Prise en charge d*un patient coronarien

Report
Prise en charge d’un
patient coronarien
A partir d’un cas
Présentation du cas




Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m
Classification de Mallampati : 1
Prothèse dentaire en haut
Facteurs de risque :
• Ancien fumeur  1 paquet par jour, durant 36 ans
• Arrêt du tabac en 1997
• Sédentarité
• Antécédents familiaux
Antécédents chirurgicaux



Appendicectomie en 1978, sous AG
Pontage fémoro-poplité droit en 1997
Angioplastie avec pose de stent en 2009
Traitement actuel




Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j

Sélectol (celiprolol) : 200 mg/j
Aspégic (acétylsalicylate) : 100 mg/j
Corvasal® (molsidomine) : 2 mg X 3 /j
Suite…..
Traitement actuel
Tahor
Hypocholestérolémiant

•
Traitement de fond à poursuivre (effet rebond en cas d’arrêt)
Sélectol
Bêta bloquant

•
Traitement à poursuivre
Aspégic
Antiagrégant plaquettaire

•
Traitement pouvant être maintenu
Corvasal®
Dérivé nitré


•
Traitement à poursuivre
Motif de la prise en charge

Néphrectomie gauche, sous Anesthésie
Générale, en position latérale avec billot,
d’une durée prévisible d’une heure, le 25
mai 2010
A partir de l’analyse du dossier,
déterminer les examens
complémentaires à rechercher





Examen(s) biologique(s)
Examen(s) radiologique(s)
Examen(s) cardiologique(s)
Examen(s) bactériologique(s)
Autre(s) examen(s)
Suite….





Examens biologiques du 21 mai
2010
 NFS, hémostase et ionogramme sanguin
 Hémoglobinémie
:
11,2 g/dL

 Taux d’Hématocrite
:
33%
 Numération plaquettaire
:
137000/mm3
 TCA
:
32“ / 34“
 TP
:
92%
 Créatinémie
:
108 µmol/L
 Taux d’urée
:
7,5 mmol/L

Examens biologiques (suite)

Groupe Rhésus (2 déterminations)

RAI (< à 21 jours, avec accord de l’EFS)

Examen radiologique

Radiographie thoracique
• Identifier une éventuelle dysmorphie cardiaque
• Évaluer l’existence d’éventuelles séquelles de
son tabagisme passé

Examen(s) cardiologique(s)

ECG de référence préopératoire
• Pour permettre d’identifier d’éventuels
•
troubles préexistants (anomalies séquellaires
conformes au terrain du patient)
Pour diagnostiquer d’éventuelles
modifications postopératoires
Examen(s) cardiologique(s)

Examen(s) cardiologique(s)
complémentaires sur avis du médecin
cardiologue de référence :
Rechercher le compte rendu du cardiologue
avec les éventuels résultats des examens
complémentaires
Examen(s) cardiologique(s)

Échographie transthoracique
• Évaluer la cinétique myocardique
• Évaluer le la Fraction d’éjection ventriculaire
•

gauche
Apprécier le niveau de précharge (volume télé
diastolique ), le niveau de post charge du VG
(volume télé systolique) et la fraction de
raccourcissement
Examen bactériologique

ECBU
• Pour rechercher un foyer infectieux pré
existant :
• Par rapport au terrain : non spécifique
• Par rapport à la chirurgie : Contre indication relative
en cas d’ECBU positif

Identifier les éléments du monitorage
nécessaires à la prise en charge péri
anesthésique de ce patient









Électrocardioscope
Mesure de pression(s)
Mesure de la SpO2
Analyseur de gaz et halogéné
Monitorage de la curarisation
Monitorage de la température
Monitorage de l’hypnose
Monitorage de la diurèse
Monitorage du taux d’hémoglobine









Suite….
Électrocardioscope

Trois brins
5 Brins
Électrocardioscope


Matériel standard avec un fouet à 3 brins
Oui , mais comment choisir la position
des électrodes ?
Suite……..
3 brins position standard





Électrode jaune sur la clavicule/épaule/poignet
gauche
Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet
droit
Électrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche
ou en position V5 (5ème espace intercostal sur la
ligne axillaire antérieure)
Surveillance des troubles du rythme et de la
conduction +- détection d’une ischémie myocardique
(DII)
3 brins position CS5





Électrode jaune en position V5 (5ème espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge sur la clavicule / épaule droite
Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche
Surveillance des troubles du rythme et de la
conduction(DII) détection d’une ischémie
myocardique (DI)
3 brins position CM5





Électrode jaune en position V5 (5ème espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge sur le manubrium
Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule
gauche
Surveillance des ondes p , des troubles du
rythme et de la conduction et/ou détection
d’une ischémie myocardique +++ (DI ou DII)
3 brins position CC5





Électrode jaune en position V5 (5ème espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge en position V5R (5ème espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite)
Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche
Surveillance des troubles du rythme et de la
conduction , +/- détection d’une ischémie
myocardique (DII)
En postopératoire …..Aiie Aiie !!
Suite…….
Suite…….
Électrocardioscope


Matériel avec un fouet à 5 brins
Oui , mais comment choisir la position
des électrodes ?
Le 5 brins…. De manière théorique






Électrode jaune sur la clavicule /épaule / poignet gauche
Électrode verte sur la hanche/cheville gauche
Électrode noire sur la hanche / cheville droite
Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit
Électrode blanche en position V5 (5ème espace intercostal
sur la ligne axillaire antérieure)
Surveillance des troubles du rythme , de la conduction
et/ou détection d’une ischémie myocardique.
En pratique ???
Le 5 brins…. De manière pratique






Électrode jaune sur la clavicule gauche
Électrode verte sur le scarpa gauche
Électrode noire sur le scarpa droit
Électrode rouge sur la clavicule droite
Électrode blanche sur la pointe sternale
Surveillance des troubles du rythme , de
la conduction et/ou détection d’une
ischémie myocardique.
Et encore ??
Le 5 brins…. De manière pratique




Choisir les dérivations DII-V4-V5
Initialiser le point J (raccordement de ST
au complexe QRS) , si nécessaire
Régler la ligne iso électrique
Régler les alarmes spécifiques au
segment ST
Tiens le ST !
Le segment ST: pourquoi faire ?

Détecter les signes liés à une
insuffisance coronarienne aiguë
peropératoire permettant de
diagnostiquer des épisodes d’ischémie
lésions:
• Silencieuses (qui se produisent sous AG)
• Imprévisibles
Et les Alarmes ???
Électrocardioscope et alarmes

Pour la Fréquence Cardiaque :
• Adaptées aux valeurs initiales du patient
•

(patient bêtabloqué)
> à 45 et < à 75 battements par minute
Pour le segment ST :
• Par rapport aux valeurs initiales du patient
• Pour un susdécalage 2 mm
• Pour un sousdécalage 1 mm
Suite….
Mesure de pression(s)






PANI
PA invasive
PVC
Swan Ganz
Swan SVO2
Doppler œsophagien






Suite……
Mesure de pression(s)

PA Non Invasive
•
•
•
PAS // Non spécifique
PAD // Perfusion coronarienne en diastole
PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > à 1
avec une FC > à 45 et < à 75 battements par minute
Monitorage indiqué pour cette chirurgie de durée moyenne,
chez un patient stabilisé
Régler les alarmes:
90 mmHg < PAS < PAS de référence
PAM > à 60-70 mmHg
PAD > à 50 mmHg

Mesure de pression(s)

PA Invasive :
•
Non justifiée, car:
• Durée d’intervention courte
• Montée du billot progressive et limitée, sous contrôle
hémodynamique rapproché
• Risque hémorragique théorique limité (hors contexte
carcinologique)
• Insuffisance coronarienne stabilisée sous traitement
• Des suites postopératoires non spécifiques (absence de
bilan sanguin itératif)
Dans le contexte d’un patient athéromateux , le test
d’Allen est incontournable

Mesure de pression(s)

PVC :
• Non justifiée, car :
• Risque d’hypovolémie théorique limité
(hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie
// hémorragie)

Mesure de pression(s)

Swan Ganz et Swan SVO2 :
•
Non justifiée, car :
• Absence de pathologie cardio-pulmonaire pré- existante
• Pas de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène
• Pas de problème de chute de débit
• Pas de perturbation de la vasomotricité
 Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO

Mesure de pression(s)

Doppler œsophagien :
• Non justifié, car :
• Risque d’hypovolémie théorique limité
(hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie
// hémorragie)

Mesure de la SpO2


Détecter précocement la survenue
d’épisode d’hypoxémie
Intérêt de l’onde de pléthysmographie ?
Utilité de la courbe de
pléthysmographie
Suite….
Analyseur de gaz et halogéné





FiO2 : prévenir la survenue d’hypoxie
FeO2 : assurer une pré oxygénation optimale
Fi et FeN2O : assurer une hématose suffisante
Fi et Fe Halogéné : moduler la profondeur de
la narcose (limite d’alarme haute // risque
d’hypotension artérielle)
Pi et PetCO2 : non spécifique
Suite……
Monitorage de la curarisation



Procurer les meilleures conditions
d’exposition pour une intubation
trachéale dans les meilleurs délais
Curarisation non systématique pour le
peropératoire selon l’abord chirurgical
Garantir les meilleures conditions de
récupération de la ventilation initiale
Suite……
Monitorage de la température


Prévenir l’hypothermie post-opératoire
Assurer une température centrale
supérieure à 36,5°C pour limiter le
risque de frissons (hausse de la
consommation en oxygène induite par
l’activité thermorégulatrice)
Suite……
Monitorage de l’hypnose

Optimiser les posologies utilisées
Suite……
Monitorage de la diurèse

Non indiqué pour cette chirurgie :
• De courte durée
• Présentant un risque infectieux majeur en lien
•

avec les voies excrétrices
Potentiel au regard du rein unique
Non spécifique au terrain :
• Peu de risque de variations hémodynamiques
Suite……
Monitorage du taux d’hémoglobine



Hb de départ : 11,2 g/dL (limite inférieure)
Risque hémorragique théorique limité
Patient Coronarien :
•
•
Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2
L’Hb est le vecteur de l’O2
Surveillance peropératoire par micro méthode
Surveillance postopératoire avec une NFS
systématique ( à la 6ème heure)
Suite……
Médicaments

Énumérez les médicaments que vous
allez préparer et ceux dont vous allez
contrôler la présence.

Médicaments d’anesthésie
Médicaments d’urgence
Autre(s)





Médicaments d’anesthésie

Le choix du protocole d’anesthésie repose
sur les propriétés pharmacocinétiques
pharmacodynamiques des médicaments
afin de préserver la fonction
cardiovasculaire
Suite…
Les morphinomimétiques : principes




Prévenir toute réaction nociceptive
induite par la laryngoscopie
Assurer la protection myocardique
Éviter tout épisode de tachycardie
Anticiper la prise en charge de la douleur
(// aux temps opératoires et à la phase
de réveil)
Suite…
Les morphinomimétiques : utilisation


Titrer les posologies
Attendre leur pic d’action (peut être
prolongé car patient bêta bloqué)
Suite…
Les morphinomimétiques : choix


Sufentanil :
•
•
•
Puissant
Cinétique compatible avec la durée de la chirurgie
Procure une analgésie résiduelle
Rémifentanil :
•
•
•
Très puissant
Rapidement réversible (// conditions d’extubation)
Excellente maniabilité (// hémodynamique)
 Agent de choix pour le mode AIVOC
Suite…
Un hypnotique : lequel choisir ?
Diprivan®, Kétamine®, Nesdonal® ou Etomidate®
?
?
?
?
Diprivan®… NON !...Si bolus!
Vasodilatation importante (artérielle + veineuse)
Dépression myocardique modérée (< thiopental)


 Pression artérielle  (20-35%)
•
•
•



Dose dépendante
Vitesse d’injection
Morphinique associé
FC  modérée
Débit sanguin coronaire  modérée
Consommation O2 myocarde 
Diprivan®… En mode AIVOC (+/-)



Gestion des posologies optimisée par la mise en
œuvre d’une concentration cible au site effet,
associée au monitorage de la profondeur de la
narcose par le BIS®
Technique d’anesthésie idéale pour l’induction…
Mais, difficulté à maintenir une concentration cible en
adéquation avec les différentes stimulations
nociceptives, sans engendrer de variations
hémodynamiques délétères (épisodes hyper ou
hypotensifs)
Suite….
Kétamine®… NON !
 PA,  FC,  Qc
  consommation en O2 du myocarde
  HTAP
 Indépendant de la dose
Mais pourtant :
 Action cardio-dépressive directe la plus
faible des AAIV
Suite….

Nesdonal®… NON !

Veinodilatation → séquestration veineuse
périphérique

Dépression de la contraction myocardique
•
•
effet direct : proportionnelle à la dose
inférieur aux anesthésiques halogénés
  PA +  Qc (10-25%)
•
•
•
tachycardie réflexe
 MVO2 myocardique
 Q coronaire si   PA
Suite….
Etomidate®… OUI !

Stabilité hémodynamique excellente
• FC
• PAM
• Q cardiaque
• Q coronaire
• MVO2 cardiaque
aucune modification
Suite….
Et concernant l’Hypnovel® ?
Hypnovel® : oui ?...

Mais NON !
Oui :
• pour ses propriétés anxiolytiques et son respect
de l’autorégulation coronarienne…

Mais NON !!!
•
•
•
•
•
•
•
Dépression respiratoire centrale
Apnée possible
 PA modérée
secondaire à la veinodilatation
majorée si hypovolémie
 FC modérée
Demi vie d’élimination longue (2 à 3 h)
Suite…
Les curares : principes


Prudence avec l’effet vagolytique des
curares stéroïdes (tachycardie et
hypertension artérielle)
Éviter l’antagonisation // aux effets
muscariniques indésirables de la
Prostigmine® (bradycardie) et aux effets
parasympatholytiques de l’Atropine®
(tachycardie)
Les curares : utilisation
Lors de l’induction pour optimiser les
conditions d’intubation trachéale
 Lors de l’abord chirurgical pour la mise en
place de l’écarteur
 Monitorage de la curarisation incontournable
 Préférer une décurarisation spontanée en
poursuivant la narcose, si nécessaire

Curares : choix

Curares benzylquinoléïnes de durée
d’action intermédiaire en lien avec la
durée de la chirurgie :
• Tracrium® (30 à 45 min)
• Mivacron® (15 à 20 min)
Suite…
Les agents anesthésiques volatils

Protoxyde d’azote (N2O)


Halogénés :
?
• Isoflurane
• Desflurane
• Sévoflurane
Protoxyde d’azote ?

Effet inotrope négatif
Vasoconstricteur sur les artères épicardiques

Éviter son utilisation !!!

Suite….
Les halogénés ?





Peu d’influence sur la FC
Baisse de la PA de façon dose dépendante par
vasodilatation
Très faible dépression myocardique (sauf pour…
l’Isoflurane)
Diminution de l’activité sympathique (sauf pour…
le Desflurane)
Effets protecteurs myocardiques par diminution des
séquelles de l’ischémie myocardique : surtout pour…
le Sévoflurane +++
pour résumer …
Quel halogéné ?
<
<
Suite ….
Médicaments d’urgence
Médicaments d’urgence :
Lesquels ? Pourquoi ?

Éphédrine (?)
Sympathomimétique d’action indirecte,
pour le traitement d’épisode
d’hypotension artérielle…
Mais, tachycardie simultanée !
Médicaments d’urgence :
Lesquels ? Pourquoi ?

Phényléphrine (?)
Sympathomimétique d’action indirecte,
effet alpha 1  pour le traitement
d’épisode d’hypotension artérielle…
Mais sans tachycardie !
Médicaments à vérifier :
Lesquels ? Pourquoi ?



Bêtabloquant de délai et de durée d’action
courts (Esmolol, Aténolol), pour prévenir et/ou
contrôler un épisode de tachycardie
Antihypertenseur adrénolytique à action
périphérique // alphabloquant (urapidil ou
Eupressyl®)
Antihypertenseur inhibiteur calcique à effet
vasodilatateur puissant (+ coronaire +
cérébral) (Nicardipine ou Loxen®)
Médicaments à vérifier :
Lesquels ? Pourquoi ?


Clonidine (300 µg) : alpha 2 agoniste procure
un effet protecteur myocardique, en diminuant
la PA et la FC et les résistances vasculaires
coronaires
Elle inhibe les tremblements par un effet
central ( 100 µg)
Trinitrine (< à 1µg/kg/min, après remplissage
vasculaire) : dérivé nitré procure une
vasodilatation coronaire et un effet
antispastique
Médicaments à vérifier :
Lesquels ? Pourquoi ?

Adrénaline : sympathomimétique (alpha
1 et 2, et bêta 1et 2), pour une
éventuelle situation d’urgence
(vérification à titre systématique)
Suite….
Médicaments à vérifier :
Autre(s) Lesquels ? Pourquoi ?

Antibioprophylaxie en fonction du
protocole
Mais encore ????
Sans oublier, LE FONDAMENTAL !!!
L’INCONTOURNABLE !!!...
Synthèse des objectifs thérapeutiques










Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg
Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg
Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1
Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute
Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux
d’hématocrite > à 30%
Maintenir la SpO2 > à 95%
Maintenir la SvO2 > à 65%
Maintenir une normocapnie
Assurer une analgésie périopératoire efficace
Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)

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