MALNUTRICE

Report
Ladislava Valentová, DiS, nutriční terapeutka
I. blok - Malnutrice
I. blok - Kazuistika
DEFINICE MALNUTRICE- malnutrici definujeme jako
stav zhoršené výživy
+ (nadbytek, nadváha, obezita)
 - (podvýživa)
o K malnutrici dochází - příjem základních
energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich
potřeba
 snížený příjem potravy a neměnící se potřeby
organizmu
 normální příjem a zvýšené potřeby
OBEZITA- vzniká v důsledku nerovnováhy mezi příjmem
a skutečnou spotřebou.
nadměrný příjem nevhodných tuků

sacharidů a

potravin s vysokým GI
Rizika komplikací obezity = inzulínová rezistence
= diabetes
= hypertenze
= dislipidémie
! množství tukové tkáně
! rozložení tukový ch rezerv
androidní = poměr obvodu břicha a kyčlí (v cm)
muži větší jak 1,0
ženy větší jak 0,8
 gynoidní
o OBEZITA (otylost)označujeme chorobné (nadměrné)
ukládání tukových zásob ve formě tukové tkáně.
(hyperplastická, hypertrofická)
 Příčiny obezity genetické, hormonální, metabolické,
psychologické a také zevní.
 Komplikace nadváhy – statické (artrózy,dušnost, …)
- metabolické (DM II, …)
Redukce energetického příjmu potravy by neměla jít na
úkor nedostatečného příjmu některých důležitých
nutrientů.
PODVÝŽIVA
snížení tělesné hmotnosti a úbytek tělesného tuku
a aktivní buněčné hmoty, zvláště svalové.
 ztráty buněčných bílkovin
 poruchy fyziologických funkcí
 orgánové dysfunkce
Malý zevní přívod stravy, rozbíhají se katabolické
procesy
 zvýšené štěpení bílkovin, tuků, negativní
dusíková bilance.
Rozlišujeme dva typy hladovění: prosté a stresové.
 prosté hladovění – marasmus, dlouhodobý,
nedostatečný přísun živin a energie - organizmus
čerpá energii ze zásobních zdrojů
 stresové hladovění-(kwashiorkor) dochází
k současnému působení podvýživy a onemocnění
- kombinace více katabolických vlivů
 Marasmus a kwashiorkor představují dva
extrémní případy podvýživy.
 Rozlišujeme různý stupeň proteino-energetické
malnutrice podle průvodních klinických známek
a celkového vývoje organismu.
 MALABSORPCÍrozumíme poruchu příjmu a
transportu živin, vitaminů a stopových prvků střevní
sliznicí. Porucha štěpení živin (cukrů, tuků a bílkovin)
na vstřebatelné látky (mono-, di- a oligosacharidy,
aminokyseliny, oligopeptidy a mastné kyseliny) se
nazývá maldigesce.
 Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při
nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání
základních živin a ke vzniku chorobných stavů z
nedostatku těchto látek. Malabsorpční syndrom může
být způsoben řadou různých onemocnění a je
provázen širokým spektrem klinických projevů,
symptomů i biochemických nálezů.

















Primární malabsorpční syndromy
Céliakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie)
Tropická sprue
Selektivní malabsorpce
Sekundární malabsorpční syndromy
Whippleova choroba (intestinální lipodystrofie)
Syndrom slepé kličky
Syndrom krátkého střeva
Exsudativní gastroenteropatie
Postradiační enteritida a kolitida
Pankreatická maldigesce a malabsorpce
Malabsorpce při AIDS
Malabsorpce poléková
primární malabsorbce žlučových kyselin
Sklerodermie
Amyloidóza
 PROJEVY A PŘÍZNAKY MALNUTRICE

Anémii
•
Pokles tělesné hmotnosti, zmenšení svalové










hmoty, slabost
Suchou šupinatou kůži
Otoky (edém při nedostatku bílkovin)
Ztrátu pigmentace ochlupení a vlasů
Lámavost a deformity nehtů
Chronický průjem
Zpomalené nebo zhoršené hojení ran
Bolestivost kostí a kloubů
Zpomalení růstu (u dětí)
Mentální změny (zmatenost, podrážděnost)
Struma (zvětšení štítné žlázy)
 Nedostatek specifických živin může vést k
charakteristickým souborům příznaků – tzv.
karenčním syndromům. Například deficit
vitaminu B12 může vést k pocitu mravenčení,
znecitlivění anebo pálení v končetinách (v
důsledku poškození nervů), nedostatek vitaminu
A vede k šeroslepotě a zvýšené citlivosti na světlo
a nedostatek vitaminu D způsobuje bolesti kostí a
jejich malformaci. Závažnost příznaků závisí na
míře a délce trvání nedostatku. Některé změny
zejména u kostí a nervové soustavy mohou být již
trvalé.
 DIAGNOSTIKA MALNUTRICE
 Do screeningového vyšetření je nutné zahrnout i
ukazatele malnutrice – anamnestické,
antropometrické i laboratorní.
 Anamnéza- váhový úbytek, stravovací návyky
 Fyzikální vyšetření- kachexie, otoky, anasarka
 Antropometrické vyšetření- hmotnost, výška, BMI,




obvod končetin, měření podkožního tuku
Laboratorní vyšetření- hematologické vyšetření,
biochemické vyšetření, imunologické vyšetření
Speciální metody- podvodní vážení, bioimpendance,
CT vyšetření, vyšetření peak- flow, svalové síly…
Komplexní hodnocení stavu výživy
Indexy nutričního stavu
 ANAMNÉZA
 Nejdůležitějším anamnestickým údajem je nechtěný
úbytek hmotnosti za určitý časový úsek- údaj
využívaný i v nutričních indexech (nechtěný úbytek
hmotnosti 5%, resp. 10% za 3 měsíce, což při průměrné
hmotnosti 60 kg znamená 3 kg, resp. 6 kg, podle
jiných studií nechtěný úbytek 10 kg za 6 měsíců
zvyšuje pooperační mortalitu). Další údaje, které je
nutné získat z anamnézy, jsou dietní zvyklosti, dietní
omezení, vynucené změny diety, bolest břicha, počet a
změna charakteru stolice, zvracení, množství snědené
stravy atd.
 Také tyto údaje jsou součástí hodnocení stavu výživy
(např. SGA- subjective global assessment či MNA –
mini nutritional assessment užívaný v gerontolgii).

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
 hmotnost a výška pacienta -body mass index
(BMI)- poměr váhy a druhé mocniny výšky v m
BMI pod 18,5 již značí kachexii (podvýživu),
hodnoty mezi 20 – 25 normální hodnoty výživy, 25
– 30 značí nadváhu, nad 30 se jedná o obezitu,
hodnota BMI vyšší než 40 ukazuje na morbidní
obezitu.
 vyšetřit orientačně stav výživy,
 stavbu těla-množství svalstva
 sledovat varovné příznaky malnutrice-př. otoky
dolních končetin, vypadávání vlasů, suchá kůže…
 ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ
 Fyzikální vyšetření lze doplnit antropometrickým
vyšetřením., při kterém kromě váhy a výšky
vyšetřujeme stav tukové vrstvy a svalové hmoty.
Při jednoduchém antropometrickém vyšetření
měříme alespoň orientačně obvod svalstva
nedominantní paže v její polovině. Pro úbytek
svalové hmoty svědčí obvod paže menší než 19,5
cm u mužů a 15,5 cm u žen. Podkožní vrstva tuku
je měřena speciálním přístrojem – kaliperem,
orientačně nad tricepsem paže. Pro těžkou
malnutrici svědčí výška kožní řasy nad tricepsem
menší než 8 mm u mužů, resp. 10 mm u žen.
Podrobné vyšetření tukových zásob lze učinit
pomocí vyšetření kožní řasy na 10 místech na těle.
 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
 hematologickém vyšetření hodnotí absolutní počet
lymfocytů. (Na malnutrici může upozornit i anémie)
 biochemické vyšetření hodnotí hladinu
plasmatických proteinů- celková bílkovina, albumin,
prealbumín, transferin, cholinesteráza, RBD retinol
binding protein.
Hodnota albuminu a prealbuminu se snižuje v průběhu
zánětlivé fáze, hladinu transferinu je nutné hodnotit
v souvislosti s hladinou plasmatického železa atd. Pro
malnutrici svědčí též nízká hodnota cholesterolu,
nižší hladiny hormonů štítné žlázy (T3 a T4), nižší
hladina kreatininu může upozornit na nízký objem
svalové hmoty.
 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
 speciálních vyšetření – vyšetření stavby těla,
odlišení tukové hmoty (fat mass) od aktivní
tělesné hmoty (fat free mass) - vícedimenzionální
bioimpendance, CT vyšetření, podvodní vážení,
izotopové metody.
 vyšetření funkční- vyšetření svalové sílydynamometrem
Při hodnocení stavu výživy lze hodnotit
jednotlivá vyšetření (anamnéza, klinický stav,
laboratorní hodnoty apod) podle zkušeností
lékaře nebo využít vytvořených nutričních
indexů.
 Fyziologické faktory ovlivňující výživu ve stáří
 pokles základní látkové přeměny
 úbytek svalové hmoty
 přírůstek tukové tkáně
 snížená fyzická aktivita - tendence k obezitě
 snížená sekrece slin - suchost úst – snížený
příjem potravy
 atrofie chuťových pohárků
 pokles chuti
 čichové ostrosti
 slábnoucí zrak -nezájem o jídlo – snížený příjem potravy
 choroby dásní
 problémy s polykáním
 ztráta zubů
 špatně padnoucí zubní protézy -
- jednostranná výživa – preference jídel měkkých –
často s vysokou energetickou hodnotou a
nedostatkem vlákniny
 snížená sekrece žaludeční šťávy (HCl)- zhoršení trávení a vstřebávání živin
 snížená sekrece enzymů tenkého střeva a žluči,
redukce klků tenkého střeva - riziko nedostatku
vápníku, železa, zinku, bílkovin, tuků, a vitamínů
rozpustných v tucích
 pokles gastrointestinální peristaltiky – zácpa,
hemeroidy
 snížená koncentrační schopnost ledvindehydratace
 pokles tolerance glukózy, a tedy riziko
vzniku DM II typu - obavy vyvolávající dietní
předpisy, pokles příjmu potravy
Psychosociální faktory x Možný vliv na stav výživy
 Sociální izolace, chybějící podpora rodiny,osamělost
x lhostejnost k jídlu, pokles příjmu potravy
 Omezené finanční prostředky, nízká penze x
kvalitativní i kvantitavní zhoršení výživy - (konzum
mléka, masa, ovoce, zeleniny)
 Omezená pohyblivost, potíže z artróz, částečných
paréz, zhoršený zrak x potíže s nákupem jídla, jeho
příprav , samostatného konzumu, tendence k nadváze
 Neexistuje univerzální doporučení na zdravou
výživu ve stáří. Odlišnosti dle věku, zdravotního
stavu, fyzické aktivity a stavu výživy jedince.
VZÁJEMNÉ VZTAHY MEZI VÝŽIVOU A LÉČIVY
 léky mohou mít tyto vlivy:
 Na trávení, resorpci, využití a ztráty živin.
 Na chuťové vjemy a chuť k jídlu, dále vlastní
vedlejší účinky léků, jako např. nauzeu a zvracení
(digitalisované přípravky).
 Mohou vyvolat tvorbu vředů a gastrointestinální
krvácení (steroidy, nesteroidní antirevmatika).
 Zvýšení základní látkové přeměny (např.
sympatikomimetika)
Tyto vedlejší účinky léků se u starších lidí objevují
často, jednak vzhledem k tomu, že je omezena
jejich exkrece, jednak díky nesprávnému způsobu
dávkování nebo chybám v aplikaci.
 KAZUISTIKA
Žena, rok narození 1939, Rodinná anamnéza: rodiče
již zemřeli, čtyři sourozenci
Sociální anamnéza: je vdova, manžel zemřel na
centrální mozkovou příhodu, 2 děti
Osobní anamnéza: Ischemická choroba srdeční,
artróza nosných kloubů. V červnu 2009 první
hospitalizace v psychiatrické léčebně, narůstající
agresivita, halucinace sluchové i zrakové,
ohrožuje sebe i okolí, insomnie, nechutenství
SPP: lucidní, orientovaná osobou, časem nepřesně,
dezorientace místem, kontakt navazuje, PM
tempo průměrné, ladění lehce pokleslé,
agresivita, sluchové halucinace, MMSE 14
 V medikaci atypická neuroleptika ve vyšších
dávkách – částečné odeznění příznaků,
propuštěna do domácí péče dcery. Zajištěna péče
neurologa a psychiatra.
 Březen 2011 tři měsíce programuje demence,
opakovaně stavy zmatenosti, PM neklid,
bradypsychismus, halucinace, tranzitorní
amence, problémy v soužití, poruchy paměti ve
všech složkách, úbytek kognitivních funkcí,
odmítání stravy, podvýživa, BMI 17,5- doporučení
k hospitalizaci na gerontopsychiatrickém
oddělení PL.
 Lékařská diagnóza: Alzheimerova choroba
 Nynější stav:
Dcera nezvládala v domácím prostředí zajistit matčin
nepřetržitý dohled.
Klientka nastoupila před rokem do Domova pro seniory
z důvodu úplné ztráty soběstačnosti v důsledku
progrese Alzheimerovy choroby. MMSE 3.
Při nástupu do domova byla klientka velmi neklidná
s náznaky agrese. Byla vyhublá, odmítala jídlo.
V tomto období byla péče zaměřena na podporu při
provádění běžných denních činností, jako je osobní
hygiena, stravování- pravidelný přísun malých dávek
jídla, podpořených sippingem- Nutridrink ochucenýkterý klientce chutnal.
V průběhu jednoho měsíce došlo postupně
k vymizení stavů neklidu a agrese. Klientka byla
částečně orientována osobou a místem, její
spolupráce s personálem se začala zlepšovat. Byla
schopná se i sama najíst v kolektivu ostatních
klientů, konzumovala sama i tuhou stravu bez
podpory sippingu. Začala přibývat na váze.
V současné době je klientka v dobrém fyzickém a
psychickém stavu. Je klidná, spolupracuje a
vyjadřuje spokojenost. S pracovníky, kteří o ni
pečují si vytvořila velmi přátelský vztah. Po roce
MMSE 15.
Tato kazuistika není typickým příkladem týrání
seniora, ale je dobrou ukázkou jak snadno lze u
seniora nastat stav malnutrice.
Výskyt malnutrice ve věku nad 65 let je 5- 8 %.
Nad 80 let trpí určitým stupněm malnutrice téměř
každý člověk a pokročilé formy malnutrice se ve stáří
vyskytují téměř v 50%.
Stárnutí je postupné zhoršování většiny tělesných funkcí v
čase, ubývání fyzických a psychických sil vedoucí k
rostoucímu riziku onemocnění s úmrtí. Naší snahou by
mělo být celý tento proces zpomalit a také významně
prodloužit. Ne malou měrou se na tom podílí životní
prostředí, zděděné dispozice, náš životní styl a důležitou
roli zde sehrává výživa, ale to bude podrobněji na
programu II. bloku mé přednášky .


LIDSKÁ VÝŽIVA A JEJÍ ZVLÁŠTNOSTI VE STÁŘÍ
 Výživa obecně- jídlo, příjem potravy a stravování jsou v
životě člověka příjemnou záležitostí.
Výživa ovlivňuje nejen duševní pohodu a zdraví.
Člověk je všežravec, který přijímá jak rostlinnou, tak
živočišnou potravu. Na rostlinné potravě je závislý např.
proto, že neumí sám syntetizovat dostatečné množství
vitamínu C a nezíská jej z živočišné stravy. Vegetariánství,
kdy se nepřijímá ani maso, ani produkty ze živočicha
(mléko nebo vejce), způsobuje nedostatek bílkovin, což má
závažné důsledky stavební a energetické
 nadměrná konzumace masa v některých vyspělých státech
vede k nedostatečnému příjmu potravin rostlinného
původu- doporučení: přijímat 2/3 rostlinných a 1/3 živočišných potravin.
 Výživa má dvě funkce: stavební a energetickou.
 Stavební spočívá ve tvorbě a výstavbě tkání,
energetická je důležitá pro jejich metabolizmus.
 Po kvalitativní stránce je třeba, aby strava byla
vyvážená a základní organické živiny byly dodávány v
jejich ideálním poměru.
 K zajištění života člověka je proto nezbytný přísun
energie ve formě organických živin (cukru, tuku a
bílkovin), vitamínů, iontů, vody a dalších látek.
 Příjem živin, jejich využití a skladování jsou řízeny a
ovlivňovány velmi komplexním způsobem. Počínaje
hladinou glukózy v krvi, napětím stěny žaludku,
genetickými faktory, stravovacími zvyklostmi a
sociálními podmínkami.
ZÁKLADNÍ POJMY V OBLASTI VÝŽIVY
Strava je tvořena makroživinami a mikroživinami.
 makroživiny - bílkoviny, tuky a sacharidy.
 Mikroživiny - vitamíny, minerální látky, stopové
prvky
 Voda
 Sacharidy - 55- 60 % z celkového energetického
přijmu, 300- 420 g.
 Slouží jako jediný zdroj energie pro mozek a také
regulují metabolismus v játrech. Přebytky sacharidů
se ukládají v játrech jako glykogen(zásobní forma) dodává energii pro metabolické pochody a pro činnost
svalů. Pro výživu některých buněk (erytrocyty,
neurony) jsou sacharidy nejdůležitější. Hladina
glukózy v krvi se nazývá glykémie, její normální
hodnota je 3,3- 5,5 mol/l- řízena hormony- inzulínem
a glukagonem
Sacharidy ve výživě starších lidí
Ve stáří, snížená schopnost využít glukózu ve tkáníchomezený příjem cukru -55- 58 % z celkové energetické
hodnoty stravy.
Potrava má obsahovat dostatečné množství
polysacharidů. Ovoce a zelenina jsou zdrojem
jednoduchých sacharidů, škrobu a vlákniny. Vláknina
ovoce a zeleniny se svým složením liší od vlákniny
cereální, a proto by měla strava obsahovat dostatečné
množství obou typu vlákniny.
.
BÍLKOVINY
Hlavní stavební složka podpůrných orgánů a svalstva.
Proteiny jsou tvořeny aminokyselinami a měly by
tvořit asi 10- 15% celkového energetického příjmu
 Aminokyseliny -esenciální, tělo si je nedokáže samo
syntetizovat, tzn., že do organismu
musí být dodány v potravě.
 Z výživového hlediska označujeme za kvalitní takové
proteiny, které obsahují všechny esenciální
aminokyseliny. Tyto proteiny jsou obsaženy v mase,
mléce, sýrech, vejcích, rybách a sójových bobech.
Nadměrný přívod bílkovin- vyšší krevní tlak, vyšší zátěž
jater a ledvin x dlouhodobý nedostatek bílkovin –
kwashiorkor
 Slouží jako základní stavební struktura všech buněk,
součást regulačních mechanismů (enzymy, hormony),
obrana organismu, zdroj energie (nouzový- při delším
hladovění).
POTŘEBA BÍLKOVIN VE STÁŘÍ
Stanovení optimální dávky bílkovin u starších osob je velmi
důležité.
 K obnovování buněk, tkání i tělních tekutin je potřeba
dostatečná dávka vhodného stavebního materiálu, tj.
především bílkovin. Minimální nezbytný přívod bílkovin je
přibližně 0,5 g/kg/den. Toto množství slouží ke krytí
bazálních ztrát vznikajících při metabolických pochodech
v organismu. Při běžné fyzické aktivitě je potřebné
množství bílkovin asi 0,8 g/kg/den.Jako velmi vhodný zdroj
živočišných bílkovin slouží mořské i sladkovodní ryby.
Vhodný zdroj bílkovin představuje i drůbeží maso, zejména
kuřecí. Bílkoviny živočišného a rostlinného původu by
měly být v potravě zastoupeny rovnoměrné.






LIPIDY
Lipidy (tuky) se v organismu vyskytují v mnoha
podobách: triglyceridy, volné mastné kyseliny,
fosfolipidy a cholesterol.
V současné době tvoří v našich podmínkách 30- 40
% denního přijmu energie(měl by být 25- 30 %).
Doporučený denní příjem tuku je 70- 100 g.
nenasycené mastné kyseliny= esenciální mastné
kyseliny.
Cholesterol - 300 mg za den.
Hypercholesterolémie zvyšuje riziko vzniku
aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.
VÝZNAM TUKU
Slouží jako energetická zásoba, stavební složka buněk
a zvláště jejich membrán,
 ochrana před ztrátami tepla, rozpouštědlo pro různé
látky (vitamíny), z cholesterolu se tvoří steroidní
hormony.
 Nejdůležitější úlohou tuku je to, že slouží jako
nejbohatší zdroj energie. Jsou přibližně dvakrát
vydatnější než sacharidy nebo proteiny. Měly by tvořit
asi 30%z celkového energetického přijmu (60- 80
g/den u dospělého člověka). Další důležité funkce
tuků - vytvářejí pocit sytosti, zvyšují jemnost chutí
potravin a zlepšují senzorickou konzistenci pokrmu.
 Tuky ve výživě seniorů
 U starších lidí, zejména pro riziko kardiovaskulárních
onemocnění, by příjem tuku měl tvořit 25- 27 %
z celkového denního energetického příjmu - 60- 70 g
tuku. živočišné tuky měly tvořit asi 1/3.
 VITAMÍNY
 Vitamíny charakterizujeme pro organismus jako
důležité látky, které jsou nezbytné pro celou řadu
biochemických pochodů, a které si sám nedokáže
vytvořit.
 hypovitaminózy (obvykle se projevují nespecifickými
příznaky), při těžkých formách nedostatku hovoříme
o avitaminózách(mají svoje charakteristické
příznaky).
 Podle rozpustnosti dělíme vitamíny na rozpustné v
tucích (vitamíny A, D, E, K)
 a rozpustné ve vodě (vitamíny skupiny B a vitamín C).
 Vitamín A- retinol, jeho provitamin betakaroten
je obsažen v karotenu, žluté zelené zelenině
(saláty). Karence se projeví rohovatěním sliznic,
šeroslepostí, noční slepotou, zpomaleným růstem
a mužskou sterilitou. DDD 0,7- 1,2 μg.
 Vitamín D- kalciferol, nejdůležitější je
cholekalciferol. Vyskytuje se v játrech, rybím
tuku, v rybím mase, mléčném tuku a ve žloutku
Při nedostatku ve vývoji vzniká rachitis (deformity
kostí), v dospělosti dochází k rozvoji
osteomalacie a patologických fraktur. DDD
neměly přesáhnout 10 μg.
 Vitamín E- tokoferol, vyskytuje se ve všech
potravinách, zejména v rostlinných olejích
a obilných klíčcích, v některých druzích zeleniny
(špenát) a částečně i v mase a mouce.
Karence - nekróza jater, anémie, poruchy
metabolismu nervstva a svalů a poruchy
kapilární permeability. Ve stáří by DDD až 30 mg.
 Vitamín K- hlavními zdroji v potravě jsou játra,
luštěniny, zelené rostliny, obilné klíčky a mléko.
Při avitaminóza - poruchy srážení krve a spontánní
krvácení. DDD - 0,5- 1 mg (běžná strava toto
množství bezpečně obsahuje).
 Vitamín B1- thiamin, je přítomen v obilných produktech, v
neloupané rýži, v mase,kvasnicích i tmavé mouce. Vážná
karence je onemocnění beri-beri (oslabení svalstva,
znecitlivení kůže, obrna, otoky končetin,vystouplé břicho).
DDD je 1- 1,5 mg.
 Vitamín B2 - riboflavin, nachází se v mléce, mase, játrech,
obilí, ve vejcích, rybách a kvasnicích. Nedostatek- poruchy
kůže a sliznic(rozbolavělé ústní koutky, rudé zbarvený
popraskaný jazyk), zrakové obtíže a zpomalený růst. DDD
1,3- 1,7 mg.
• Vitamín B5- kyselina pantotenová, vyskytuje se ve všech
živočišných i rostlinných tkáních. Nedostatek - poruchy
centrálního nervového systému a další
degenerativní onemocnění.
 Vitamín B6- pyridoxin, najdeme ho v mase,
obilných klíčcích, mléce, rybách,luštěninách a
celozrnných obilninách. Nedostatku -mohou
vznikat epileptické záchvaty, dermatitidy,
nevolnost, anémie a polyneuritidy.
DDD je 1,4- 2 mg.
 Kyselina listová- vitamín B9, folacin- je obsažena
v tmavé listové zelenině, dýni,kvasnicích, mase,
játrech, mléce a sóji. U těhotných žen může vést
ke vzniku poruch vývoje plodu. DDD v rozmezí
150- 200 μg
 Vitamín B12- kobalamin- cyanokobalamin, najdeme ho v
játrech a v dalších živočišných bílkovinách.
Nedostatek - poškození nervového systému a
nedostatečnou tvorbu erytrocytů, která vede ke zhoubné
(perniciózní) anémii, vznik demence, glositidy a poruch
polykání. DDD 2- 3 μg.
 Vitamíny skupiny B zajišťují mnoho metabolických funkcí
a u starších lidí by se měly dodržovat doporučené dávky na
horní hranici, protože se procesy látkové přeměny ve
vyšším věku zpomalují. Je třeba zvýšit spotřebu vitamínu
B12, kyseliny listové a železa k podpoře krvetvorby i
činnosti nervového systému. Vitamíny B12, B6
a kyselina listová brání zvýšení rizika vzniku aterosklerózy.
Kyselina listová se podílí také na snížení rizika vzniku
nádorových onemocnění. Sledovat by se měl i příjem
vitamínu B1, B2 a niacinu.
 Vitamín C- kyselina askorbová- vyskytuje se v
čerstvé zelenině a ovoci. Nejvíce
 vitamínu C obsahuje zelená paprika, černý rybíz,
jahody, zelí, pomeranče, citrony a brambory. Je to
silný antioxidant. Nedostatek - únava a snižuje se
odolnost k infekcím. Po delší době nedostatku
vznikají kurděje. DDD 80- 100 mg, senioři 100- 120
mg
 Vitamín H (biotin)- hlavními zdroji biotinu v
potravinách jsou játra, vaječný žloutek,kvasnice,
sója a špenát. Nedostatek -zánětlivé poruchy
kůže, padáním vlasu, cévními poruchami
a nedostatečnou funkcí nervů a svalů.DDD 50-200
μg
 Niacin- PP- faktor, kyselina nikotinová,
nikotinamid- hlavními zdroji niacinu v potravě
jsou vnitřnosti, kvasnice a maso.
 Vetší nedostatek tohoto vitamínu vyvolá nemoc
zvanou pelagra, která se projeví kožními
příznaky, průjmy, později i demencí. DDD 10- 20
mg.
 Kyselina pantotenová, B5- zdroji jsou játra,mléko,
vejce, tmavá mouka a kvasnice. Projevy karence
jsou vzácné DDD 8- 10 mg.
MINERÁLY A STOPOVÉ PRVKY
 Minerály jsou anorganické látky, které plní v
organismu mnoho důležitých funkcí. Některé z
nich jsou stavebním kamenem různých tkání,
převážné kostí a zubů,jiné mají za úkol udržovat
rovnováhu ve vnitřním prostředí, další jsou
součástí hormonů nebo enzymů.
 Tyto prvky se vyskytují v lidském těle ve velmi
rozdílných množstvích. Některé z nich jsou
obsaženy v kilogramových zásobách (vápník), jiné
v miligramových množstvích. U všech těchto látek
je lidský organismus odkázán na příjem ve stravě.
 Vápník- calcium, Ca- hlavními zdroji vápníku v
potravě jsou mléko a mléčné výrobky,zejména
sýry, brokolice, mák a ořechy. Mezi důležité
zdroje patří i tvrdá pitná voda.
 Z rostlinných zdrojů se vápník vstřebává hůře.
 Úbytek- osteomalacie v mladším věku (např. po
těhotenství) nebo osteoporóza ve vyšším věku (u
žen po menopauze).
 DDD závisí na věku a stavu organismu. Pro
dospělého je to asi 800-1000 mg denně, pro
těhotné a kojící ženy až 1500- 2000 mg denně.
 Fosfor- phosphorus, P- dobrými zdroji jsou mléko
a mléčné výrobky, maso, ryby,vejce, ořechy a
luštěniny. DDD 1g fosforu. V současné době je u
nás i ve světě příjem fosforu příliš vysoký, což
zhoršuje resorpci vápníku. Je to dáno zejména
vysokou spotřebou kolových nápojů i některých
masných výrobku (šunky) a také tavených sýrů.
 Sodík - natrium, Na- zdrojem sodíku v potravě je
především kuchyňská sůl. Deficit sodíku v
potravě - např. při dlouhotrvajících průjmech.
 Nadbytek sodíku – hypertenze, DDD okolo 3 g.
 Chlor- chlorum, Cl- chlor přijímáme výhradně ve
formě chloridu (obvykle jako kuchyňskou sůl)
 Draslík- kalium, K- nejvýznamnějšími zdroji draslíku
jsou ořechy, celozrnné cereálie a ovoce (např.
meruňky). DDD na 2,5- 4 g. Ve stáří hrozí riziko
nedostatečného příjmu potravou - snížená
konzumace ovoce a zeleniny.
 Hořčík- magnesium, Mg- hlavními zdroji jsou zelené
části rostlin, maso, mléčné výrobky, luštěniny,
vnitřnosti a tvrdá voda. U starších lidí se hořčík hůře
vstřebává. Jeho denní potřeba činí 300- 600 mg.
 Síra- sulphur, S. DDD 0,5- 1g síry, hlavně v
aminokyselinách (vejce, maso, mléko a sýry).
 Stopové prvky
 Stopové prvky jsou anorganické látky, které se
vyskytují v organismu ve stopových množstvích,
kdy obsah některých z nich je měřitelný jen ve
zlomcích miligramu. Deficity jednotlivých prvků
se zpravidla projevují specifickými příznaky,
které vymizí po jejich opětovném dodání do
organismu.
 Železo- ferrum, Fe- hlavními zdroji železa v
potravě jsou vnitřnosti a vaječný žloutek.
 Železo je nejhojnějším stopovým prvkem
 Nedostatek železa se může projevit anémií.
 DDD je 10- 20 mg. Ve starším věku je nutné
sledovat přívod železa- zhoršené vstřebávání
 Jód- iodum, I- nejvíce jódu obsahují mořské ryby
a další mořští živočichové, méně už pak vejce a
mléko, jodizovaná sůl. Nedostatek- zvětšení
štítné žlázy (endemickou strumou). DDD je 100
μg denně.
 Fluor- florum, F- určité množství se vyskytuje v
rybách a čaji.
 Nedostatek se projevuje zvýšenou kazivostí zubů a
špatným ukládáním vápníku do kostí. Nadměrný
přísun fluoru je nebezpečný, protože působí
degradaci kostí a zubů.DDD 0,3- 0,5 mg.
 Měď- cuprum, Cu- zdrojem mědi v potravinách jsou
játra, mořští živočichové a luštěniny. Nedostatek poruchy růstu vlasů a nehtů nebo anémií. DDD 1- 2
mg.
 Mangan- manganum, Mn- jeho zdrojem jsou ořechy a
celozrnné cereálie, aj, kakao a zelená listová zelenina.
Nedostatek je vzácný. DDD je asi 5 mg.
 Zinek- zincum, Zn- zdrojem zinku jsou maso,
celozrnné výrobky, mořští korýši, játra a vejce.
 Nedostatek - retardaci růstu a vývoje, poškození
kůže, nehtů,vypadávání vlasů, zpomalený proces
hojení ran a špatnou funkci pohlavních orgánu.
 DDD je 15 mg.
 Selen- selenium, Se- za dobrý zdroj selenu se
považují mořští živočichové. Společně s vit. E se
podílí na odstraňování volných kyslíkových
radikálů z buněk.
 DDD 50- 70 μg , vyšší dávky než 100 μg mohou
působit toxicky.
 Chrom- chromium, Cr- nejvíce chromu obsahují
maso, celozrnné obilniny a ořechy.
 Hlavní úlohou tohoto prvku je stimulace účinku
inzulínu. Doporučená denní dávka se
 pohybuje v rozmezí 50- 200 μg.
 Kobalt- cobaltum, Co- zdroji jsou maso a vnitřnosti.
Kobalt je v lidském těle součástí vitamínu B. DDD
není přesně stanovena, denní příjem se odhaduje na
5- 10 μg. V pestré stravě je zajištěn jeho dostatečný
přísun.
Mezi ostatní stopové prvky řadíme i molybden, cín,
vanad, nikl, křemík a hliník.
ŘÍZENÍ PŘÍJMU POTRAVY
 Existují mechanismy, které regulují množství
a frekvenci přijaté potravy vzhledem k okamžité
potřebě a fyziologickému stavu organismu.
 Příjem potravy řídí hypothalamus. V něm jsou dvě
vzájemně propojená a závislá centra
ventromediální (střední) centrum sytosti a
laterální (postranní) centrum hladu.
 Poruchy centra sytosti vedou k nadměrnému
přejídání se, jehož důsledkem je obezita.
 Poruchy centra hladu vedou k anorexii
(nechutenství) a následně pak k vyhublosti
a podvýživě.
 Hypotalamická centra mohou být aktivována
fyziologickými nebo psychickými vlivy. Fyziologickou
aktivaci způsobují periferní nervy v okolí žaludku a
střeva,
chemické vlivy (hladina glukózy v krevní plazmě) a
fyzikální vlivy (teplota krve).
 Z psychických faktorů, které ovlivňují příjem stravy, to
jsou lidské smysly (senzorická jakost pokrmu- chuť,
vůně, barva, atd.), navyklý rytmus stravy, zafixované
představy (individuální obliba, náboženská omezení)
a psychický stav člověka.
 Rovněž se hypothalamická centra uplatňují v řízení
přijmu tekutin. Ta jsou aktivována fyziologickými
impulsy, jako jsou: osmotické poměry vnitřního
prostředí a změny objemu cirkulujících tekutin.
Příjem tekutin je regulován i psychicky: kulturní
návyky a úmyslná regulace.
PITNÝ REŽIM
 V lidském těle má voda mnoho funkcí:
 prostředí pro životní děje
 rozpouštědlo pro většinu živin
 tepelném hospodářství organismu
 Lidské tělo obsahuje v průměru 45- 75 % vody.
 Ve stáří asi 45- 55 %
 Průměrná denní potřeba vody u zdravého jedince
je 1,5- 2,5 litru. Nedostatek –dehydratace,zvýšená
únava, bolesti hlavy i poruchy trávicího ústrojí.












SPRÁVNÁ VÝŽIVA OBECNĚ
Obecná pravidla v zásadě říkají, abychom si tím, co jíme a
pijeme, neškodili.
Při dodržování správné výživy bychom měli:
- dodržovat vyváženost energetického přijmu a výdeje
- dbát, aby naše strava byla mnohostranná, často
obměňovaná
- co nejčastěji jíst čerstvé připravená jídla
- jíst v klidu, pravidelně, ve stejnou dobu
- přijímat dostatek tekutin, tj. 1,5- 2,0 l vody denně
- dávat přednost rostlinným tukům před živočišnými
- dávat přednost potravinám s nízkým obsahem cukru
- přijímat přiměřené množství kuchyňské soli, zbytečně
nedosolovat
kombinovat zdroje rostlinných a živočišných bílkovin
denně konzumovat čerstvé ovoce a zeleninu




VÝŽIVOVÁ JAKOST POTRAVIN
fyziologická hodnota potravin, tzn. obsah
jednotlivých živin a dalších látek
Psychická hodnota potravin (obliba a senzorická
jakost potraviny, vliv prostředí při konzumaci
sociální vlivy (tradice, působení ostatních členů
skupiny)
shoda s životní filosofií konzumenta (dobrovolné
odmítání některých typu potravin).




VÝŽIVOVÁ DOPORUČENÍ
Jako doporučené potřebné množství každé živiny se
volí takové, které by postačovalo pro 90 %
obyvatelstva příslušné skupiny
hodnoty se stanovují experimentálně.
potřeby závisí na věku, pohlaví, tělesné a duševní
aktivitě a na mnoha dalších faktorech.
V dnešní době se často zavádějí tzv. výživová
doporučení. Ta neuvádějí konkrétní doporučené
hodnoty ale spíše trendy, jak by se měla dosavadní
spotřeba měnit. Je logické, že se výživová doporučení
mohou mezi jednotlivými státy lišit a je třeba je
stanovit reálně. Změny mají být mírné a postupně se
mohou zpřísňovat.




VÝŽIVA V ZAŘÍZENÍCH SOCIÁLNÍ PÉČE
Stravování může být jak základní (tedy bez dietních
omezení), tak dietní (tedy v úpravě podle pravidel
požadované diety).
Nutriční terapie – zahrnuje nejen specifické složky
stravy, které mají léčebný účinek (formy speciální
výživy,
formy speciální výživy,průmyslově vyrobené
(enterální formy výživy, modulová dietetika)
Stravování seniorů, kteří jsou dlouhodobě v různých
zařízeních sociální péče, je neoddělitelnou složkou
péče a poskytuje se v souladu se zásadami správné
výživy.
 Častým místem pobytu seniorů jsou léčebny
dlouhodobě nemocných (LDN).
 Jsou-li začleněny do zdravotnických zařízení se
společnou kuchyní, dochází k problémům díky
nemocničnímu systému stravování, sestavenému
zejména pro krátkodobé hospitalizace.
 Nemá-li LDN vytvořenu samostatnou dietu,
stravování je většinou nevyhovující.
 Tím se prohlubuje výživová karence a prodlužuje
délka hospitalizace.
 Další variantou pro dlouhodobý pobyt seniorů
jsou domovy důchodců. Zde se mohou vyskytnout
nedostatky, je-li strava dovážena z restaurace
nebo připravována podle restauračních norem.
Vzhledem k častým onemocněním lidí ve vyšším
věku by jídelní lístky a normy pro přípravu stravy
měla připravovat dietní sestra. Ta by také měla být
konzultantkou v případě různých onemocnění.
 Obyvatelé domovů důchodců se stravují v jídelně,
popřípadě ve společenských místnostech na
jednotlivých odděleních nebo na pokojích. V
rámci ergoterapie a rehabilitace je žádoucí, aby se
senioři stravovali v jídelně, pokud jim to umožní
zdravotní stav.
 Domovy důchodců musejí rovněž respektovat
stravu ordinovanou z nemocnice,např. neslanou i
šetřící. Tuto dietu pak klient dostává dlouhodobě.
Bohužel se velmi často stane, že kvalitní a pro něj
vhodně připravenou stravu mění záměrně za
podstatně méně hodnotnou, případně výslovně
nevhodnou. Nemá-li tuto možnost záměny, raději
nejí a pozvolna upadá do deprese a rychle do
malnutrice.
VÝŽIVA V DOMÁCÍ PÉČI
 Senioři se běžně stravují podle svých představ a jejich
skladba potravin bývá značně vzdálená od ideální
formy.
 Pro seniory, kteří jsou v domácím prostředí, je
výhodné konzultovat své stravování s nutričním
terapeutem, který pomůže jídelníček sestavit
individuálně s přihlédnutím k potřebám, možnostem
a ke zdravotnímu stavu
 V případě, že nelze pokrýt potřeby běžnou stravou,
může doporučit zařazení výrobku enterální výživy
(např. Nutridrink). Velmi důležitou roli sehrává ve
stravě seniorů také spolupráce s rodinou, protože
rodinní příslušníci jsou mnohdy těmi, kdo stravu
zajišťují.







VHODNÉ STRAVOVÁNÍ VE STARŠÍM VĚKU,
1) strava má být co nejvíce pestrá
2) s ohledem na časté poruchy chuti více kořeněná
3) s ohledem na ztrátu chrupu je vhodné
přizpůsobit její úpravu a konzistenci - mixování
4) s ohledem poruchy polykání, trávení a
vstřebávání- jíst pomalu, větší počet malých porcí
5) maso přibližně 100 g / den, preferovat libové.
6) mléko a mléčné výrobky - alespoň dvě dávky
denně
7) ovoce a především zeleninu několikrát denně!
 8) nelze-li ať už z jakýchkoliv důvodů zajistit




dlouhodobě pestrou a vyváženou stravu, je možná
rozumná suplementace vhodným potravinovým
doplňkem
9) velmi důležitá je péče o pitný režim. Starý člověk by
měl denně vypít 1,5- 2 litry tekutiny, v horkých dnech i
více.
10) striktně nezakazovat - pokud zdravotní stav
nevyžaduje úplnou abstinenci
11) při přípravě stravy důsledně dbát na prevenci
alimentárních nákaz
12) při sestavování jídelníčku dbáme, aby strava byla
energeticky přiměřená a aby zajistila optimální příjem
jednotlivých živin a ochranných faktorů
 Energetický příjem
 Zajištění adekvátního energetického příjmu – 25



30 kcal/kg hmotnosti denně.
s ohledem na zvýšenou fyzickou aktivitu a nebo
zhoršený zdravotní stav (malnutrice) energetický
příjem – 35 -45 kcal/kg hmotnosti denně.
Bílkoviny
zajištění příjmu minimálně 1 g bílkovin/kg
hmotnosti denně ( mléko, mléčné výrobky, maso)
např. v podobě 2 šálků mléka a 115- 175g masa.
zvýšenou fyzickou aktivitu a nebo zhoršený
zdravotní stav (malnutrice) příjem bílkovin
stoupá na 1,25g – 1.65g – 2g/kg hmotnosti denně.
 Vápník
 Zajištění příjmu vápníku (mléko a mléčné výrobky -
nízkotučné) 1000mg/den( až 1200mg/D vzhledem
k profylaxi osteoporózy), neopomenout poměr vápníku k
hořčíku 2:1, množství 800g Ca odpovídá asi ¼ l mléka
denně.
 Vláknina - zajištění příjmu hrubé vlákniny (celozrnné
pečivo, ovoce a zelenina) cca 30g/den
 Tekutiny
 Zajištění příjmu minimálně 1,5- 2,0 l tekutin denně.
Podávat tekutiny mezi jídly, více dopoledne, v odpoledních
hodinách příjem tekutin snižovat, aby potřeba močení
nerušila spánek, doporučují se stolní vody, ředěné ovocné
šťávy, ovocné a bylinné čaje.
 Omezit - snížení příjmu soli max. na 7,5 g a cukru.

 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA
Enterální výživa je metodou prvé volby u pacientů
ve stavu malnutrice nebo rizikem jeho vzniku,
pokud je funkční gastrointestinální trakt
 stimuluje bariérovou, imunitní a metabolickou
funkci střeva.
 Dává se přednost perorální nutriční doplňky
(sipping- popíjení) před sondovou výživou.
 nasogastrické sondy je možné bolusové(do
žaludku) podávání enterální výživy
 kontinuální(pomocí enterální pumpy) podávání
umožňuje nazojejunální sonda.
APLIKAČNÍ SYSTÉMY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY
 SIPPING- nejednodušší formou podávání
enterální výživy je per os- popíjení neboli
sipping.
 ochucené preparáty enterální výživy, obsahující
buď jednotlivé živiny (moduly) nebo všechny
složky výživy (bílkoviny, tuky, sacharidy,
minerály, stopové prvky a vitamíny).
 Sipping je většinou užíván jako doplňková
enterální výživa v indikaci řešení malnutričního
stavu, kdy pacienti popíjejí tyto preparáty jako
přídavek k běžnému perorálnímu příjmu
 NASOENTERÁLNÍ SONDA
 Při podávání plné enterální výživy, resp.
v případech, kdy pacient není schopen požít celou
dávku enterální výživy perorálně, je nutné zavést
sondu do žaludku (nasogastrická sonda) či do
hlubších partií trávicího traktu – do duodena
(nasoduodenální sonda) či do první kličky jejuna
(nasojejunální sonda).
PŘÍPRAVKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY
 Polymerní enterální výživa - obsahuje jednotlivé
živiny většinou v původní formě – intaktní
proteiny, polysacharidy.
 Tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci (LCT
tuky).
 obsahují v 1500 ml(- 1 500 kcal= 6000kJ) vitamíny,
minerály a stopové prvky na 24 hodin odpovídající
denní doporučené dávce dle výživových
doporučení.
 neobsahují laktózu, puriny, lepek
 do žaludku je polymerní výživa podávaná
většinou bolusově, do tenkého střeva by měla být
podávána kontinuálně.
 Modifikované přípravky enterální výživy –
vycházejí z polymerní výživy, od které se liší svým
složením, Rozdíl může být v odlišném obsahu
energie v 1 ml, mírou rozštěpení bílkovin na
peptidy (s různým počtem aminokyselin) či až na
aminokyseliny, ve složení tuků, obsahu vlákniny,
případně dalších látek vhodných pro různé
klinické situace např. při omezeném přísunu
tekutin při srdeční insuficienci, při insuficienci
ledvin, v léčbě relapsu Crohnovy choroby,
stimulace imunitní reakce ve střevě apod.
 Oligomerní diety – jsou přípravky, které jsou
užívány pro enterální výživu v případě, kdy
polymerní přípravky nejsou trávicím traktem
tolerovány. Tyto přípravky jsou nízkomolekulární,
rozštěpené, nevyžadují tedy štěpení enzymy
trávicího traktu, ke své resorpci potřebují menší
množství energie než polymerní diety. Obsahují
aminokyseliny či oligopeptidy (di-,tri- peptidy),
disacharidy a MCT oleje, jejichž stravitelnost je
lepší než stravitelnost LCT tuk, neobsahují
balastní látky (vlákninu).
 Přípravky pro sipping – přípravky pro sipping se
liší od základních roztoků enterální
výživy(většinou se jedná o přípravky polymerní
enterální výživy) tím, že jsou ochucené, a to buď
sladkou (např. vanilková, ovocná – banánová,
jahodová, čokoládová) nebo slanou (chřestovou,
houbovou) příchutí. Podle charakteru použití
mohou nebo nemusí obsahovat vlákninu.
Novinkou jsou přípravky bez obsahu tuku (fat
free- varianty- džusy) a s jogurtovou příchutí.
 Modulová dietetika – jsou přípravky enterální
výživy, které obsahují jednu složku základní
živiny – a to buď sacharidy (polysacharidy
s menším množstvím glukózových jednotek –
maltodextriny, které nemají žádnou výraznou
chuť a je možně je přidat ke sladké či slané stravě
či do nápojů), bílkoviny (jako zdroj je většinou
používána mléčná bílkovina – kaseinát), či MCT
tuky. Těmito moduly lze obohatit enterální výživu
či přidat do běžně podávané stravy.
 Vláknina v enterální výživě. Přidat vlákninu
k enterální výživě je vhodné především při
dlouhodobém podávání enterální výživy
 Domácí enterální výživa (DEV). Aplikace domácí
enterální výživy je jednodušší než aplikace
domácí parenterální výživy. Proto je možné
domácí parenterální výživu aplikovat ve větším
počtu zařízení než domácí parenterální výživu.
DEV lze aplikovat buď sippingem, cestou
nasojejunální sondy nebo cestou perkutánní
endoskopické gastrostomie (PEG) či výživového
knoflíku (FB=feeding button).
 Rozšířený pohled na výživu – příslib do
budoucna.Objevila se tak řada důkazů, že kvalitní
výživa je nedílnou součástí komplexní léčby a její
opomíjení znamená vlastně nezajištění
komplexní léčby v plném rozsahu. Nové pohledy
v dietologii kladou důraz na výživu zdravého
jedince, na preventivní aspekty výživy, ale také
nabízejí prostor nové „léčebné výživě“.
 Děkuji za pozornost a jako tečku za mojí
přednáškou uvádím citát Williama Shakespeara
„STARÝ ČLOVĚK JE PODRUHÉ DÍTĚTEM“. A proto
bychom měli o starého člověka pečovat se stejnou
láskou a starostlivostí jako o své dítě, dodávám já.


similar documents