NIPT自己チェック表

Report
NIPTチェック表
チェック表は主治医に確認を受け,紹介状とともに受診当日ご持参ください.
受診日に同意が得られた場合は同日採血を予定します.
1.
2.
3.
4.
今まで13トリソミー,18トリソミー,21トリソミーの妊娠・
分娩歴がある.
妊婦または夫が13トリソミー,18トリソミー,21トリソ
ミーの児を得る可能性が高まる染色体をもつ(ロバー
トソン転座保因者).
今回の妊娠で超音波検査や従来の血清マーカーテ
ストで13トリソミー,18トリソミー,21トリソミーの児を得
る可能性が高いと診断された.
出産(分娩)予定日の母体年齢が35歳以上である.
1~4の一つでも当てはまる
なにもあてはまらない
はい
a.
b.
c.
d.
検査は受け
られません
双子や三つ子ではない.単胎妊娠である.
初診時は妊婦とパートナーがそろって来院できる.
かかりつけ医療機関の紹介状がある.
採血日に妊娠14週0日かそれ以前である.
a.b.c.d.のすべてに当てはまる
あてはまらないものがある
検査は受け
られません
はい
次の点をご了承ください.
1.
自費診療です.検査にかかる費用は採血当日お支払いいただきます.
2.
結果説明日のに必要な経費;再診カウンセリング料.
3.
受診前に必ず「出生前染色体スクリーニング(NIPT)説明書」をお読みください.
予約受付
曜 時~ 時 ;
予約電話 獨協医科大学越谷病院 病診連携室 048-965-1147
検査希望者(氏名)
は受診予定日(
在胎 週 日であり上記要件を満たします.
月
紹介医
.
日付
日)に

similar documents