陳亮宇醫師(北榮)

Report
長期照護Level II醫師專業課程
長照機構之感染控制
2014/09/13 臺大醫院總院西址第七講堂
臺北榮民總醫院 高齡醫學中心 陳亮宇
E-mail: [email protected]
課程大綱
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機構感染症的類型與重要性
有效進行機構感控可以達成的目標
形成感染症的相關危險因素
進行機構內感染控制的12項具體措施
結語
2
國人常見十大死因排行榜
國人常見十大死亡原因
順位
所有人口
65歲以上
1
惡性腫瘤
惡性腫瘤
2
心臟疾病
心臟疾病
3
腦血管疾病
腦血管疾病
4
肺炎
肺炎
5
糖尿病
糖尿病
6
事故傷害
慢性下呼吸道疾病
7
慢性下呼吸道疾病
高血壓性疾病
8
高血壓性疾病
腎炎及腎病變
9
慢性肝病及肝硬化
敗血症
10
腎炎及腎病變
事故傷害
3
行政院衛生福利部統計處 民國101年死因統計年報
感染症面臨的死亡風險
• 泌尿道感染死亡率:5-20%
• 肺炎死亡率:6-28%
• 褥瘡死亡率:通常不高
– 若延誤診斷治療,合併骨髓炎以及續發性菌血症,死
亡率可以高達50%以上
• 無症狀菌尿症與膿尿症:
– 通常不需要治療,也不會增加死亡率
– 臨床上發現跟失能與功能性依賴有高度相關
Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35
Strausbaugh LJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000: 674-679.
4
4
美國長照機構的感染症負荷量
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•
長照機構住民估計約有150萬人
住民平均年齡超過80歲
有九成以上的住民屬於65歲以上的高齡者
常見長期臥床、功能性依賴與活動受限狀況
• 每年機構內發生感染次數約在160-380萬人次
SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35
5
美國長照機構的感染症負荷量
Infection
Prevalence, %
All infections
Urinary
Respiratory
1.6-32.7
0.6-21.8
0.3-3.7
Incidence/1,000
person-days
2.7-9.5
0.1-2.4
0.46-4.4
Skin/soft tissue
Gastrointestinal
1.0-8.8
-
0.9-2.1
0.04-0.09
Nicolle LE et al. Clin Microbiol Rev 1996:1–17
Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35
6
北台灣長照機構的統計資料
Infection
All infections
Prevalence,
%
69.9
Mortality 14.7%
Urinary
41.7
Mortality 20%
Respiratory
44.3
Mortality 22%
Skin/soft tissue
27.6
Gastrointestinal
7
7.69
Incidence/1,000
person-days
5.34
2.02
1.87
1.07
0.27
Ching-Jen Chang et al. AGG 2014:58;440-5
近年來重大感控議題
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2009:
2010:
2011:
2013:
2014:
H1N1 pandemic
超級細菌 NDM-1, 麻疹 Measles
Avian Flu 不能戳的秘密
狂犬病 Rabies
伊波拉病毒 Ebola virus
“防疫視同作戰”
當納粹追殺共產主義者,我保持沉默
——我不是共產主義者
當他們追殺社會民主主義者,我保持沉默
——我不是社會民主主義者
當他們追殺工會成員,我沒站出來說話
——我不是工會成員
當他們追殺猶太人,我保持沉默
——我不是猶太人
當他們要追殺我,再也沒有人為我說話了
Friedrich Gustav Emil Martin Niemöller
長照機構感染等同院內感染!!!
• 過去三個月內在醫院滯留超過48小時
• 過去一個月在門診接受點滴藥物治療
– 血液透析
– 輸血或者輸注血液製品
– 免疫製劑或化學藥物治療
• 接受醫療專業人員居家照護服務
• 同住家人或照護者帶有可能病原菌
• 安養護機構住民
• 病原菌等同院內感染多重抗藥性菌株!!!
11
預防勝於治療!
12
SENIC study
13
Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121:182-205
Ignaz Philipp
Semmelweis
14
Pittet D and Boyce JM. Lancet ID 2001:9
感染症三要素
病原菌
傳染途徑
15
易感受宿主
SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35
易感受宿主:長照機構住民特性
• 多為高齡族群
– 多重共病
– 多重用藥
– 慢性營養不良
• 普遍使用侵入性管路
– 尿管使用率:7-10%
– 美國安養護機構可以使用靜脈輸液治療
• 42%提供有靜脈輸液治療
• 22%機構住民有周邊輸液管路
• 46%提供靜脈營養
16
Strausbaugh LJ. Emerg Infect Dis. 2001: 268–271.
SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35
生物膜與導管相關感染可能發生
NG tube
17
Foley catheter
Endotracheal tube
CVC
18
Mechanical valve
Port-A
Dental implant
Joint implant
Osteomyelitis
19
94F FNF s/p OP
病原菌傳染途徑
• 飲食(糞口)傳染:大多數腸胃道感染症
• 接觸傳染:
– 大多數腸胃道與皮膚軟組織感染症
– 部分呼吸道感染症
• 飛沫傳染:大多數呼吸道感染
• 空氣傳染:麻疹、水痘、疱疹、肺結核
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增加傳染風險的因素
• 帶有汙染源的廚師、照護者、訪客
– 無症狀帶原者是常見潛在感染源
– 手部衛生是影響感染源傳播的重要因素
• 增加傳染風險的環境
– 團體活動、公共活動空間
– 環境過度擁擠
– 室內空氣循環不良
21
美國CDC機構內抗藥菌感控計畫
22
預防感染
早期診斷
與治療
預防傳播
合理使用
抗生素
Infection control program
Surveillance
Outbreak investigation
Education
Employee health
Monitoring and management of
antibiotics use and antibiotics resistance
• Development of infection control policies
and procedures
• Environmental hygiene
• New-product evaluation
•
•
•
•
•
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principle and
Practice of ‘infections Diseases, 7th edition. Chap. 299
For the first beginning:監測機制
24
長照機構人力配置基本需求
• 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第五條:
一. 院長(主任):…
二. 護理人員:隨時保持至少有一位護理人員值班,每照護
十五位老人應置一人,負責辦理護理業務。設有日間照
護者,每提供二十人之服務量, 應增置一人。
三. 社會工作人員:…
四. 服務人員:每照護五位老人應置一人,負責老人日常照
顧服務。
• 前項機構視業務需要,得置專任或特約醫師、物
理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療
生及營養師。
25
行政院內政部社會司資料
A. 預防感染
1.施打疫苗
 機構住民與照護人員都應該施打減少感染與傳染風險
2.預防可能發生感染症的情境
 定時翻身減少褥瘡可能性
 預防吸入性肺炎:床頭搖高、注意吞嚥狀況
 保持良好營養與水分
3.移除不必要的管路或器材
 只在必要時使用,並且縮短使用時間
 應該有定期評估與移除管路的標準流程
 不再需要使用就應該盡早移除
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施打疫苗可預防感染症
• 肺炎鏈球菌疫苗:建議65歲以上高齡者皆應施打
–
–
–
–
PPSV-23:產生免疫記憶效力相對較低,免費
PCV-13:具有較高免疫記憶效力,自費
兩者皆可涵蓋肺炎常見血清型
免疫力較低或者多重疾病者建議超過十年自費加打疫苗
• 流行性感冒病毒疫苗:需要每年施打
– 每年由WHO預測流行病毒株,2A1B,免費
– 目前有新的4價流感疫苗,2A2B,自費
• 打疫苗為了要誘發免疫記憶,會有輕微施打反應,但
症狀遠比真正得病來得輕
27
要有管路評估與移除的標準流程
28
http://www.ihi.org/offerings/MembershipsNetworks/MentorHosp
italRegistry/Documents/Bellin%20foley%20removal%20flow%20di
agram.pdf
B.早期診斷與治療
4. 應用已知的標準診斷感染症




病原菌未知時使用廣效性抗生素
病原菌已知時使用窄效性抗生素
收集適當檢體並小心判讀資料
要注意困難縮狀桿菌導致相關腹瀉問題 (CDAD)
5. 運用地區資源
 關於複雜性感染或者可能發生群聚感染事件需要適時
諮詢感染症專門人員
 需要了解機構與鄰近地區抗藥性菌分布與感染現況
 機構住民互轉有無之前微生物資訊可取得
30
美國感染症醫學會治療指引(個體面)
31
High KP. CID 2009: 149-71
長照機構感染症診斷標準(機構面)
• McGeer’s criteria for acute infection
– 所有發生症狀都應該是新發生或者急遽惡化
– 考慮感染症診斷時也應該同時考量非感染病因可能性
– 診斷感染症應該有相符合之臨床症狀/癥象、實驗室相
關檢查報告、微生物學證據、影像學發現、以及實際
診療醫師臨床判斷等
• 需要建立感控監測資料以評估是否發生
– 群聚感染(cluster infection, >2 cases),或者
– 出現outbreak (超過半年內感染平均值兩個標準差以
上)
McGeer A et al. Am J Infect Control 1991;19:1-7
32
C.合理使用抗生素
6.知道何時應該說“不”
 減少持續使用廣效性抗生素的情形
 避免慢性或長期使用預防性抗生素的狀況
 應建立抗生素使用監測機制並提供適當回饋
7.不應該治療正常菌落、菌群移生或汙染菌
 按照標準無菌程序採集檢體
 進行抗生素治療應該每48-72小時評估用藥之必要性
 除非特殊情形,否則無症狀菌尿症不應該使用抗生素
8.停止抗生素不當使用
 沒有陽性培養結果且臨床懷疑感染症可能性偏低
33 感染症治療結束就應該停藥
抗生素會造成機構菌種型態改變
34
Hoyen CK et al. AAC 2003;47:3610-2
附帶損壞:Collateral damage
• 使用萬古黴素(Vancomycin)治療困難梭狀桿菌相
關腹瀉(CDAD)會增加抗藥腸球菌(VRE)的形成
– 第一線應該使用Metronidazole治療偽膜性腸炎
• Quinolone使用會增加結核菌以及其他菌群出現
對於所有quinolone類藥物的抗藥性
– 第一線使用非quinolone其他類型藥物
• 使用Macrolides會誘發細菌對於Clindamycin的
抗藥性出現
35
HICPAC. MMWR 1995;44:1-13
Paramythiotou E et al. CID 2004;38:670-7
Woods CR. Pediatr Infect Dis J2009;28:1115-8
抗生素降階(Antibiotics stewardship)
• 排除感染症應該停用不需要之抗生素
– 治療感染症?治療家屬?治療醫師?
• 避免不必要延長抗生素療程
– 泌尿道感染7-10天
– 肺炎治療10-14天
• 若已經有確定之細菌培養結果,應該盡早降階為
前線窄效型抗生素
• 可以達成目標
– 降低醫療成本支出
– 長期來說可以降低機構內抗藥性比率
36
Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008
37
Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008
38
Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008
39
Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008
D.預防傳播(1)
9.隔離病源菌(Standard/Transmission-based)
 標準防護觀念:不論有無感染症都應進行防護!
 隔絕傳染性體液(預防飛沫與接觸傳染)
10. 阻斷傳染鏈
 按照CDC建議請假在家進行自我健康管理
 咳嗽禮節(respiratory hygiene):咳嗽或打噴嚏時應
摀住口鼻
 進行照護人員、住民與家屬的持續教育
 促進照護人員與住民的健康狀態
40
機構常見感染病原
• 感染病原可能來自同機構住民、照護人員甚至於
家屬與訪客身上
• 腸胃道感染
– 諾羅病毒、腸病毒
– 沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴性痢疾、仙人掌桿菌等
• 呼吸道感染
– 流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒(RSV)、腺病毒
– 肺炎鏈球菌、結核菌、退伍軍人桿菌
• 皮膚與軟組織感染:疥瘡、金黃葡萄球菌、草綠
色鏈球菌
41
機構入住體檢項目
• 內政部所屬老人福利機構辦理收容業務實施要點
• 四、有下列情事之一者,機構不予收容:
– (一)罹患法定傳染病,因收容有引起群聚感染之虞。
• 五、申請就養手續及所需文件:
4. 最近三個月內公立或區域級以上醫院體格檢查表,體
檢項目至少包含
– 胸部X光檢查: 肺結核
– 桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染之糞便檢查
– 患有法定傳染病者,應檢附經醫師開立已無傳染之虞
之診斷證明。
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標準防護措施
• 洗手
• 防護設備
– 口罩護目鏡防護面罩
– 隔離衣手套無菌治療巾
• 病人照護器械
• 環境管理與病人安置
– Cohorting:同類疾病住民安排在同一間
– 飛沫防護:病床之間的距離至少要有三英呎(約1公尺)
• 高度傳染性物質應該有妥善處理的標準程序
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環境管理
• 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第四條:
• 老人長期照護機構設施除符合前二條規定外,並
應符合下列規定:
一.寢室:不得設於地下樓層。具良好通風… ,且有… 窗
戶。每一寢室至多設八床。… 與鄰床之距離至少八十公
分。
二.護理站應具下列設備:準備室、工作車。… 污物處理設
備。…
三.照護區:… 應設衛生設備及淋浴設備。…
四.應有空調設備。
五.廚房應設有食物貯藏及冷凍設備。
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行政院內政部社會司資料
D.預防傳播(2)
11.執行手部衛生方法
 依不同時機使用乾洗手或一般洗手
 鼓勵照護人員與訪客多洗手
12. 註記帶有多重抗藥菌(multi-drug resistant
organisms, MDROs)的住民
 註記對象包括已經入住或者新入住的住民,也包括菌
種種類與抗藥性狀況
 依標準建議安置帶有多重抗藥菌的住民
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洗手五時機:兩前三後
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五月五日洗手日:手護神運動
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48
乾洗手使用時機限制
•
•
•
•
取用乾洗手要足量,時間要夠長(>15sec)
手部不可以有明顯髒污
不要戴手套使用乾洗手
對於下列病原菌不適合使用乾洗手消毒
– 腸病毒(Enterovirus)
– 梭狀桿菌菌屬(Clostridium spp.)
– 桿菌菌屬(Bacillus spp.)
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有效的感控措施可以減少抗藥菌
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Drew RH et al. J Manage Care Pharm 2009;15: S18-23
結語
• 長照機構當中也需要適當的監測機制
• 了解疾病流行病學與感染症發生狀態才能提早警
覺到可能存在的疫情爆發
• 對於工作人員、住民與家屬都應該持續進行感控
衛教
• 適當依主管機關建議改善硬體環境設置
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Thank you for your attention!!
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