Diapositiva 1 - Grupo de Shock

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TRANSFUSIÓN EN EL SHOCK
SÉPTICO: UN ENIGMA
Profesora Doctora Ana Navío
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•
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Especialista en Medicina de Urgencias. Coordinadora del Grupo Español de Shock.
Profesor Adjunto de Medicina en Emergencias , Anatomia Humana y Embriología en
la Universidad de Alcala ( Madrid)
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital U La Paz, Madrid, España
NO CONFLICTO DE INTERES
CONCEPTOS I
• Transfusión se define como el procedimiento
clínico por medio del cual se trasplanta sangre
o sus derivados de un organismo a otro ó de
elementos artificiales.
CONCEPTOS II
La terapia transfusional exige:
1) Conocimiento,
2) Habilidad,
3) Eficiencia,
4) Adecuada evaluación de la
clínica del estado del paciente
APUNTE LEGAL I
•La transfusión de sangre y componentes sanguíneos
debe ser ordenada por escrito por un médico (nunca
verbal o por teléfono.
•La orden escrita es un documento legal que debe tener
los datos del paciente y la fecha en que se prescribe. La
fecha es importante(las condiciones del paciente pueden
cambiar).
APUNTE LEGAL II
•La observación y evaluación continua del paciente por
personal de enfermería permite la intervención
individual, adecuada y oportuna.
•La administración de los componentes sanguíneos
es responsabilidad de la enfermera profesional,
a cargo de la transfusión; debe conocer el
protocolo existente en la institución.
DEFINICIÓN DE SANGRADO
MASIVO
Pérdida de todo el volumen de circulación sanguínea en
un período de 24 h
Pérdida del 50% del volumen de circulación sanguínea
en un período de 3 h
Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal
Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min
Martinowitz et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3: 640-648
SHOCK
CAUSAS DE SHOCK
HEMORRAGICO
CAUSAS DE COAGULOPATÍA en
el SHOCK HEMORRAGICO I
Transfusiones masivas y REPOSICIÓN DE VOLUMEN
CONSUMO DE INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
ANEMIA: reduce la adhesión y la agregación
plaquetaria
HIPERFIBRINOLISIS: hasta en un 20% de los
politraumatizados.
HIPOTERMIA: disminuye la actividad de los factores
de la coagulación y de las plaquetas.
CAUSAS DE COAGULOPATÍA en
el SHOCK HEMORRAGICO II
ACIDOSIS: Un descenso de pH de 7.4 a 7 reduce la
activación de la protrombina (FII) mediante el
complejo protrombinasa (FXa/FVa) en un 70%.
HIPOCALCEMIA: Disminución del calcio iónico
debida a toxicidad por citratos.
Martinowitz U The use of rFVIIa: An adjunct treatment for hemorrhage control in trauma
and surgery“. Bloodline Reviews 2001;1
Spinella PC “Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock”.
Blood Rev. 2009 Aug 18
MANEJO DEL SHOCK
HEMORRAGICO
•Identificar el origen de la
hemorragia y determinar si es
susceptible o no de tratamiento
quirúrgico.
•Identificar la existencia de otras
situaciones clínicas que, en ese
momento, pudieran estar
alterando la coagulación, como
una uremia o una hepatopatía
asociadas, o la ingesta de
medicamentos que afecten a la
coagulación.
SHOCK HIPOVOLEMICO
HEMORRAGICO
CLÍNICA
HEMORRAGIA (síntoma más frecuente)
EXTERNA Ú OCULTA
LABORATORIO
Trombopenia
Prolongación del TP y TTPa
Déficit de factores de la coagulación (V y VIII)
Descenso actividad AT-III
Hiperfibrinolisis: aumento del Dímero-D
Fibrinógeno bajo
TRATAMIENTO DE SOPORTE I

TRANSFUSIÓN DE PFC, para mantener ratio de TTPa e INR inferior
a 1.5.

FIBRINÓGENO si la concentración es inferior a 1g/L a pesar del
aporte de plasma (administrando 3 g/día).

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS cuando el recuento de éstas es
inferior a 50x109 .
CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX®)
están contraindicados. por su riesgo de agravar la coagulpatía
(pueden contener factores de la coagulación activados.)
TRATAMIENTO DE SOPORTE II
HEPARINA: No
disminuye la mortalidad de los pacientes en
shock séptico ni la disfunción orgánica asociada, pero
tampoco aumenta las complicaciones hemorrágicas.
Indicada para limitar el consumo cuando existen:
grandes depósitos de fibrina (purpura
fulminans o en las necrosis distales).
una marcada reducción del fibrinógeno
plasmático.
Feinstein DI et al. Diagnosis and management of disseminated intravascular
coagulation: the role of heparin therapy. Blood 1982; 60:284-287.
TRATAMIENTO DE SOPORTE III
ANTITROMBINA III Reducción, no significativa, en la
mortalidad y en la evolución clínica.
Eisele B et al. Antithrombin III in patient with severe sepsis. A randomized,
placebo-controlled, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all
randomized, placebo-controlled, double-blind trials with antithrombin III in
severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24(7): 663-672.
TRATAMIENTO DE SOPORTE IV
En el ESTUDIO PROWESS se demuestra una REDUCCIÓN
SIGNIFICATIVA, DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE. No se sabe si
por los efectos antitrombóticos o antiinflamatorios del fármaco.
Actualmente indicado en pacientes ADULTOS,
con sepsis severa (asociada a disfunción orgánica)
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD.
Warren HS et al. “Risk and benefits of activated protein C
treatment for severe sepsis”. N Engl J Med 2002; 347:102-1030.
I-CONTROL DEL SANGRADO:
rFVIIa
1) Hemofilia A y B con inhibidor de alta respuesta.(FDA)
2) Hemofílicos con inhibidor de alta respuesta, en pacs. con
hemofilia adquirida, en pacs. con déficit de FVII congénito que
van a ser sometidos a cirugía o procedimientos invasivos y en la
tromboastenia de Glanzmann. (UE)
Las publicaciones de series cortas y casos anecdóticos tienden a
seleccionar los éxitos terapéuticos, pero, sugieren que el rFVIIa
aporta ventajas adicionales sobre el tratamiento sustitutivo
convencional.
Se ha demostrado efectividad del fármaco INCLUSO EN
PACIENTES SIN ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.
INDICACIONES NO
APROBADAS DEL rFVIIa
I. Sangrado masivo:
a) Politraumatizados
b) Sangrado quirúrgico
c) Sangrado obstétrico
d) Shock
II. CID
rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES
SITUACIONES:
 En pacientes politraumatizados.
 En hemorragia intracraneal (HIC) no traumática,
solamente si hace menos de 4 horas del comienzo de
los síntomas.
 HIC por traumatismos sólo estaría indicado en
pacientes sometidos tratamiento anticoagulante y
evidencia de sangrado expansivo.
rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES
SITUACIONES:
En fallo hepático con hemorragia digestiva activa o
pendiente de procedimiento invasivo siempre después de
tratamiento sustitutivo para corregir la coagulopatía.
 En sangrado retroperitoneal, obstétrico, cirugía
cardiovascular, hepática, espinal sólo después del
tratamiento sustitutivo con hemoderivados y nunca como
tratamiento profiláctico.
Debemos de hacer un USO RACIONAL del rFVIIa para el tratamiento
de sangrado masivo:
Sólo se debería administrar en ciertas indicaciones,
después del tratamiento quirúrgico y
fallo de las terapias sustitutivas convencionales.
ES NECESARIO ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y
CON SUFICIENTE NÚMERO DE PACIENTES
para que las recomendaciones tengan validez
Dosis recomendada: 20-50 µg/kg, segunda dosis a los
30 ‘ y, si continúa sangrando, otra dosis a las 2h MÁXIMO
TRES DOSIS (dosificar ajustando al vial)
Disponer previamente de coagulación(TTPa, TP y
fibrinógeno)
Antes de recurrir a rFVIIa corregir la coagulopatía, con
PFC y/o plaquetas. recordad que las plaquetas son muy
importantes para que el rFVIIa pueda actuar.
La mayoría de los estudios son con bajo número de pacientes,
que sí muestran disminución tanto en la pérdida de sangre como
en las necesidades transfusionales, PERO no muestran diferencias
ni en la mortalidad ni en la morbilidad.
Es importante hacer una base de datos para recoger todas estas
situaciones, con el fin de evaluar su eficacia y los efectos adversos.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y
FACTORES DE COAGULACIÓN
1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE
HEMATÍES
2) PLASMA FRESCO CONGELADO
3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO
PROTROMBÍNICO
4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
5) FIBRINÓGENO
6) ANTIFIBRINOLÍTICOS
Griffee MJ et al. Coagulation management in massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2010
Sihler KC et al. Massive transfusion. New insights. Chest 2009; 136:1654-67.
1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la
necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido:
• 15% pérdida de volumen sanguíneo (750 mL en un adulto):
NO TRANSFUSIÓN a menos que : anemia previa o enfermedad
cardiaca o pulmonar.
• 15 – 30% pérdida de volumen sanguíneo (750 a 1500 mL en un
adulto):
Transfundir CRISTALOIDES O COLOIDES. La necesidad de
trasfundir concentrados de hematíes es poco probable, excepto
anemia previa, disminución importante de la capacidad cardiopulmonar o si persiste el sangrado.
Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la
necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido:
30 – 40% pérdida de volumen sanguíneo (1500 a 2000 mL en un
adulto):
Reponer el volumen de forma rápida con cristaloides o coloides, y
MUY PROBABLE NECESIDAD DE TRASFUNDIR CONCENTRADOS DE
HEMATÍES.
40% pérdida de volumen sanguíneo (mayor de 2000 mL en un
adulto):
Rápida reposición de volumen con CONCENTRADOS DE HEMATÍES.
2) PLASMA FRESCO CONGELADO
Indicaciones
• Hemorragia quirúrgica y
transfusión masiva
(Sólo ante una anomalía de la
coagulación)
• Coagulación intravascular
diseminada
Desventajas
• Complicaciones infecciosas
• Sobrecarga de líquidos
• Factores de coagulación en
concentración suficiente???
(Sólo si existe hemorragia
significativa)
British Committee for Standards in Haematology 2004
3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO
PROTROMBÍNICO
Contiene factores II, VII, IX y X a
mayores concentraciones que en
el plasma.
Recomendados cuando se
requiere una corrección RÁPIDA
de un defecto de la coagulación
adquirido.
Requiere MENOS VOLUMEN que
el plasma pero tiene más riesgo
de complicaciones trombóticas.
4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
Obtenidas a partir de sangre total (pool) o por aféresis (concentrados de
donante único)
Indicaciones: alteraciones de la función plaquetar, TRANSFUSIÓN MASIVA y CID.
En transfusión masiva
EL RECUENTO DE PLAQUETAS NO DEBE SER
INFERIOR A 50x109.
Se recomienda alcanzar el nivel de 100x109/l en
situaciones de politraumatismo y
lesiones graves.
Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10
5) FIBRINÓGENO
Indicado cuando exista hemorragia abundante o si en el
TEG hay signos de un déficit funcional de fibrinógeno o
sus niveles plasmáticos son inferiores de 1.5-2 g/l.
Dosis: 3-4 gramos para adulto 70 kg.
La repetición de dosis, puede guiarse
por TEG y medición de fibrinógeno
plasmático.
Fenger-Eriksen C et al. “Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma
fibrinogen concentrations”. Br J Anaesth. 2008 Dec;101(6):769-73.
Rahe-Meyer N et al. Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a
pilot study Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):785-92
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010.
6) ANTIFIBRINOLÍTICOS
APROTININA, ÁCIDO AMINOCAPROICO Y ÁCIDO TRANEXÁMICO
La hiperfibrinolisis es frecuente en pacientes con hemorragia, se
recomienda la monitorización de la fibrinolisis en todos los pacientes
y administración de antifibrinolíticos en aquellos pacientes en las que
está establecida.
Dosis de ácido tranexámico:
10-15 mg/kg seguido de una infusión de 1-5mg/kg/h.
Guiar el tratamiento mediante tromboelastografía, si es posible, y
cesar una vez que el sangrado está controlado.
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010
CONCLUSIONES
1) EL SHOCK NO TRATADO MATA
2) LA TRANSFUSION MASIVA MATA
3) HAY QUE INDIVIDUALIZAR LAS INDICACIONES
4) HACEN FALTA MÁS ESTUDIOS EN SHOCK Y EN
URGENCIAS
5) TENEMOS QUE SEGUIR TRABAJANDO EN EQUIPO
www.grupodeshock.org/nuevo

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