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Sistema endocrino y corazón
• La función endocrina es esencial para la salud cardiovascular.
• La hiper/hipofunción hormonal tienen múltiples efectos en el
sistema cardiovascular.
• Objetivo: explorar los cambios cardiovasculares que se
producen en la disfunción endocrina así como los efectos
beneficiosos de su corrección.
• Analiza: trastornos de hipófisis,
tiroides
paratiroides
suprarrenales.
• Excluye la diabetes, por ser factor de riesgo cardiovascular
bien conocido.
Sistema endocrino y corazón
LA HIPÓFISIS Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Sistema endocrino y corazón
• PROLACTINA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
- Cels lactotróficas de la HPF anterior
- Estimula la lactación en el postparto
- Fisiología: ↑ en embarazo, posparto, estrés
Inhibición tónica por la Dopamina hipotalámica.
HiperPRL:
- ↓ DA: sección tallo hipofisario
- ↑ secreción: prolactinomas
Traumatismo o irritación de la pared torácica
Enf hipotalámica o hipofisarias
Enfermedad renal, Hipotiroidismo
Fármacos (Antidepresivos, Butirofenonas, antiH2
estrógenos, Metildopa, Reserpina, Risperidona,
Fenotiazinas, Metoclopramida, Verapamilo)
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HiperPRL:
Prevalencia: 0,4%
9% en mujeres con trastornos de reproducción.
Tto: Dopaminérgicos:
-Cabergolina + eficacia, tolerancia, perfil Fc
-Bromocriptina
-Quinagolida
La hiperPRL en sí no tiene efectos claros en el sistema
cardiovascular, pero hay una posible asociación entre el tto
dopaminérgico a largo plazo y las valvulopatías, ya el tto
dopaminérgico prolongado y a dosis altas en Enf. Parkinson sí se
ha asociado a insuficiencias valvulares (M, T, Ao).
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• HiperPRL:
- En el prolactinoma se usa dosis más bajas, pero el tto es más
prolongado. Estudios contradictorios.
Recomendaciones:
-Usar la dosis más baja posible
-ETT: -dosis altas
- tto prolongado
- cardiopatía de base
• Miocardiopatía periparto: muy poco frecuente. En su
fisiopatología interviene un fragmento de PRL de 16 kDa . El
tto con bromocriptina mejora la supervivencia y disminuye las
recidivas (pocos estudios).
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• HORMONA DE CRECIMIENTO
-Cel somatotrofas de la HPF anterior.
-Mec. acción:
-R de GH
-estimulación del factor insulínico
de crecimiento tipo 1 (IGF-1)
GH y IGF-1 regulan el crecimiento, incluyendo el desarrollo y la
función cardiaca.
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• A- Déficit de GH
• Prevalencia: 1-2casos/10.000 adultos
• Tres tipos:
-DGH de inicio en la infancia,
-DGH adquirido (lesiones estructurales o traumáticas)
-DGH idiopático de inicio en el adulto.
• Diagnóstico: se confirma con
- Niveles bajos de IGF-1 en suero y
- Pruebas de provocación mediante hipoglucemia
inducida por insulina y la combinación de arginina y GHRH,
(estímulos potentes para la secreción de GH).
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A- Déficit de GH
a) Riesgo cardiovascular:
-↑grasa corporal, adiposidad central
-dislipemia (↑col total y LDL; ↓HDL)
-disfunción endotelial
-resistencia a la insulina
-↑ grosor de la intima-media carotídea (marcador de
aterosclerosis precoz).
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• Déficit de GH
a) Riesgo cardiovascular:
• Tto sustitutivo:
-Disminuye el tj adiposo visceral,
colesterol total y LDL.
- Mejora la disfc. endotelial (↑la dilatación mediada por flujo y
se reduce la rigidez arterial al ↑ la disponibilidad del NO)
-Reduce el GIM, se desconocen los efectos en la evolución
cardiovascular.
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• Déficit de GH
b) Estructura y función cardiacas
- DGH de inicio en la infancia o en la adolescencia:
↓ grosor de la pared post. del VI y del tabique interventricular.
- Adultos: deterioro de la función del VI en ejercicio máximo
e intolerancia al esfuerzo.
• Mejoría significativa con la terapia sustitutiva (fc cardiaca,
aumenta la masa VI, VTDVI y FE).
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B- Acromegalia
• GH y IGF-1: Adenoma hipofisario (98%)
• Morbimortalidad :
- por los efectos metabólicos del exceso de GH/IGF-1,
- efecto de masa del adenoma hipofisario
• Diagnóstico: 40-45 años, tras 5-10 años de síntomas:
-disminución de la tolerancia al ejercicio,
-aumento del tamaño del anillo,
-aumento del número de calzado,
-prominencia de la mandíbula o la frente,
-acné o piel grasienta,
-artropatías y neuropatías.
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• Acromegalia
• Diagnóstico:
- sospecha: por valores elevados de IGF-1
- confirmación: prueba de sobrecarga oral de glucosa.
• Tratamiento:
-reducir o controlar el crecimiento del adenoma,
-inhibir la hipersecreción de GH y normalizar los valores de IGF-I.
La cirugía es el tratamiento de primera línea.
Si persiste la elevación de GH y/o IGF-1:
-tto médico: análogos de somatostatina,
agonistas dopaminérgicos y
antagonistas de R de GH
-RT.
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-Acromegalia y enfermedad cardiovascular:
a) Riesgo cardiovascular:
-HTA (20-50%) (hipertrofia y fibrosis de la túnica muscular)
-DM
Mejoran con la normalización de IGF-1
b) Estructura y función cardiacas
c) Ritmo
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-Acromegalia y enfermedad cardiovascular:
a) Riesgo cardiovascular
b) Estructura y función cardiacas:
Alt.
histológicas
• hipertrofia miocitaria, fibrosis intersticial,
infiltración cél inflamatorias, ↓ densidad
capilar, alt. miofibrilar y↑ colágeno
extracelular
Presente alValvulopatía
dco (2/3 HVI)mixomatosa:
IM, IAo y ↓ mortalidad
El tto detiene la progresión
No reversibles
Estadío inicial:
↑fases
gral deiniciales
la función ♥
Lesiones •reversibles
en
(↑contractilidad, GC y ↓RVP).
• Est. intermedio: hipertrofia biventricular,
Alt. estructura disfc diastólica, ↓fc ♥ en esfuerzo.
• Avanzada: disfc sist/diast., ↑masa ♥, dilat
y función:
ventricular, ↑RVP
b) Ritmo
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-Acromegalia
y enfermedad cardiovascular:
a) Riesgo cardiovascular:
b) Estructura y función cardiacas
c) Ritmo
- ECG reposo: eje izdo, ↑ intervalos QT, ondas Q septales y depresión ST.
56% de pcts presentan potenciales tardíos que predisponen las arritmias.
- En ejercicio físico: extrasístoles (A y V), FA paroxística, TSV paroxística,
sd del seno enfermo, bloq de rama y TV.
La frecuencia de las EV aumenta con el tiempo de evolución.
La gravedad de las arritmias ventriculares se correlaciona con el
aumento de la masa VI.
- Los análogos de somatostatina reducen el intervalo QT y mejoran el
perfil arrítmico en los pacientes acromegálicos.
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• CORTICOTROPINA
• Cels corticotrópas HPF ant.
• Regula secreción de cortisol.
• Exceso de ACTH: Sd. Cushing
-Adenoma corticotropo HPF
-ACTH ectópica: oat-cell
T. carcinoide
Ca. medular tiroides
-Clínica:↑peso, obesidad central
fatiga, debilidad muscular
HTA, DM….
-Dco: niveles altos de cortisol
confirmación (x2) : cortisol libre O24
test supresión dexametasona
cortisol libre salival nocturno tardío
-Tto: Qx, Rt, Fármacos: (Ketoconazol, metirapona, mitotano).
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- Sd Cushing y enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular
HTA (80%). Mejora con el tto
Obesidad central
Alt. metabolismo de la glucosa
Dislipemia (↑TG, ↓ HDL)
Alt. coagulación y agregación plaquetaria (estado protrombótico)
b) Estructura y función cardiaca:
HVI
reversibles con tto
Disfc sistólica y diastólica
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• TIROIDES Y SISTEMA CARDIOVASCULAR
A- Hipertiroidismo:
-↑T3 y/o T4, TSH baja o indetectable.
-Etiología: Enf. autoinmune, nódulo funcionante, aporte exógeno T4 .
-Manifestaciones CV: palpitaciones, taquicardia sinusal, FA, HTA ,
presión de pulso ensanchada, intolerancia al esfuerzo, disnea esfuerzo.
-Tratamiento: antitiroideos (metimazol, carbimazol ,propiltiouracilo),
β bloqueantes
ablación con yodo radiactivo
cirugía tiroidea.
-Hipertiroidismo subclínico: TSH baja/indetectable; T3/T4 normal.
Son pacientes asintomáticos pero con más RCV; Se recomienda
tratamiento si TSH < 0,1 UI/l.
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• Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular
a)Hemodinámica
- ↓ disminución de la resistencia vascular sistémica
- ↑ FC y contractilidad
- ↑ precarga
↑ GC
El tto revierte estas alteraciones.
b)Riesgo cardiovascular:
HTA (30%) (↑precarga, ↑GC y ↓distensibilidad arterial)
c) Estructura y función cardiaca
d) Ritmo
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• Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular
a)Hemodinámica
b)Riesgo cardiovascular
c) Estructura y función cardiaca:
-HVI
-disfunción diastólica
-en ejercicio: -no ↑más la FC y GC
- ↓ más la RVS
intolerancia al ejercicio
disnea de esfuerzo
Pueden tener debilidad muscular que reduce aún más la
capacidad de ejercicio.
El tto mejora la tolerancia al ejercicio y resuelve la disnea de
esfuerzo
d) Ritmo
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• Hipertiroidismo y enfermedad cardiovascular
a)Hemodinámica
b)Riesgo cardiovascular:
c) Estructura y función cardiaca:
d) Ritmo:
-Taquicardia sinusal (40%). Revierte con el tto.
-FA (10-15%). Puede revertir con tto (⅔ pcts), dependiendo
sobre todo del tiempo de evolución y la edad.
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B- Hipotiroidismo
- Síntomas:
Pueden tener fatiga, ↑peso, intolerancia al frío, estreñimiento,
hipertensión diastólica leve, ↓presión del pulso y bradicardia.
- Dco: ↑ TSH y hormona disminuida (normal en el subclínico).
- Etiología: autoinmune, iatrogénico (I131, RT), tiroidectomía.
- Tratamiento: terapia sustitutiva con tiroxina.
- En hipotiroidismo subclínico se recomienda tratar si TSH>10mUI/l
y probablemente a los pacientes con TSH de 4,5-10 mUI/l con
síntomas, un riesgo cardiovascular basal elevado y/o etiología
autoinmune.
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• Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Hemodinámica:
-↑RVS,
- FC en reposo normal o reducida,
- ↓ contractilidad y GC (hasta un 30-40%)
- ↑ PAD (20% pcts)
Estas alteraciones se resuelven cuando se restablece el
eutiroidismo, con normalización de la RVS y mejoría de la
contractilidad cardiaca y el GC.
b) Riesgo cardiovascular
c) Estructura y función cardiaca
d) Ritmo
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• Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular
b) Riesgo cardiovascular:
• El hipotiroidismo se asocia a:
- aterosclerosis precoz y enf. coronaria (HTAd, disfc endotelial,
dislipemia )
- hiperhomocisteinemia, ↑proteína C reactiva y alt. coagulación.
- Dislipemia: reversible con el tto
↑ Col tot y LDL (30% pcts), sobre todo si hay R insulínica y fumadores.
↑ apolipoproteína B y la lp (a)
TG y VLDL son normales o están ↑. HDL variable.
Tto: gralmente resuelve la HTA y la dislipemia
• Hipotiroidismo subclínico se asocia a:
-↑LDL y col tot; respuesta a tto no clara.
- HTA diastólica y ↑GIM carotídeo, que puede mejorar con el tto.
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• Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Hemodinámica
b) Riesgo cardiovascular
c) Estructura y función cardiaca:
- disfcn diastólica VI en reposo y sistólica-diastólica en ejercicio.
- Derrame pericárdico (25%): sin compromiso hemodinámico.
Se resuelve con el tto hormonal
d) Ritmo
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• Hipotiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Hemodinámica
b) Riesgo cardiovascular
c) Estructura y función cardiaca
d) Ritmo:
-bradicardia sinusal
-bajos voltajes
-PR o QT largos
-T aplanada o invertida
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Amiodarona y hormona tiroidea
La amiodarona causa disfc tiroidea en un 15-20% de pacientes
y ello conduce a hipotiroidismo o tirotoxicosis.
-Hipotiroidismo inducido por amiodarona (HIA)
-por inhibición persistente del tiroides inducida por el yodo
-más prevalente en pcts con autoinmunidad tiroidea.
Tto: sustitución hormonal (dosis altas).
-Tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA)
TIA tipo 1: inducido por iodo (↑síntesis y liberación)
TIA tipo 2: tiroiditis inflamatoria destructiva (↑liberación).
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Deben realizarse pruebas basales de la función
tiroidea y determinaciones de Ac anti-peroxidasa
tiroidea antes de iniciar el tratamiento con
amiodarona, y control hormonal cada 6 meses.
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• Insuficiencia cardiaca congestiva y hormona tiroidea
- La alt tiroidea más frecuente en IC es la T3 baja (10-30 % pctes).
- Terapia sustitutiva: ¿?
Estudios en marcha (en fase experimental):
- terapia sustitutiva tiroidea con T3 y/o T4,
- análogos de hormona tiroidea (p. ej. ácdiyodotiropropiónico)
- terapia genética para modificar la expresión y la actividad de
desyodasa o del receptor de hormona tiroidea.
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• PARATIRINA Y SISTEMA CARDIOVASCULAR
La PTH regula el metabolismo del Ca-P,
actuando a nivel de hueso,
mucosa intestinal
riñones.
-Hiperparatiroidismo primario (HPTP)
incidencia 21,6/100.000/año,
más frecuente en ♀ y edad avanzada.
-HipoPTH: mucho menos frecuente.
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A- Hiperparatiroidismo
PTH y Ca ↑
• Etiología:
HPT primario: Adenoma autónomo
Hiperplasia paratiroidea
HPT secundario: enf. renal crónica
déficit de Vit D
• Tratamiento: quirúrgico (extirpación del adenoma/s).
En pacientes asintomáticos, puede optarse por seguimiento
clínico o tto quirúrgico.
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• Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular:
- HTA (depósitos de Ca >rigidez art; PTH: SRA-A, disfc endotelial)
- Obesidad
- Intolerancia a glucosa y R insulina
La Qx no mejora claramente la HTA, pero sí la R insulínica.
La rigidez arterial podría relacionarse con la gravedad del HPT.
b) Estructura y función cardiaca
c) Ritmo
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• Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular
b) Estructura y función cardiaca:
- HVI: HPTP moderado-grave; independiente de la HTA.
Podría remitir tras la cirugía.
- Disfunción diastólica: fisiopatología no aclarada.
- Calcificaciones valvulares (M-Ao) y miocárdicas en casos de
hiperCa grave.
c) Ritmo
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• Hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular
b) Estructura y función cardiaca
c) Ritmo:
Ca >12 mg/dl, reduce la fase de meseta del potencial de
acción y el periodo refractario.
ECG: ↓ QT y QTc,
aumenta la amplitud del QRS,
alt en las ondas T y acortamiento del ST.
La cirugía corrige el intervalo QT.
No está claro si el HPT y la hiperCa dan lugar a trastornos de
conducción relevantes.
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B- Hipoparatiroidismo
PTH baja o indetectable en el contexto de una hipocalcemia.
Puede ser: congénito
adquirido: lesión o extirpación de las paratiroides.
Clínica: consecuencia de la hipocalcemia.
-HipoCa leve: irritabilidad neuromuscular, entumecimiento
peribucal, calambres, parestesias, signos de Chvostek
y Trousseau +.
-HipoCa grave: espasmos carpopedales, laringospasmo,
tetania y crisis epilépticas.
Dco: Ca total e ionizado, albúmina, P, Mg, Cr, PTH intacta y
25-OH-vitD.
Tto: Suplementos de Ca y Vit D según sea necesario.
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• Hipoparatiroidismo y enfermedad cardiovascular
a) Estructura y función cardiacas:
Hay casos de disminución de la función cardiaca, MCD e ICC
en pctes con hipoCa aguda o crónica, probablemente por
deterioro del acoplamiento de excitación-contracción.
Revierte con la corrección del Ca.
a)
Ritmo:
QT largo : por aumentar la fase de meseta del PAT.
Onda T (infrec) aplanada o invertida en hipoCa severas.
Elevación del ST (muy raro) por espasmo coronario.
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GLANDULA SUPRARRENAL Y SIST. CARDIOVASCULAR
ALDOSTERONA
Mineralcorticoide producido en las glándulas suprarrenales.
Interviene en la regulación de Na , K y volumen circulante.
Regulado por el SRA principalmente; también intervienen la
concentración de Na y K y la ACTH.
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A- Hiperaldosteronismo primario
↑aldosterona→ inh. SRA
Caract: - HTA (0,5-4,8% de las HTA; 4,5-22% de las HTA refractarias)
-↓K
Dco:- niveles de Aldosterona, ARP y la proporción de aldosterona
respecto a renina (ARR); si es + (ARR > 20 con aldosterona > 15 ng/dl),
-debe realizarse una prueba de confirmación (carga de Na oral o SF,
supresión de fludrocortisona o exposición a captopril).
Etiología: Adenoma suprarrenal unilateral
Hiperplasia suprarrenal uni/bilateral
Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (ARG)
Tto: Qx
Antagonistas de aldosterona (espironolactona o eplerenona)
Glucocorticoides en ARG
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• Aldosteronismo primario y enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular:
HTA: ↑vol por retención Na y líquidos
Vasoconstricción por ↓ K
Disfc endotelial: por ↓NO
acción directa
por fibrosis perivascular
aldosterona
Alt metabolismo de la glucosa: efecto directo de la
aldosterona sobre R de insulina
La cirugía normaliza el K y mejora el control de TA (resuelta
a L/P en 30-60% casos). En la enfermedad bilateral, suele ser
necesario además tto con antagonistas de aldosterona
b) Estructura y función cardiacas
Sistema endocrino y corazón
• Aldosteronismo primario y
enfermedad cardiovascular
a) Riesgo cardiovascular
b) Estructura y función
cardiacas:
El hiperaldosteronismo causa
un remodelado cardiaco mal
adaptado y se asocia a
-HVI
-fibrosis cardiaca y
-disfc. diastólica.
Tto: reduce la masa del VI
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• ICC y bloqueo de aldosterona
En la ICC y el IAM aumentan los niveles de aldosterona;
remodelado cardiovascular patológico, con mayor
depósito de colágeno y la consiguiente fibrosis cardiovascular.
-La ↑aldosterona favorece también la disfc. endotelial y la
inflamación vascular.
Se ha demostrado que el bloqueo de la aldosterona reduce el
remodelado del VI y el depósito de colágeno, mejora la función
endotelial, reduce la inflamación y ↑a la perfusión miocárdica.
Los Ag de la aldosterona están indicados en el tto de la IC grave o
en disfc VI tras IAM.
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B- FEOCROMOCITOMA Y ENF. CARDIOVASCULAR
• Tumores productores de catecolaminas localizados en las células
cromafines de la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos
(paragangliomas o feocromocitomas no suprarrenales).
- Prevalencia: 0,05-0,12% en la población general
0,2-0,6% en pacientes con HTA.
- Clínica: asintomáticos
HTA(episódica o persistente): 50%
síntomas paroxísticos: mareo, cefalea, rubefacción,
diaforesis y palpitaciones.
- Dco: metanefrinas y catecolaminas en sangre y orina
TAC/RM
- Tto: Qx tras control adecuado de TA
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Feocromocitoma
a) Riesgo cardiovascular
HTA: paroxística o persistente
Cifras variables mayor riesgo de LOD
Se resuelve el 50% tras Qx
Disfc. endotelial: GIM carotídea, por acción directa de
catecolaminas. Mejora tras Qx.
b) Estructura y función cardiacas:
c) Ritmo
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Feocromocitoma
a) Riesgo cardiovascular
b) Estructura y función cardiacas:
exceso de catecolaminas: MCD/MCH (26%),
HVI (st por la HTA)
cardiopatía isquémica (Vc)
aturdimiento miocárdico
shock cardiogénico
Mejoría tras Qx (dependiendo del grado)
b) Ritmo
Sistema endocrino y corazón
Feocromocitoma
a)
b)
c)
•
Riesgo cardiovascular
Estructura y función cardiacas:
Ritmo:
ECG: eje a la derecha,
mala progresión de la onda R,
ondas T invertidas
QT largo.
Si hay miocardiopatía:
signos de hipertrofia ventricular e isquemia.
Arritmias(20%): taquicardia sinusal,
sd. seno enfermo
TSV/TV
Sistema endocrino y corazón
• CONCLUSION
La disfc endocrina puede tener repercusiones importantes
en el sistema cardiovascular.
El restablecimiento de una función endocrina normal puede
revertir las alteraciones cardiovasculares adversas.
Imagen en cardiología
Avulsión radial: una complicación rara del
intervencionismo coronario
♂ 73 años con angina de novo.
Se realizó KT vía arteria radial derecha.
En este caso, el pulso radial era patente tras la
Al retirar el introductor se observó una estructura
avulsión de la arteria,
tubular
en el lugar
de punción.
lo que podría
explicarse
si fuera una rama menor
Ante
sospecha
ser el
endotelio,
de la la
arteria
radialdeo que
si nopudiera
se hubiera
extraído
parte
de launa
adventicia
un canal
se realizó
ligaduradejando
y se resecó.
permeable.
El estudio Doppler demostró que hay flujo radial.
La extracción total de la arteria radial es una
Un mes después, el pulso radial apenas era
complicación infrecuente que, aunque parezca
perceptible,
perode
el la
paciente
estaba
grave, no difiere
trombosis
de laasintomático.
arteria
AP:
muestra
unase
estructura
dede
2x29
mm que
radial
y rara vez
acompaña
síntomas
de
isquemia.
correspondía a una arteria muscular,
con las tres capas del vaso presentes.
La FA aumenta 5 veces el riesgo de ictus isquémico, y explica
alrededor del 45% del total de ictus embólicos en Estados Unidos.
No solo la FA es la causa de tromboembolia.
La edad es un factor predictivo independiente de ictus, pero otros
factores de riesgo de ictus en pcts con FA aumentan con la edad:
HTA,
DM,
ICC,
Disfc VI,
enf. vascular.
Fisiopatología del ictus en la FA: multifactorial
• ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLIA
Esquemas diferentes de estratificación del riesgo.
Diferencias sustanciales clínicamente relevantes entre ellos.
Además, hay una falta de consenso respecto al papel de la ICC
como factor de riesgo y respecto al impacto que tienen el tiempo
de evolución, la gravedad y el tratamiento de trastornos clave
como la HTA en el riesgo total.
Tampoco se ha establecido el papel de los biomarcadores que
reflejan el estado protrombótico en la estratificación del riesgo.
Distribución relativa del riesgo esperado de ictus al aplicar 12
escalas diferentes de estratificación del riesgo
Las indicaciones de tto se basan en la evaluación del riesgo
absoluto de eventos y en el potencial de hemorragia.
El tto debe individualizarse en cada paciente.
Las guías actuales (ESC, ACC/AHA) recomiendan:
CHADS2 ≥ 2 ACO
CHADS2 = 1 AAS o ACO. → CHA2DS2-VASc
= 0, AAS o nada.
Escalas de riesgo de hemorragia:
HAS-BLED (HTA, alt renal/hepática, ictus, hemorragia previa,
INR lábil, edad >65, fármacos o alcohol)
ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL TTO
ANTIAGREGANTE Y ANTITROMBOTICO EN LA FA
1) AAS:
- Metaanálisis de 7 ensayos AAS Vs placebo revela una
reducción de la incidencia de ictus pequeña, del 19%
([IC] del 95%, –1 a 35%).
El principal efecto parecía consistir en una reducción de los
ictus discapacitantes.
- Otros estudios tienen resultados neutros.
2) AAS+Clopidogrel/ AAS sólo
-ACTIVE (ensayo aleatorizado con 7.554 pcts con FA y 1 o 2 FR de
ictus): clopidogrel (75 mg/d) + AAS (75-100 mg/d) frente a AAS
(75-100 mg/d) en pcts que no eran candidatos a ACO. (3,6años)
Clopidogrel + AAS disminuye significativamente la tasa de
eventos CV, sobre todo ↓ del 28% del RR de ictus.
En contra: aumento del 50% en las hemorragias mayores .
Este ensayo indica que la doble antiagregación
es una alternativa en los pacientes que no pueden tomar
warfarina, con igual riesgo hemorrágico que esta.
3) Dosis ajustadas de warfarina en comparación con antiagregación
Metaanálisis de 29 ensayos clínicos aleatorizados (28.000 pcts con FA
no valvular)
La warfarina produjo una reducción del RR de ictus del 64%
(IC del 95%, 49-74%)
También se asoció una reducción relativa del 26% (IC del 95%, 3-34%)
en la mortalidad por todas las causas.
4) Dosis ajustadas de warfarina frente AAS + Clopidogrel
Ensayo ACTIVE W: 6.706 pcts que reciben un Antagonista de Vit K
(INR 2-3) o AAS (75-100 mg/d), y clopidogrel (75mg/d).
La ACO fue claramente superior sobre todo por reducción de ictus.
Las tasas globales de hemorragia con la doble antiagregación son
también más elevadas.
El efecto beneficioso de los ACO se produce si el tiempo de
permanencia dentro del rango terapéutico (TRT) es ≥ 65%.
5) Warfarina a dosis bajas
-Ensayo «SPAF III»: (1.044 pcts) demostró que las dosis bajas de
warfarina (1,25 mg/d o un objetivo de INR de 1,2-1,5) más
300 mg/d de AAS es claramente inferior a las dosis ajustadas de
warfarina en morbi-mortalidad.
• LIMITACIONES DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
-Rango terapéutico estrecho,
-Inicio y desaparición de la acción lentos,
-Interacciones alimentarias y farmacológicas,
-la comorbilidad influye en la farmacocinética y farmacodinámia,
-Variabilidad genética en su eliminación.
- Necesita monitorización y ajuste de dosis frecuente.
- Hay mucha variabilidad en el TRT del INR.
ALTERNATIVAS A LA WARFARINA: ¿UNA NUEVA ERA?
La introducción de nuevos anticoagulantes en la clínica es difícil.
En los últimos años se han desarrollado ensayos en pacientes
con tromboembolia venosa actuando en pasos específicos de la
coagulación (inicio, propagación y actividad de la trombina).
Ensayos posteriores se han centrado en pcts con FA y SCA.
• Tecarfarina
-Antagonista de la Vit K epóxido reductasa.
-Mismo mecanismo de acción que la warfarina.
-Ventaja: se metaboliza por carboxilesterasas y no por el CYP450
reduciendo interacciones y la variabilidad del INR.
-En la primera evaluación de este fármaco (estudio abierto con
66 pcts, de 6-12 sem) se observó una mejoría moderada (10%)
en el TRT comparado con warfarina.
Un Estudio mas amplio, doble ciego y comparado con warfarina,
en Fase II, no encontró diferencias.
Se necesitan estudios más amplios para evaluar su eficacia,
seguridad y tolerabilidad.
INHIBIDORES DEL FACTOR II (INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA)
Los inhibidores directos de la trombina inactivan
la trombina soluble y la unida al coágulo, lo cual es
importante, ya que la liberación de trombina
amplificación de la cascada coagulación
soluble tras la lisis
puede
desencadenar
activación
directa
de plaquetas un
crecimiento del trombo
posterior.
estabilización
del coágulo
INHIBIDORES DEL FACTOR II
1) Dabigatran etexilato (Pradaxa®)
• Inhibidor directo de trombina (IDT;) indep. del CYP450;
• Vía oral, 2 veces/día. Efecto en 1 hora.
• Indicaciones: profilaxis TEV tras cirugía ortopédica
prevención de ictus en FA no valvular
• Eliminación renal (80%).
• No requiere determinaciones del INR.
• Estudio RE-LY (diseño abierto, con 18.113 con FA):
- 150 mg /12h: ˂ tasas de ictus y embolias sistémicas, y
tasas de hemorragia mayor similares a las de warfarina
- 110 mg /12h: tasas de ictus y embolias sistémicas
similares a warfarina, pero con menos hemorragias.
Dabigatran etexilato (Pradaxa®) inconvenientes
1) incumplimiento del tto al ser 2 dosis/día.
2) La posología en insuficiencia renal no ha sido evaluada.
3) Se observó una tasa de IAM ligeramente mayor con
dabigatrán que con warfarina (causa y relevancia clínica no clara).
4) Efecto solo reversible con hemodiálisis; Debe suspenderse 4-5
semividas (60-75 h) antes de cirugía invasiva.
Ante una hemorragia: (apoyo presor, transfusión de sangre),
diálisis excepcionalmente.
No se ha estudiado el uso de hemostáticos adicionales (FEIBA, factor
VIII inhibitor bypass activity; factor VII activado); podrían conducir a una
trombosis de rebote.
Dabigatran etexilato (Pradaxa®)
-Concentraciones plasmáticas aumentadas con:
amiodarona, verapamilo, quinidina, ketoconazol y claritromicina.
-Concentraciones plasmáticas disminuidas con:
rifampicina, carbamazepina, fenitoína.
-No se recomienda la administración con:
dronedarona, inhibidores de la proteasa.
Conclusión:
Los candidatos ideales para el tto con dabigatrán son:
-pacientes con FA no valvular,
-amplia fluctuación del INR con Warfarina,
-pacientes que viven en zonas alejadas o los casos en que no es
posible un buen control de la anticoagulación.
INHIBIDORES DEL FACTOR XA
Inhibidores factor Xa
1) Rivaroxabán (xarelto®) Aprobado por la FDA
Características: rápida absorción y alta biodisponibilidad;
20 mg/d, vo;
t ½ : 5-9 h en voluntarios sanos,
9-13 h en ancianos
eliminación: renal (33%) y hepática (2/3).
No requiere monitorización del INR.
-ROCKET-FA: Estudio de no inferioridad, doble ciego, con 14.172 pcts
de alto riesgo (90% CHADS2 ≥3; el 50% tenían antecedente de ictus
o AIT).
Tasa de sangrado relevante similar a warfarina, pero el riesgo de
hemorragia intracraneal y muerte por sangrado fue significativamente
inferior.
Inhibidores factor Xa
2) Apixabán (Eliquis®)
Características: inhibidor selectivo del factor Xa
t ½: 12 h, biodisponibilidad del 50%,
eliminación predominantemente no renal
5mg/12h.
No interacciones alimentarias y pocas con F.
AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes):
comparó apixabán con AAS en 5.600 pcts que no podían tomar
warfarina. Se suspendió precozmente por los buenos resultados
clínicos sin aumentar el riesgo de hemorragia.
• ARISTOTLE: ensayo de fase III, a doble ciego, diseñado para estudiar
la no inferioridad de apixabán (5 mg/12h) frente a warfarina en la
prevención de ictus y embolia sistémica.
18.206 pacientes con FA no valvular y una puntuación CHADS2 ≥ 1.
Resultados:
-Apixabán fue significativamente superior a warfarina (RR 0,79; IC 95%
0,66 a 0,95; p>0,001 para no inferioridad y p=0,01 para superioridad)
-Se asoció a una reducción significativa de la tasa de sangrados
importantes (2,13% por año en el grupo de apixaban frente a 3,09%
por año en el grupo de warfarina) y de ictus hemorrágico (0,24% por
año 0,47% por año en el grupo de warfarina).
-El grupo de pctes tratados con apixaban tuvieron una tasa
significativamente inferior de mortalidad de cualquier causa (3,52% /a
en el grupo de apixaban frente a 3,94%/año en el grupo de warfarina;
RR 0,89, p=0,047).
Inhibidores factor Xa
Otros inhibidores de factor Xa de administración oral:
-Betrixabán,
-Darexabán
-Edoxabán,
Están actualmente en estudio en ensayos de fase II (betrixabán y
darexabán) y fase III (edoxabán; aprobado en Japón en Qx
ortopédica como profilaxis de ETE; Lixiana®).
ENFOQUES NO FARMACOLOGICOS
Tto mecánico: oclusión de la orejuela izda a través de catéter.
-Se basa en el supuesto de que los trombos se originan en la OI.
-En contra está el concepto de la FA como enf. vascular, sobre
todo en los ancianos:
-La FA asocia a un aumento de la rigidez aórtica, aterosclerosis
aórtica y cerebrovascular y alt. de la función plaquetaria y la
coagulación.
-En este contexto hay muchos orígenes posibles de embolia, y
ello justifica una anticoagulación sistémica.
En estudio.
CONCLUSION

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