactona, espironolactona,
Ketoconazol.
•Isosexual: = sexo propio
•Heterosexual: virilización niñas
y feminización niños.
NIÑAS
• ↑estrógenos: ↓FSH/LH
• Causas típicas:
• Quistes o tumores ováricos
(tumores cls teca o granulosa,
disgerminomas, teratomas,
cistoadenomas y carcinomas)
Causas comunes:
-Hiperplasia suprarrenal
-Tumores adrenales
-McCune Albright
-Hipotiroidismo primario severo
-Aporte exógeno hormonal.
Precocidad sexual incompleta
• Telarquia aislada (< 7 años)
- Aumento transitorio de estrógenos.
- Autolimitado.
- No aumento de la edad ósea.
• Pubarquia o axilarquia precoces:
- Secreción precoz de suprarrenales.
- Difícil de distinguir de precocidad
heterosexual (HSC o tumores suprarrenales). No
clitormegalia.
- No pubertad precoz. No tratamiento.
- Asociado a obesidad, insulinemia y SOP.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PP en el niño
DETERMINACIÓN DE GONADOTROPINAS
↑
Historia clínica neurológica + RMN/TAC
PP central
PP central
idiopática
Alteracion SNC
TSH
↓
TESTOSTERONA ELEVADA
PP LHRH indep
O periférica
DHEAs + 17 OH-Progesterona
DHEAs ↑
Descartar aporte
exógeno y las otras
cosas más raras
17-cetosteroides
17 OH-P ↑
NORMALES
Buscar tumor
suprarrenal
(TAC/RMN)
H.S.CONGÉNITA
Buscar
NEO TESTICULAR
PUBERTAD RETRASADA O INCOMPLETA
• Niña < 13 a. o niño < 14 a. (+ común en niños).
CAUSAS:
1) Retraso constitucional: HF, retraso estatura y madurez
ósea. 60%
2) Hipogonadismo hipogonadotrófico:
- Enfermedad aguda o desnutrición.
- Alt SNC Congénitos: Kallman, P-W, Lmoon
Adquiridos: Tumores y tto, hiperPRL,
obesidad, hemocromatosis
3) Hipo. Hipergonadotrófico:
- Klinefelter, aplasia Leydig, turner, disgenesia
gonadal, anorquia, adquirido (RT, orquitis, castración…)
AMENORREA
Primaria: no menstruación a los 16 años.
Secundaria: no menstruación durante > 6m. Embarazo?
ALTERACIONES ANATÓMICAS
• Sd de Mayer Rokitansky
• Sd de Asherman
•
Otras: himen imperforado, tabiques transversos…
INSUFICIENCIA OVÁRICA (hipo. hipergonadotrófico)
• Sd de Turner (+ frec 1º), disgenesias mixtas, puras
• Déficit de 17α-OH-asa
• Menopausia precoz (FSH>40 en <35)
ANOVULACIÓN CRÓNICA
Con estrógenos y andrógenos
• Síndrome ovario poliquístico
• Neoplasias de granulosa-teca, brenner, cistoadenomas, teratomas…HSC
Sin estrógenos: hipo. hipogonadotrófico:
• Alt hipotálamo: - Sd de Kallman
- Craneofaringiomas, germinomas, gliomas, teratomas…
- Trast funcionales: estrés, ejercicio, enfermedad
• Alt hipófisis: - Adenoma hipofisario, prolactinoma.
- Panhipopituitarismo
ALGORITMO DIAGNÓSTICO AMENORREA
Hay estrógenos
1) Descartar embarazo
2) HC y exploración física
Mucosa, moco.
3) MEDIR ESTRÓGENOS
DAR GESTÁGENOS Y SUSPENDER
MENSTRUACIÓN
SOP, tumores
No menstruación
4) MEDIR PROLACTINA
5) GONADOTROFINAS
ELEVADAS
INSUFICIENCIA OVÁRICA (turner, 17-oh-asa, menopausia)
DESCENDIDAS
6) DAR ESTRÓGENOS+PROGESTERONA
CÍCLICAMENTE Y SUSPENDER
MENSTRUACIÓN
SI
NO
PATOLOGÍA
CENTRAL
PATOLOGÍA
ANATÓMICA
ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN
SEXUAL
SEXO CROMOSÓMICO
•
•
•
•
•
SD KLINEFELTER
SD DEL VARÓN XX
DISGENESIA GONADAL (TURNER)
DISGENESIA GONADAL MIXTA
HERMAFRODITISMO VERDADERO
KLINEFELTER (hombre)
TURNER (mujer)
• El más frec TDS (1/500 niños)
• Tipos:
1.Clásico: 47 XXY (meiosis)
2.Mosaico: 46 XY/47 XXY (mitosis)
• Tipos:
1.Turner 45 XO
2.Mosaico 46 XX/45 XO
3.46 XX (alteración crom X)
• ↓Testost./↑LH y FSH / ↑E2
• Cintillas gonadales fibrosas
• Características:
• Talla baja
• Infantilismo sexual
• Pterigium colli (CoAo, retraso)
• Linfedema (Bonnevie-Ulrich)
• Testículos ↓y duros (azoospermia)
• Características:
• Retraso mental
• Talla alta (piernas)
• Ginecomastia (operación)
• Algunos fértiles (mosaicos)
• Asocian: ca.mama, DM, TVP,
prolapso Mi, LES, osteoporosis, colelitiasis.
• Trat: Andrógenos
• ↑LH y FSH / ↓ E2
• Micrognatia, epicanto, pelo y orejas
bajas, 4 meta corto, cúbito valgo.
• Alt renales 10%
• Asocian: DM, Hashimoto, AR…
• Diferenciar con Noonan (EPu)
• Si en cintillas hay Y: extirpar
• Tto: estrógenos y GH
RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS
Alteración
Cromosoma
Gónada
Genitales
internos
Genitales
externos
Características
Klinefelter
47 XXY o
46 XY/47XXY
Hialinización
testículos
Hombre
Hombre
Ver anterior
Varón XX
46 XX
(translocació
n SRY o XY)
Hialinización
testículos
Hombre
Hombre
= Kline salvo:
Talla baja,
hipospadias,
no retraso.
Turner
45 XO
45 XO/46XX
Cintilla
gonadal
Mujer
Infantilismo
femenino
Ver anterior
Disgenesia
gonadal
mixta
45 XO/46XY
Testículo +
Cintilla
Variable
Variable
(+ mujer)
Extirpar
estrías
gonadales y
testículos
abdominales.
Variable
Variable
Mantener
fenotipo de
crianza
(cuidado
tumores)
Hermaf.
verdadero
46 XX
46 XY…
Test+ovario
Ovoteste+
Test/ovario
ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN
SEXUAL
SEXO GONADAL:
• DISGENESIA GONADAL PURA
• Cariotipo normal 46 XY o 46 XX (por mutaciones de
genes esenciales para el desarrollo gonadal quedando
por defecto sexo femenino)
• =disg.gonadal (Turner) con sus bandas fibrosas salvo
que no tiene manifestaciones somáticas ni talla baja.
• SD DEL TESTÍCULO AUSENTE
• 46 XY
• El teste desaparece (no se sabe por qué) y queda
como fenotipo mujer pero sin estructuras mullerianas
(por hormona antimulleriana).
• Si > 16 s da tiempo a que se desarrolle varón.
RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS y GONADALES
Alteración
Cromosoma
Gónada
Genitales
internos
Genitales
externos
Características
Klinefelter
47 XXY o
46 XY/47XXY
Hialinización
testículos
Hombre
Hombre
Ver anterior
Varón XX
46 XX
(translocación
SRY o XY)
Hialinización
testículos
Hombre
Hombre
= Kline salvo:
Talla baja,
hipospadias, no
retraso.
Turner
45 XO
45 XO/46XX
Cintillas
gonadales
Mujer (poco
desarrolladas)
Infantilismo
femenino
Ver anterior
Disgenesia
gonadal mixta
45 XO/46XY
Testículo +
Cintilla
Variable
Variable
(+ mujer)
Extirpar estrías
gonadales y
testículos
abdominales.
(cuidado
tumores)
Hermaf.
verdadero
46 XX
46 XY…
Test+ovario
Ovoteste+
Test/ovario
Variable
Variable
Mantener
fenotipo de
crianza
Disgenesia
gonadal pura
Normal (46 XX
O 46 XY)
Cintillas
gonadales
Mujer (poco
desarrolladas)
Infantilismo
femenino
= Turner sin
manif somáticas
ni talla baja
Sd del testículo
ausente
46 XY (normal)
Anorquia
No estructuras
mullerianas ni
testículos
Infantilismo
femenino (varón
si >16s gestación
Fenotipo mujer
SEXO FENOTÍPICO
Cromosomas y gónadas normales
PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Déficit de 21-hidroxilasa.
• Déficit de 3-ß-ol-deshidrogenasa
• Déficit de 11-ß-hidroxilasa
• Sin HSC: Rokitansky (2 causa de amenorrea 1º)
SEXO FENOTÍPICO
PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO
A) Alteraciones de la síntesis de andrógenos:
• Con HSC: - Déficit de 20-22 desmolasa
- Déficit de 17-OH asa
- Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa
• Sin HSC: - Déficit de 17-20 desmolasa
- Déficit de 17-ß-ol-DH
B) Alteraciones de la acción de andrógenos:
• Déficit de 5-alfa-reductasa
• Alteración de receptores (morris…)
C) Alteración en el desarrollo de los genitales
• Criptorquidea
• Hipospadias
Hiperplasia suprarrenal
Patología
Efecto
Fisiopatología
Clínica
Déficit 21-OH
(cromosoma 6)
Virilización niñas Cortisol y
Pubertad precoz aldosterona ↓
niños
Andrógenos ↑
Insuficiencia
suprarrenal
↑17-OH-PROG
(Test + ACTH)
90% HSC
TTO: Q<2ª. CTC.
Déficit de 3-ßoldeshidrogenasa
Virilización niñas ↑DHEA
Feminización
↓mineralCTO
niños
↓GlucoCTC
Ins.suprarrenal
↑DHEAs y
pregnantriol en
orina
Déficit de 11-ßhidroxilasa
(cromosoma 8)
Virilización niñas ↑11Desoxicortis Hiperfunción
ol y 11-DOCA
mineralCTC
↓cortisol,
↑andrógenos
Déficit de 20-22
desmolasa
(cromosoma 15)
Feminización
niños
De colesterol no Muy grave
pasa (infiltración Ins.suprarrenal.
lipoidea)
Déficit de 17-OH Feminización
↑DOCA (- aldos) Hiperfunción
(cromosoma 10) niños.
↓cortisol y
mineralCTC
Infantilismo niña andrógenos
Ins.ovárica
Otras cosas
↑11Desoxicortis
ol y 11-DOCA
Hormonas suprarrenales
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
Déficit 21-OH
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
Déficit de 11-ß-hidroxilasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
Déficit de 20-22 desmolasa
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
Déficit de 17-OH
Colesterol
20-22 desmolasa
Pregnenolona
3-ß-DH
17-OH Pre
17-OH
Progesterona
21-OH
11-DOCA
11ß-OH
Corticosterona
18-OH
18-OH-corticosterona
18-DH
Aldosterona
3-ß-DH
DHEA
10-20 desmolasa
DHEAs
3-ß-DH
17-OH Prog
Androstendiona
21-OH
17-ß-DH
Testículo
11-desoxicortisol
11ß-OH
CORTISOL
Testosterona
Periférico
Estradiol
ALTERACIÓN DE LA ACCIÓN DE
ANDRÓGENOS
• DÉFICIT 5αREDUCTASA:
• T normal: wolff+/espermatogénesis +/No ginecomastia
• DHT disminuida: deficiente virilización y escasa diferenciación
sexual.
• ALT RECEPTORES:
• Morris: ausencia total. Feminización completa.
1 causa de pseudohermafroditismo
Masculino. Extirpar testículos (neos).
Wolff-/muller-/espermatogénesis• Feminización testicular incompleta: Virilización parcial
Wolff+-/muller-/espermatogénesis- .
• Reifenstein: Similar al anterior.
• Sd varón estéril: muller-/wolff+/espermatogénesis +- .
Genitales externos masculinos
TUMORES TESTICULARES
EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA:
• Niños y adultos < 50 a (25-30).
• Isocromosoma 12 en los de cls germinales.
• Predisponen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Criptorquidea (el + frecuente).
Hernia inguinal de niño.
Cáncer contralateral (2%)
Orquitis por parotiditis
Sd de feminización testicular.
Klinefelter (tumor cls germinales mediastínicas)
• En > 50 a es más frecuente el linfoma y en < 50 a los primarios
TIPO DE TUMOR
SEMINOMAS
(gonocitos)
SACO VITELINO
(benigno) O SENO
ENDODÉRMICO
(malo)
TERATOMAS
CORIOCARCINOMA
TUMOR DE CÉLULAS
EMBRIONARIAS
CARACTERÍSTICAS
Tumor primario más
frecuente (>50%)
Curso clínico
indolente
Radiosensible
El más frecuente en
niños
MARCADORES
No tiene marcadores
diagnósticos ni
pronósticos.
La hCG ↑ 5%
DISEMINACIÓN
70% (ESTADÍO 1)
20% (ESTADÍO 2)
10% (ESTADIO 3)
NO SEMINOMAS
AFP
Varias células
Ambos
Ginecomastia
Posible
hipertiroidismo
Mal pronóstico
hCG
AFP (9%)
hCG + AFP
GERMINALES (los de arriba): 95%
ESTROMA GONADAL: cls de Leydig/sertoli (1-2%): Pubertad precoz
GONADOBLASTOMA: mixto (cls germinales+estroma)
1/3 (ESTADÍO 1)
1/3 (ESTADÍO 2)
1/3 (ESTADÍO 3)
Los marcadores (+ la
LDH) son diagnósticos,
pronósticos y de
recidiva
Tendencia a
metastatizar a
retroperitoneo y
pulmón
TUMORES TESTICULARES
DIAGNÓSTICO:
• Clínica: masa, aumento de tamaño, dolor
• Ecografía
• Biosia inguinal alta (dx-tto)
TRATAMIENTO: Orquiectomía (salvo III ) +:
ESTADÍO
I (en testículo)
SEMINOMA
Radioterapia
NO SEMINOMA
Observar o Resección
ganglios retroperitoneales
II(ganglios < 5cm)
Igual
Igual +/- QT previa
II(ganglios>5cm)
QT (cisplatino)
QT +/- RGanglionar
III(metástasis)(NO ORQ)
QT
QT +/- cirugía mx
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 1:
– Para
de comer pan
que te da hipo
• Hiperpara 1º (lo más frec)
• Tumores pancreáticos: gastrinoma
• Tumores hipofisarios
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 2:
– No
hay medicinas para
los feos
• Carcinoma medular de tiroideas
• Hiperpara 1º
• FEocromocitoma
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES
• MEN 3:
– Me
dan mar-fario los
mocos feos
• Carcinoma medular de tiroideas
• Hábito marfanoide
• Neuromas mucosos
• FEocromocitoma
SD PLURIGLANDULAR INMUNE
• TIPO 2: SCHMIDT
– Hipólito
addivinó el día
• Hipotiroidismo
• Addison
• Diabetes tipo 1
Tumor carcinoide
• Generalidades:
– APUDOMAS (estirpe neuroendocrino), de las
céulas de Kulchitzski enterocromafines.
– Localización:
• Apéndice - Ileon - Bronquial - Gástrico…
– Metastatización frecuente si >2 cm
– Secreciones: 5 HT (sd carcinoide), quininas, ACTH,
glucagón, péptidos intestinales…
Tumor carcinoide
• Clínica: Derivada de su localización
– Como cuadro metastásico: los que más metástasis
producen son los del intestino medio (íleon).
– Cuadro obstructivo: intestinal, bronquial…
– Dolor abdominal, hemorragia…
– SD CARCINOIDE: 5% de estos tumores. >90%
relacionado con metástasis hepáticas.
Tumor carcinoide
SD CARCINOIDE: Por 5 HT.
- TRÍADA:
- Flush + diarrea + fibrosis endocárdica
- Otros: Asma, pelagra.
Tumor carcinoide
SD CARCINOIDE: Por 5 HT.
DIAGNÓSTICO:
- 5 HIIA (hidroxiindol acético) en orina 24h
- Serotonina en sangre (si el anterior no es concluyente).
- 5 hidroxi triptófano si valores normales y sospecha de
procedencia de intestino anterior (gastrico, bronquial…)
- Cromogranina A (marcador pronóstico)
- Localizador:
- TAC: el mejor.
- Gammagrafía con Octeotride (menos sensible).
Tumor carcinoide
TRATAMIENTO:
- QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN.
- Médico:
- Octeótride/lanreótide para control de síntomas
(no curativos).
- Metastásica en progresión: QT no bien establecida.
Tumores pancreáticos
neuroendocrinos
• INSULINOMA
– Tumor de las células beta productor de insulina.
– >80-90% benignos
– Múltiples en el 10% (MEN 1 habitualmente).
– Clínica: TRÍADA DE WHIPPLE:
• Hipoglucemia de ayuno
• Síntomas neuroglucopénicos (el insulinoma no suele
dar adrenérgicos)
• Corrección tras administración de glucosa
Tumores pancreáticos
neuroendocrinos
• INSULINOMA
– DIAGNÓSTICO: Tras un test de ayuno de 72h:
• Glucemia < 45 – 50 mg/dl con INSULINA > 3
mCU/ml.
• También útiles:
– Cociente insulina/glucosa > 0.3
– Proinsulina y péptido C elevados.
Tumores pancreáticos
neuroendocrinos
• INSULINOMA
– DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:
• TAC: EL MEJOR.
• ECOENDOSCOPIA Y RMN (por detrás)
• GAMMAGRAFÍA Penreótide –In: menor sensibilidad.
– TRATAMIENTO:
•
•
•
•
Tumorectomía si localizados
Cirugía (+pancreatectomía si múltiples)
Estreptozocina/doxorubicina si maligno no resecable
Diazóxido para control de hipoglucemia y octeótride si es
refractario.

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