mediprima_ppt_21052013_nl

Report
Mediprima
De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
08/04/2013
Structuur
• Inleiding
• De patiënt biedt zich aan bij het OCMW
• De patiënt biedt zich aan bij een zorgverstrekker
• De facturatie
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
2
Inleiding
• Driedubbele waarborg
• Doel wijzigingen
• Harmonisering procedures
• Fasering
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
3
Inleiding
Mediprima
• Hervorming medische hulp uitgevoerd door OCMW’s:
– Vereenvoudigen,
– Rationaliseren,
– Verbeteren.
• Doelstellingen:
– Informatisering beslissing tenlasteneming
– Overdracht HZIV
– Verbetering controles
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
4
Driedubbele waarborg
Elektronische beslissing tot tenlasteneming zorgen waarborgt:
• Voor aanvrager
– Verzekering toegang medische hulp
• Voor zorgverstrekker
– Verzekering tenlasteneming verstrekte zorgen
• Voor OCMW
– Verzekering rechtstreekse betaling deel ten laste Staat aan
zorgverstrekker
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
5
Doel wijzigingen
• Eenvoudige en snelle uitwisselingen tussen actoren
Directe elektronische toegang beslissing
Geharmoniseerde procedures
Grotere transparantie
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
6
Doel wijzigingen
• Vermindering administratieve last:
• Voor OCMW
– Minder controles
– Facturen
– Medische prestaties
– Complexe tarificatie
Mediprima
• Voor Zorgverstrekker
– Eenvoudige raadpleging
– Versturen facturen naar één contactpunt.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
7
Doel wijzigingen
• Rechtszekerheid actoren, waarborg snellere betalingen en verbeterde
controles:
•
•
HZIV enige contactpunt
Automatische controle HZIV op uitgaven medische hulp
•
•
Vermindering financiële last OCMW’s
Beslissingen OCMW erkend door andere actoren
•
•
Waarborg snellere betaling prestaties zorgverstrekkers
Terugbetalingsmodaliteiten gekend dankzij databank
•
Vermindering hinderpalen toegang gezondheidszorg voor begunstigde
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
8
Harmonisering procedures
• Mediprima is authenthieke bron voor elektronische beslissingen OCMW’s
A
B
C
Mediprima
D
• Inhoud:
–
–
–
–
−
Identificatie patiënt
OCMW dat beslissing genomen heeft;
Geldigheidsdatum beslissing;
Tenlastenemingspercentages federale Staat (POD MI);
Beslissingen OCMW’s, per categorie medische zorg.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
9
Harmonisering procedures
• Gewijzigd en geautomatiseerd terugbetalingscircuit medische kosten
Betaling gedeelte Staat
Overdracht afrekeningen
€
Mediprima
• Facturen geïntegreerd in facturatiecircuit van zorgverlener tot OCMW
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
10
Fasering
• Fase 1
– Tenlasteneming hospitalisatiefacturen personen die:
• Geen ziekte- en invaliditeitsverzekering kunnen genieten
• Zich niet kunnen aansluiten bij ziekenfonds in België.
– Betreft :
• Illegalen
• Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
• Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief ).
• Volgende fases
– Uitbreiding naar alle zorgverstrekkers en alle hulpaanvragers.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
11
Dringend medische hulp
DMH
• DMH: sociale bijstand buitenlandse personen die illegaal verblijven.
Curatieve zorgen
Preventieve zorgen.
Continuïteit zorgen (behandeling besmettelijke ziekten)
• Attest Dringende Medische Hulp.
• Aantonen medische karakter zorgen
• Ook bij farmaceutische kosten
• Afgeleverd door erkende (tand)arts met RIZIV-identificatienummer.
Dringende Medische Hulp ≠ medische dringendheid.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
12
45-dagen regel
+ 45 dagen
Max 45 dagen
Beslissing
• ≤ 45 dagen:
– Verzekering tenlasteneming medische en farmaceutische kosten door staat
– Vanaf datum opname hospitalisatie of medische prestatie
• > 45 dagen:
– Kosten verleende zorgen > 45 dagen vóór beslissing niet tenlaste staat.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
13
De patiënt biedt zich aan bij
het OCMW
I. Onderzoek
•
•
•
Bevoegdheid
Bestaande beslissingen
Sociaal onderzoek
•
•
•
•
•
Meedelen aan patiënt
Invoeren in systeem
Activeren
Informatieblad afdrukken
Kenbaar maken aan POD MI
II. Simulatie
III. Beslissing
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
14
Het onderzoek van het OCMW
• Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid
• Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen
• Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
15
Het OCMW onderzoekt zijn
territoriale bevoegdheid
• Territioriale bevoegdheid
– OCMW bevoegd:
• Onderzoek verder zetten
– OCMW niet bevoegd:
• binnen 5 werkdagen mededeling aan:
– Patiënt
– Bevoegd OCMW (indien gekend)
– Eventueel zorgverstrekker
Over het algemeen is het OCMW van gemeente
waar aanvrager gewoonlijke en effectieve
verblijfplaats heeft territoriaal bevoegd
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
16
Het OCMW onderzoekt
de bestaande beslissingen
• Raadpleging beslissingen tot tenlasteneming
– Eenvoudige opzoeking:
• Raadplegen laatste versie op basis van:
– INSZ-nummer aanvrager + Precieze datum
– INSZ-nummer aanvrager + Periode
– Opzoeking op historiek
• Alle updates voor periode en persoon
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
17
Het OCMW onderzoekt
de bestaande beslissingen
• Resultaat opzoeking
Technische fout
Foutboodschap met vermelding soort fout.
Eén of meerdere beslissingen
Bevoegd OCMW heeft zicht op volledige inhoud
Niet-bevoegd OCMW heeft zicht op beperkte inhoud
• KBO of naam beherend OCMW
• Start- en einddatum geldigheid beslissing
Geen resultaat
OCMW onderzoekt bevoegdheid en start sociaal onderzoek.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
18
Het OCMW voert zijn
sociaal onderzoek
• OCMW onderzoekt
– Staat van behoeftigheid aanvrager
• Status bestaansmiddelen en lasten aanvrager
– Juridische toestand aanvrager
• Illegalen kunnen enkel Dringend Medische Hulp genieten
– Verzekerbaarheid aanvrager
• Geen tussenkomst Staat (POD MI) als aanvrager:
– is aangesloten bij ziekenfonds
– over verzekering beschikt
– Onderzoek garant
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
19
De stappen van beslissing
van het OCMW
• De simulatie
• Het OCMW neemt een beslissing
• Invoering beslissing in systeem
• De principiële beslissing
• Dekking is waarborg voor tenlasteneming door het OCMW
• Informatieblad afdrukken
• Registratie beslissing
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
20
De simulatie door het OCMW
Simulatie
• Geeft zicht op terugbetalingspercentages die Staat tenlaste neemt
• Wordt niet geregistreerd in Mediprima
Raadpleging POD MI
Analyse + antwoord
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
21
De simulatie door het OCMW
• Het OCMW raadpleegt de POD MI
•
•
•
•
INSZ-nummer aanvrager
Dekkingsperiode gevraagde gezondheidszorgen
Indicator inkomen aanvrager ≤ leefloon
Flag gerechtelijke beslissing
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
22
De simulatie door het OCMW
• De POD MI analyseert aanvraag en antwoordt OCMW
•
•
•
•
Verblijfsstatus van de persoon
Aanduiding noodzaak attest DMH
Verzekerbaarheid van de persoon
Berekening percentages tussenkomst
Tussenkomst
Hospitalisatie
Ambulante zorgen
Andere zorgen
Gedeelte ZIV
100% of 0%
100% of 0%
100% of 50% of 0%
Gedeelte patiënt
100% of 0%
100% of 0%
100% of 50% of 0%
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
23
Het OCMW neemt een beslissing
• Beslissing tot tussenkomst:
– OCMW bepaalt modaliteiten tussenkomst:
• Categorie(en) van zorgen
• Duur toegekende dekkingen
€
• Budgettaire grenzen
?
• Evetueel vastgelegde zorgverstrekkers
• Welke arts?
• Welk ziekenhuis?
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
24
Het OCMW neemt een beslissing
• Weigering tot tussenkomst:
− OCMW brengt niets in in Mediprima
− Zorgverstrekker wordt niet terugbetaald door het OCMW, noch door de Staat.
€
€
− Zorgverstrekker bezorgt facturen aan patiënt
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
25
Invoeren beslissing in Mediprima
• OCMW voert beslissing in centraal beslissingssysteem in via sociale
software
Beslissing
Consulteren
Mediprima
– Verplichte elementen beslissing
•
•
•
•
•
•
INSZ-nummer begunstigde
Begindatum geldigheid beslissing
Einddatum geldigheid beslissing: niet langer dan 1 jaar
Flag “inkomens < leefloon”
Flag “gerechtelijke beslissing”
Flag “zonder terugbetaling door de staat”
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
26
Invoeren beslissing in Mediprima
• Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen communiceren aan betrokkene
Beslissing
≤ 8 dagen
• Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen invoeren in Mediprima
Beslissing
≤ 8 dagen
Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
27
De principiële beslissing
Principiële beslissing is zonder effectieve dekking.
• Geen zorgcategorieën weergegeven
• Geen financiële tegemoetkoming voor aanvrager
• Consequenties
– OCMW erkent zijn bevoegdheid
– OCMW erkent behoeftigheid van de aanvrager
• Redenen om principiële beslissing aan te maken:
– OCMW moet beslissing tegemoetkoming binnen 45 dagen indienen bij POD MI.
– Identificatie bevoegd OCMW dat beslissing genomen heeft.
– Principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
28
Waarborg voor tenlasteneming
door het OCMW
Waarborg voor tenlasteneming is een beslissing
waarvan het OCMW ten minste één zorgdekking
heeft ingevoerd voor bepaalde periode.
•
Fase 1
– Hospitalisatie
– Ambulante zorgen
Volgende Fases
Zorgdekkingen die ten laste genomen kunnen worden door OCMW of Staat:
–
–
–
–
–
–
Arts
Paramedisch
Farmaceutische kosten
Prothesen
Medisch vervoer
Diversen
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
29
Uitvoering van de beslissing
• Selectie van een gedeelte van een beslissing
– Om zorgcategorie te waarborgen moet OCMW, per gekozen categorie,
volgende criteria invullen:
• De geldigheidsduur
– Begindatum
– Einddatum: indien DMH, max. 92 dagen (3 maanden)
• De tenlasteneming van het OCMW
– Gedeelte ZIV
– Gedeelte patiënt
– Supplementen
Aard gedekte kosten
Tenlasteneming
Gedeelte ZIV
Alles - Gedeeltelijk - Niets
Gedeelte patiënt
Alles - Gedeeltelijk - Niets
Supplementen
Alles - Gedeeltelijk - Niets
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
30
De « gedeeltelijke » tenlasteneming
van het OCMW
• OCMW geeft “gedeeltelijke” tenlasteneming in en vult tekstvelden aan:
– De bijzondere voorwaarden
– De eventueel aangeduide verstrekker(s):
• Invoeren RIZIV- of KBO-nummers gewenste zorginstellingen.
– Automatisch controle identificatienummers
» Enkel facturen opgesteld door deze nummers kunnen
terugbetalingen genieten.
Deze beslissing moet worden opgeslagen
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
31
.
De beslissing wordt opgeslagen
• De te volgen stappen om beslissing tot tenlasteneming op te slaan
1.
KSZ draagt verzoek aanmaak beslissing over aan POD MI
Beslissing
2.
Technische blokkering van het INSZ- nummer
• Vermijden dat ander OCMW gelijktijdig beslissing ingeeft voor dezelfde persoon.
B
A
P
Mediprima
P
• Deblokkering INSZ-nummer wanneer transactie afgelopen is:
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
32
De beslissing wordt opgeslagen
3.
Geldigheidscontroles elektronische beslissing door automatisch systeem
Mediprima
4.
?
• Technische en functionele goedkeuring.
• Controle correctheid gegevens
Opslag elektronische beslissing :
– Beslissings- en een versienummer;
– Aanmaakdatum;
– Auteur (OCMW)
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
33
De beslissing wordt opgeslagen
5.
Boodschap tot kennisgeving aan OCMW en aan POD MI
aanmaakboodschap
Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
34
De beslissing wordt opgeslagen
• De aanmaakboodschap beslissing bevat
– Deel Mediprima
• Beslissings- en versienummer beslissing tenlasteneming
Mediprima
– Deel POD MI
•
•
•
•
Berekeningspercentages
Verblijfsstatuut persoon
Verzekerbaarheid persoon
Flag DMH
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
35
De beslissing wordt opgeslagen
De aanmaakboodschap beslissing bevat
– Deel OCMW
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INSZ-nummer begunstigde;
KBO-code beherende OCMW;
Begindatum geldigheid beslissing;
Einddatum geldigheid beslissing;
Bijzondere voorwaarden OCMW;
Flag “Buiten Termijn”
Flag “inkomen < Leefloon”
Flag “Gerechtelijke beslissing”
Flag “zonder terugbetaling door de staat”
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
36
Informatieformulier
betreffende medische hulp
informatieformulier
Correcte
informatie
• Een informatieformulier
– Wordt aangemaakt voor elke meerderjarige
– Minderjarigen:
–
–
Kunnen op formulier meerdejarige aangevuld worden
Mogelijkheid om eigen formulier aan te maken
– Verleent houder geen enkel recht
en is geen attest tot tenlasteneming OCMW.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
37
Informatieformulier
betreffende medische hulp
• Informatieformulier bevat:
– Voor begunstigde
•
•
•
•
Foto
INSZ-nummer
Naam en voornamen
Geslacht en geboortedatum
– Voor elke minderjarige persoon ten laste:
• INSZ-nummer
• Naam en voornamen
• Geslacht en geboortedatum
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
38
De formulieren
A, B1 en B2
A
• Formulier A:
B2
B1
Beslissing
• Bevat identificatiefiche persoon en familie
• Aanvrager nog niet gekend in PRIMA
• Formulier B 1/2
• Bevat beslissingen toegekende hulp
• B1: invoeren bij hulp buiten ziekenhuis
• B2: invoeren bij hulp in ziekenhuis
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
39
De formulieren
A, B1 en B2
• POD MI behandelt en controleert formulieren
• Formulier A :
A
A
B2
B1
• Code Nationaliteit
• Verblijfstatuut aanvrager
• Register waartoe hij behoort
(vreemdelingen-, wacht-, bevolkingsregister)
• Formulier B :
• Zelfde nazichten als bij indienen beslissing:
B
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
40
Wijziging
bestaande elektronische beslissing
• Enkel door beherend OCMW
Toekennen nieuwe rechten ook met terugwerkende kracht
Wijziging inhoud beslissing als betrekking op voorwaarden
Verlenging beslissing
Vermindering rechten begunstigde in verleden
Verminderen terugbetalingsrechten met terugwerkende kracht
• Elke wijziging geregistreerd en gearchiveerd in Mediprima
• Nummer elektronische beslissing blijft behouden,
maar nieuwe versienummer
• Na technische geldigheidscontrole
• Staat beslissing in verleden steeds terug te vinden
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
41
Maximum termijn
elektronische beslissing
• Eén jaar:
– Elke tenlasteneming moet na 12 maand opnieuw onderzocht worden.
• Na 92 dagen:
– Voor buitenlanders die illegaal verblijven en onderhevig zijn aan DMH
• Bij vermindering rechten begunstigde:
– Bestaande beslissing stopzetten en een nieuwe beslissing aanmaken.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
42
Stopzetten
bestaande elektronische beslissing
• Enkel door OCMW dat beslissing heeft aangemaakt.
– Volledige stopzetting :
effectieve einddatum = dag na einddatum beslissing.
– Stopzetting dekking zorgcategorie :
effectieve einddatum = dag na einddatum dekking.
– Stopgezette beslissing bewaard in Mediprima (in alle versies).
Stopgezette of vervallen beslissing
mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
43
Schorsing
bestaande elektronische beslissing
Schorsing is tijdelijk stopzetten beslissing door POD MI
tot OCMW nieuwe beslissing genomen heeft
– Bij mutatie die statuut persoon wijzigt en beslissing OCMW beïnvloedt
– Schorsing geeft OCMW mogelijkheid om
• Dossier opnieuw te onderzoeken
• Nieuwe beslissing te nemen
• Deze mee te delen.
– OCMW moet nieuwe beslissing aanmaken op basis verkregen informatie.
De schorsing wordt pas in toekomst ingevoerd
(Voorzien eind 2013)
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
44
De patiënt biedt zich aan bij
een verstrekker
• Patiënt beschikt over bewijs beslissing OCMW:
Mediprima
• Patiënt beschikt niet over bewijs beslissing OCMW:
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
45
45
Identificatie van de patiënt
?
INSZ
Mediprima
Formulier inzake
tenlasteneming medische kosten
• Patiënt legt formulier voor aan zorgverstrekker:
• Verzekering identiteit persoon
• Beschikbaarheid foto, (voor)naam, geslacht en geboortedatum
• Beschikbaarheid INSZ voor raadpleging Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
46
46
Tenlasteneming medische kosten
• Zorgverstrekker controleert verzekerbaarheid en elektronische
beslissingen patiënt
• Steeds voor prestatie
Mediprima
• Dag prestatie zelf
• Eerste dag opname bij hospitalisatie
• nieuwe raadpleging vereist als hospitalisatie
verder gezet wordt na 30 dagen
• Kan voor het verleden
• Zorgverstrekker consulteert beslissingen tot tenlasteneming via:
– Geïntegreerde diensten in sociale software
– Webtoepassing MediConsult van de POD MI.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
47
47
Stappen in de opzoeking
in database beslissingen
•
•
•
•
•
Identificatie van de verstrekker
De beperkingen van de raadpleging
De opzoeking in Mediprima
Het verbintenisnummer
Het bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste
dekking
• Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie
• Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
48
48
Identificatie verstrekker
Mediprima
•
Verstrekker geeft vervolgens aan of:
– Hij voor ziekenhuis werkt:
• Controle of ziekenhuis zorgen mag factureren
(via RIZIV-nummer ziekenhuis).
– Hij niet in naam ziekenhuis werkt:
• Controle of verstrekker zorgen mag factureren
(via RIZIV-nummer van de verstrekker)
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
49
49
Beperkingen raadpleging
• OCMW bepaalt voorwaarden waarborg medische hulp
•
Zicht op inhoud tenlasteneming.
•
Enkel zicht op informatie over identificatie bevoegde OCMW.
Geen beperkende lijst:
alle zorgverstrekkers in zorgcategorie toegelaten.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
50
50
Opzoeking in Mediprima
• Opzoeking uitsluitend gebaseerd op:
– INSZ-nummer:
• Enige aanvaarde criterium voor identificatie patiënt.
• Opzoeking naam niet mogelijk Mediprima.
– INSZ-nummer en prestatiedatum:
• Raadpleging vindt standaard plaats op datum van de dag.
• Resultaat opzoeking
–
Gegevens elektronische beslissing op datum raadpleging zichtbaar voor zorgverstrekker
Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
51
51
Verbintenisnummer
Verbintenisnummer:
• Gecodeerde sleutel
• Automatisch aangemaakt bij raadpleging beslissing tot tenlasteneming
• Nummer dat verstrekker als betaalgarantie vermeldt in elektronische factuur.
Mediprima
•
Dekkingsgegevens bekomen via consultatie op ”dag x”:
–
–
–
•
Geldig voor alle prestaties verricht tijdens meegedeelde geldigheidsperiode
Maximaal tot en met ”dag x + 30 dagen”
Ongeacht wanneer deze prestaties gefactureerd worden
Eigenlijke betalingsverbintenis:
–
–
Geen geldigheidsduur.
Verjaringstermijn terugbetaling prestatie door de staat: 2 jaar
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
52
52
Bestaan van beslissing tenlasteneming
met aangepaste dekking
P
Mediprima
P
• Betaling facturen door HZIV en/of OCMW volgens
– Modaliteiten beslissing tenlasteneming
– Instructies facturatie
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
53
53
Geen beslissing tenlasteneming of
ongedekte zorgprestatie
Rechtstreeks
• Zorgverstrekker schat situatie in:
– Hoogdringendheid in medische zin:
• Medische prestaties onmiddellijk toegediend.
• “Zorgadvies “voorgelegd aan OCMW.
• Wanneer DMH, attest DMH opmaken en behouden
– Geen hoogdringendheid in medische zin:
• Zorg uitgesteld (slechts toegediend na beslissing OCMW).
• Persoon doorverwezen naar bevoegde OCMW.
• Verstrekker kan prestatie uitvoeren, maar risico niet betaald door OCMW.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
54
54
Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis
• Sociale dienst ziekenhuis:
– Voert sociaal “vooronderzoek” tijdens hospitalisatie
– Licht bevoegd OCMW in.
– Stelt “verbindingsfiche” of “advies tot tenlasteneming” op
• Bevat informatie over verstrekte zorgen en de identiteit van de persoon.
• Aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening met volmacht van de
persoon.
• Termijn om OCMW op de hoogte te stellen
– Zorgverstrekker moet in zo kort mogelijke termijn aanvraag sociale bijstand doorgeven
aan bevoegd OCMW.
– Maximaal 15 dagen.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
55
55
Zorgverstrekker verzorgt en factureert
verstrekte zorgen
•
Wanneer zorgverstrekker niet volgens modaliteiten beslissing prestaties uitvoert
•
•
Risico niet te worden betaald
Neemt contact met bevoegd OCMW om beslissing eventueel aan te passen
€
•
€
Zorgverstrekker raadpleegt Mediprima om verbintenisnummer te bekomen
?
Beslissing
Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
56
56
Attest Dringende Medische Hulp
DMH
•
Attest DMH bevat minstens:
– Datum prestatie;
– Naam begunstigde;
– Naam en handtekening arts.
•
Bewaring
– Fase 1 : Moet (elektronisch) bewaard worden door
zorgverstrekker
– Niet fase 1 : Attest wordt bij factuur gevoegd en bewaard
door OCMW.
Controles a posteriori door HZIV
Via steekproeven aanwezigeheid en inhoud attest DMH controleren
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
57
57
Voorschrift naar andere verstrekker
• Patiënt kan zorgen voorgeschreven krijgen die niet zijn opgenomen in de
dekking van het OCMW voor prestaties bij een andere verstrekker.
– Elke verstrekker moet dan over attest DMH beschikken
DMH
DMH
• OCMW moet eventueel elektronische beslissing aanpassen.
Beslissing
aanpassen
Mediprima
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
58
58
Facturatie medische zorgen
• Twee factureringsmogelijkheden
@
@
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
59
Elektronische facturatie aan HZIV
• Gebaseerd op:
– Facturatie RIZIV
– Referentiedocument HZIV
• Instructies aan de zorginstellingen met betrekking tot de elektronische facturatie
van de zorgverlening in het kader van Mediprima – fase 1
Deze instructies zijn dwingend.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
60
Identificatie van de debiteuren
FACTUUR
• Zorgverstrekker identificeert verschillende debiteuren :
Deel ten laste
POD MI
Deel ten laste
patiënt
+
supplementen
ter zijner laste
Deel ten laste
OCMW
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
61
Identificatie van de debiteuren
• Geen duidelijk onderscheid kosten ten laste OCMW of patiënt?
?
• Algemene regel:
– Zorgverstrekker factureert hele bedrag aan patiënt
– Bij bestaan overeenkomst met OCMW wordt factuur verstuurd aan OCMW
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
62
Versturen elektronische facturen
aan HZIV
• Zorgverstrekker bezorgt HZIV maandelijks factureringsbestanden via
(My)Carenet
Elke maand
• Factureringsbestanden:
– Staan los van verzending facturen verzekerden HZIV
– Bevatten maandelijkse afrekeningen op basis van:
• Opnamenummer (hospitalisatie)
• Volgnummer individuele facturen (ambulante verstrekkingen).
Er mag geen enkele papieren factuur naar HZIV opgestuurd worden !
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
63
Facturering via (My)CareNet
• Richtlijnen facturering elektronische drager worden toegepast.
– Headers verschillende berichten (records 100, 200, 300)
– Uitzondering:
• Zones 102 en 103: nieuwe pseudonummer VI (690) wordt ingevuld.
• Afrekenbestand (920900):
– Wordt verzonden als HZIV een betaling uitvoert in opdracht van POD MI.
• Technische specificaties:
– Zie facturatie-instructies van de HZIV.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
64
De papieren facturatie
• Wanneer staat (POD MI) niet totale medische kosten dekt, wordt saldo
aan debiteuren gefactureerd via papieren factuur.
X%
100 %
Y%
• De factuur patiënt en de factuur OCMW bevat:
•
•
•
•
Kolom bedrag ten laste POD MI
Kolom gedeelte patiënt (supplementen inbegrepen)
Kolom kosten ten laste OCMW
Kolom totale bedragen
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
65
De papieren facturatie
Als HZIV niet 100% ten laste neemt, zijn er 3 mogelijkheden:
•
Het OCMW komt niet tussen en neemt niets ten laste:
X%
0%
•
Het OCMW komt tussen en neemt volledige saldo factuur ten laste:
•
Het OCMW komt gedeeltelijk tussen:
100%
X%
X%
X%
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
66
Afhandeling facturatie door HZIV
• Bij ontvangst factureringsbestand voert HZIV controles uit op:
De patiënt:
De periode:
De flag “attest Dringend Medische Hulp”
De soorten zorg:
<code>
De dekkingscode:
De zorgverstrekker:
Het verbintenisnummer van de waarborg.
€
De RIZIV-tarifering
• Geweigerde facturen of prestaties moeten na rechtzetting opnieuw
ingevoerd worden in zending elektronische facturatie.
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
67
Eindafrekening
• Uitvoeren eindafrekening voor POD MI en OCMW’s
A
Elke maand
Aanvaarde facturen waarvoor
bedragen ten laste Staat werden betaald
B
C
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
68
OCMW behandelt saldo factuur
• Raadpleging afrekening door OCMW
• Afrekeningsbestanden behandeld in sociale software OCMW.
• Controle afrekeningen en/of facturen door OCMW
NOK
• Betaling door OCMW
€
Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
69

similar documents