2.การดูแลรักษาเด็ก

Report
การดแู ลรั กษาเด็ก
ที่เกิดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
โดย
ศ.พญ. กุลกัญญา
โชคไพบูลย์ กจิ
คณะแพทยศาสตร์
ศิริราชพยาบาล
สัมมนาวิชาการเอดส์ ในอนามัยแม่ และเด็กแห่ งชาติ ครั้ งที่ 1 25-26 มิถุนายน 2557
จานวนเด็กที่ตดิ เชือ้ รายใหม่ ลดน้ อยลงมากในแต่ ละปี
เป้าหมายอันสูงสุด
1. ไม่ มีเด็กติดเชือ้
จากแม่ รายใหม่
2. เด็กที่ตดิ เชือ้ ทุกรายได้
รับการรักษาและหาย
(cure)
Pediatric HIV is closest
to the “dream-come-true”
หลักในการดูแลทารก
ที่เกิดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
1. ป้องกันการติดเชือ้ ให้ ดีท่ สี ุด
2. ทาให้ เด็กมีสุขภาพแข็งแรง
3. รีบวินิจฉัยโรคให้ เร็วที่สุด เพื่อเริ่ มยาต้ านไวรัส
โดยเร็ว จะได้ มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ
และมีโอกาสหาย
การดูแลทารกที่มีมารดาติดเชือ้ เอชไอวี ในช่ วงแรกเกิด
• ให้ ยาต้ านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ ายทอดเชือ้ เอชไอวีจาก
แม่ ส่ ูลูกอย่ างเหมาะสม
• ติดตามผลข้ างเคียงของยา
• ให้ งดนมแม่ โดยเด็ดขาดและกินนมผสม กรมอนามัย
ให้ การสนับสนุนนมผสมสาหรับทารกที่คลอดจากแม่ ท่ ี
ติดเชือ้ เอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน
• ห้ ามมิให้ แม่ หรื อผู้เลีย้ งเด็กเคีย้ วข้ าวเพื่อป้อนให้ เด็ก
รับประทาน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการติดเชือ้ เอชไอวีได้
• ให้ รับวัคซีนและมาตรวจสุขภาพเหมือนเด็กปกติ
การดูแลทารกที่มีมารดาติดเชือ้ เอชไอวี
ในช่ วงแรกเกิด
• ให้ TMP-SMX ป้องกัน PCP (ขนาด TMP 150 mg/m2/day) รับประทาน
3 วัน ต่ อสัปดาห์ โดยเริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ ยาต่ อเนื่องจนกว่ าจะ
ทราบการวินิจฉัยว่ าเด็กไม่ ตดิ เชือ้ เอชไอวี โดยวิธี PCR สาหรับเด็กที่
ติดเชือ้ เอชไอวีให้ รับประทานยาจนอายุ 1 ปี
• ต้ องประเมินความเสี่ยงต่ อการสัมผัสวัณโรค และให้ ยา INH ป้องกันถ้ ามีประวัติ
สัมผัส แต่ ไม่ เป็ นโรค
• ทารกควรได้ รับการตรวจ PCR อย่ างน้ อย 2 ครั ง้ ที่อายุ 1 และ 2-4 เดือน กรณี
ทารกเสี่ยงสูง ควรตรวจ PCR 3 ครั ง้ คือ1, 2 และ 4 เดือน
• หากเด็กติดเชือ้ ให้ เริ่มยารักษาสูตร AZT+3TC+LPV/r โดยเร็วที่สุด หากไม่ มียา
สามารถใช้ AZT+3TC+NVP ไปก่ อนได้ และเปลี่ยน NVP เป็ น LPV/r เมื่อมียา
แนวทางการรักษาทารก ขึน้ อยู่กับความเสี่ยง
ความเสี่ยงต่ อการติดเชือ้ จากแม่
[email protected]ูแลเด็ก
ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk)
• ให้ ตรวจ DNA PCR 2 ครัง้ ที่ 1 เดือน
 แม่ ฝากครรภ์ และได้ รับยาต้ านไวรัส (HAART) >4
และ 2-4 เดือน แต่ หากผลเป็ นบวก#ให้
สัปดาห์ หรือ
ตรวจครัง้ ที่สองทันที
 ตรวจพบปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้
• ให้ เด็กกินยา AZT นาน 4 สัปดาห์ เพื่อ
คลอด <50 copies/mL
ป้องกันการติดเชือ้ จากแม่ ส่ ูลูก
ความเสี่ยงสูง (high risk)
• ให้ ตรวจ DNA PCR 3 ครัง้ ที่ 1, 2 และ 4
 แม่ ไม่ ได้ ฝากครรภ์ หรือกินยาต้ านไวรัส < 4
เดือน
สัปดาห์ ก่อนคลอด หรือ
• ให้ เด็กกินยาต้ านไวรัส 3 ตัว
 แม่ กนิ ยาไม่ สม่าเสมอ หรือ
(AZT+3TC+NVP) ต่ อเนื่องจนกว่ าผล
 ปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้ คลอด> 50
เลือดที่อายุ 1 เดือนจะกลับมา หากผล
copies/mL
เป็ นลบ ให้ หยุดยาทัง้ 3 ตัวพร้ อมกัน ซึ่ง
ทารกควรอายุประมาณ 6 สัปดาห์
ขนาดยาต้ านไวรัสสาหรับป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี
จากแม่ ส่ ูลูกในเด็กทารกแรกเกิด
นา้ หนัก
แรกคลอด (g)
AZT ชนิดนา้ (10 mg/mL)*
3TC ชนิดนา้ (10 mg/mL)
NVP ชนิดนา้ (10 mg/mL)
2 mg/kg ทุก 12 ชม.
4000-4499
(เด็กครบกาหนด) 4 mg/kg
ทุก 12 ชม.
18 mg (1.8 mL เช้ า เย็น)
9 mg (0.9 mL เช้ า เย็น)
4 mg/kg วันละครั ง้
(simplified dosing)
18 mg (1.8 mL วันละครั ง้ )
3500-3999
16 mg (1.6 mL เช้ า เย็น)
8 mg (0.8 mL เช้ า เย็น)
16 mg (1.6 mL วันละครั ง้ )
3000-3499
14 mg (1.4 mL เช้ า เย็น)
7 mg (0.7 mL เช้ า เย็น)
14 mg (1.4 mL วันละครั ง้ )
2500-2999
12 mg (1.2 mL เช้ า เย็น)
6 mg (0.6 mL เช้ า เย็น)
12 mg (1.2 mL วันละครั ง้ )
2000-2499
10 mg (1.0 mL เช้ า เย็น)
5 mg (0.5 mL เช้ า เย็น)
10 mg (1.0 mL วันละครั ง้ )
1500-1999
8 mg (0.8 mL เช้ า เย็น)
4 mg (0.4 mL เช้ า เย็น)
8 mg (0.8 mL วันละครั ง้ )
การตรวจวินิจฉัยการติดเชือ้ ในทารก ต้ องทาให้
เร็วที่สุดและเริ่มรั กษาเด็กที่ตดิ เชือ้ ให้ เร็วที่สุด
Standard
risk
AZT
PCR 1
AZT/3TC/NVP
+/PCR 1
High risk
0
1 mo
PCR+ at 1 mo
PCR+ at 2 mo
PCR+ at 4 mo
PCR 2
PCR 2
2 mo
HIV antibody
PCR 3
HIV antibody
4 mo .................12-18 mo
age
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
– ถ้ าเสี่ยงสูง เช่ น No ANC หรื อได้ ยาต้ านไวรั สระหว่ างตัง้ ครรภ์ เพียงสัน้ ๆ ให้ เก็บเลือดใส่ กระดาษกรองไว้ เหมือน ตรวจ
ไทรอยด์ เมื่อแรกเกิด เผื่อหากต้ องใช้ ในอนาคต
– หากผล PCR เป็ นบวก ควรรี บตรวจซา้ ทันที ถ้ า PCR เป็ นบวก 2 ครั ง้ ให้ ถือว่ าติดเชือ้ และต้ องรั กษาด้ วยยาต้ านไวรั สทันที
ผลลัพธ์ ของการให้ PMTCT ในเด็กและ
บริการที่เด็กที่คลอดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวีได้ รับ
กรมอนามัย ข้อมูล ต.ค. 54 – ส.ค. 55 วิ เคราะห์เมือ่ 7 มี.ค. 2556
หลักในการดูแลทารก
ที่เกิดจากแม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
1. ป้องกันการติดเชือ้ ให้ ดีท่ สี ุด ด้ วยยาต้ านไวรั ส
และงดนมแม่
2. ทาให้ เด็กมีสุขภาพแข็งแรง
3. รี บวินิจฉัยโรคให้ เร็วที่สุด เพื่อเริ่มยาต้ านไวรั สโดยเร็ว
จะได้ มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาสหาย
การติดเชือ้ จากแม่ ส่ ูลูก เกิดได้ ตลอดการตัง้ ครรภ์
แต่ สูงสุดช่ วงใกล้ คลอด และระหว่ างคลอด
Estimated Risk and Timing of Mother-To-Child HIV Transmission
In utero
Post partum through
breastfeeding
Delivery
0-14 wk
14-36 wk
36 wk labor
During
labor
0-6 month
6-24 month
1%
4%
12%
8%
7%
3%
Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
Overall without breastfeeding
20-25 %
Overall with breastfeeding till 6 months
25-30 %
Overall with breast feeding till 18-24 months
30-35 %
การให้ ยาต้ านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชือ้ จากมารดาสู่ทารก
กรณีท่ ี 1. ไม่ เคยได้ รับยา HAART มาก่ อน (เริ่ มยาเร็วที่สุดไม่ ว่าอายุครรภ์ เท่ าใดโดยไม่ ต้องรอผล CD4)
Antepartum
Intrapartum
Newborn (งดนมแม่ เริ่ มยา)
สูตรแรกที่แนะนา
 ให้ ยาชนิดเดิม + AZT 300  AZT (syr) 4 mg/kg ทุก
: TDF (300 mg)+3TC (300 mg)
mg ทุก 3 ชม. หรื อ 600 mg
12 ชม.
+EFV (600 mg) วันละครั ง้
ครั ง้ เดียวจนคลอดเสร็จ
นาน 4 สัปดาห์ (เริ่ ม
(optional if VL <50 cp/ml)
ภายใน 1 ชม. หลังคลอด
ดีท่ สี ุด)
กรณีท่ ี 2. เคยได้ รับยา HAART มาก่ อน
ใช้ สูตรที่ทาให้ ระดับ VL <50 copies/mL  ให้ ยาชนิดเดิม + AZT 300
เหมือนข้ างต้ น
mgทุก 3 ชม. หรื อ 600 mg
กรณีท่ ใี ช้ EFV และอยู่ในช่ วงไตรมาส
แรก สามารถใช้ ยาสูตรเดิมต่ อได้
ครั ง้ เดียวจนคลอดเสร็จ
(optional if VL <50 cp/ml)
การให้ ยาในมารดาหลังคลอด ให้ เป็ นไปตามแนวทางในผู้ใหญ่ ท่ วั ไป
และควรพิจารณาให้ ยาต่ อเนื่องหลังคลอดทุกราย
การให้ ยาต้ านไวรั สกรณีแม่ ไม่ ได้ ฝากครรภ์ (เสี่ยงสูง)
กรณีท่ ี 3. ไม่ ได้ รับการฝากครรภ์ (No ANC)
คาดว่ าน่ าจะคลอดภายใน 2 ชม.

AZT 300 mg ทุก
• AZT (syr) 4 mg/kg ทุก
3 ชม. หรือ 600 mg
12 ชม. + 3TC (syr) 2 mg/kg
ครัง้ เดียว
ทุก 12 ชม.+ NVP (syr)
คาดว่ าไม่ น่าจะคลอดภายใน 2 ชม.  AZT 300 mg ทุก
4 mg/kg ทุก 24 ชม. นาน
3 ชม. หรือ 600 mg
6 สัปดาห์
ครัง้ เดียว+ NVP
1 เม็ดช่ วงเจ็บครรภ์
คลอด
กรณีท่ เี สี่ยงสูงได้ แก่ แม่ ได้ ยา <4 สัปดาห์ ก่อนคลอด กินยาไม่ สม่าเสมอ มี VL>50
ช่ วงไกล้ คลอด ให้ ยาลูกเหมือนกรณีนี ้
การให้ ยาในมารดาหลังคลอด ให้ เป็ นไปตามแนวทางในผู้ใหญ่ ท่ วั ไป
และควรพิจารณาให้ ยาต่ อเนื่องหลังคลอดทุกราย
การให้ นมลูก ทาให้ ทารกติดเชือ้ ได้ 7-10%
• ห้ ามเลีย้ งลูกด้ วยนมแม่ โดยเด็ดขาด
• ให้ ใช้ นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ ฟรี )
• และห้ ามให้ นมแม่ สลับกับนมผง
การเคีย้ วอาหารให้ ทารกโดยผู้ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
อาจแพร่ เชือ้ ให้ ทารกได้
Gaur, A.H., et al. 2009. Pediatrics 124(August):658. DOI: 10.1542/peds.2008-3612
ตรวจรั กษาผลข้ างเคียงจากยา
• AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction
• AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia,
+ mitochondrial dysfunction
• d4T / ddI : Safe (limited data)
• NVP (single dose): Transient anemia
• EFV: Myelomeningocele
• PIs: May cause premature labor, hyperglycemia
การให้วคั ซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ
และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี
Routine (EPI)
Optional
• BCG (แรกเกิด
• DTP -HB
• Hib
• HAV
• VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M)
• OPV or IPV
• Pneumococcal conjugate vaccine
• MMR (CD4>15%, not ‘C’)
• Rota
• HBV (แรกเกิด)
• JE (inactivated)
• Influenza
แนะนาการดูแลด้ านสุขภาพเด็ก
เป้าหมาย : ให้ มีสุขภาพดี มีความสุข
• ให้ อาหารที่เหมาะตามวัย
• แนะนาสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้ างมือ
• ดื่มนา้ ต้ มสุก สะอาด
• ไม่ เลีย้ งสัตว์ ท่ มี ีการสัมผัส
• ให้ มีกิจกรรมตามปกติท่ เี หมาะกับวัย
ฟั นผุจากการดูดนมขวด
ตลอดเวลา
• ส่ งเสริมให้ ไปโรงเรียน ร่ วมกิจกรรมได้
• ดูแลสุขภาพฟั น ตรวจร่ างกายเป็ นระยะ
• ให้ ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ ผ้ ูปกครอง ช่ วยเหลือทางจิตใจ และสังคม
โรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวัง
และให้ ยาป้องกัน ในเด็กที่คลอดจาก
แม่ ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี
• Pneumocystic jiroveci (PCP)
• วัณโรค
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral
Treatment 2008-2011
150
ART before 1 year of age
157
Overall ART
119
111
109
90
100
33
50
241
47
45
32
0
Received CD4 count test
2008
298
2009
2010
2011
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Registered in NAP
341
Received CD4 count test
Infants with at least one PCR
positive
429
0
100
200
300
400
Overall ART
4b
ART before 1 year of age
500
14.0
EID program evaluation 2008-2011:
Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEFThailand
12.0
11.7
11.3
10.0
Months
Coverage of EID among
infants born to HIV
mothers 2011 = 73%
8.0
8.3
11.2
8.7
8.2
6.0
7.0
6.6
Median age at ART
(months)
Median age at first
CD4 (months)
4.0
2.0
0.0
2008
2009
2010
2011
4c

similar documents