Escarres

Report
PREVENTION et TRAITEMENT
des ESCARRES
Edith de La Tour
IDE gestion du risque escarre
CH de ROANNE
E.dLT cours AS 01/2015
1
Introduction
I.
Cadre législatif
II.
Épidémiologie et typologie
III.
Mécanismes de constitution et de cicatrisation
IV.
Stades et traitements
V.
Complications et coût
VI.
Principes de Prévention
1.
Les échelles de risque
2.
Le jugement clinique
3.
Le choix du support
Conclusion
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2
Une escarre (n.f.) est une lésion d’origine ischémique liée :
- à une compression des tissus mous entre un plan dur et les
saillies osseuses
- à une hypo perfusion capillaire
« Eskhara » : dès 1314 !!
(Henri de Mondeville)
Reconnue comme due à
un excès d’appui en 1489
(Ambroise Paré)
Apparition du terme
« Escarre »
vers 1495
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• L’escarre peut être aussi appelée plaie de lit ou ulcère
de décubitus
• L’escarre est une pathologie de comorbidité courante
et bien identifiée aujourd’hui, que l’on retrouve aussi
bien à domicile qu’en institution.
• L’escarre est un problème de santé publique, sa
prévention et son traitement font l’objet de
nombreuses recommandations professionnelles (HAS)
• L’escarre est une complication
des pathologies de l’immobilité
des pathologies du grand âge
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• Les types des lésions peuvent être :
accidentelles
neurologiques
plurifactorielles
• L’escarre est responsable de douleurs et d’infections.
• Sa fréquence(1) est de :
- 5 à 7% en MCO (médecine, chirurgie,
obstétrique)
- 8% chez les opérés dont la durée d’intervention
est > à 3 h.
- 35% chez les blessés médullaires.
(1) Conférence de consensus ANAES 2001
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I.
CADRE . LEGISLATIF
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Il est important d’insister sur le rôle
prépondérant de l’aide soignant(e)
dans la prise en charge de la
prévention et des escarres.
En collaboration avec l’IDE, l’aide
soignant(e) est responsable des soins
de prévention et de l’installation du
patient .
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• Décret 2007 -1301 du 31 aout 2007 relatif au
Diplôme d’Etat Aide Soignant(e), d'auxiliaire de
puériculture et d'ambulancier et modifiant le code de
la santé publique
 Dispenser, dans le cadre du rôle propre de l'infirmier,
en collaboration avec lui et sous sa responsabilité,
des soins de prévention, de maintien, de relation et
d'éducation à la santé pour préserver et restaurer la
continuité de la vie, le bien être et l'autonomie de la
personne.
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II.
EPIDÉMIOLOGIE
et
TYPOLOGIE
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EPIDEMIOLOGIE
L’objectif des études épidémiologiques est de
mieux connaître les patients à risque ou porteurs
d’escarres afin de proposer une stratégie
thérapeutique adaptée et ainsi répondre aux
besoins de chaque malade à chaque instant.
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11
Quels sont aujourd’hui, les moyens utilisés
pour
mieux identifier les patients à risque ?
 Les enquêtes d’observation réalisées à partir de
« grilles d’observation »
 Les enquêtes de prévalence qui sont l’étude du
nombre de cas présents à un moment donné pour une
population déterminée.
 Les enquêtes d’incidence qui sont le nombre de
nouveaux cas observés pendant une période et pour
une population déterminées.
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Au CH de Roanne, l’outil retenu pour évaluer les
patients à risque est l’enquête de prévalence qui est
réalisée tous les 2 ans.
La dernière en date (mars 2014) a permis d’établir les
comparaisons suivantes :
♦ Prévalence moyenne nationale estimée entre 8 et
12% dans les établissements de santé(1)
♦ au CH de ROANNE en mars 2014 :
Prévalence = 9.34 % soit 103 lésions retrouvées sur
66 patients
(1)PERSE . Étude Nationale 2004
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♦ Stade 1 : plus de la moitié des escarres(1)
54% au CH de ROANNE lors de l’enquête de
prévalence de mars 2012
♦ Constitution pendant l’hospitalisation :
dans plus d’un cas sur deux(2)
52% au CH de ROANNE lors de l’enquête de
prévalence de mars 2014
♦ Localisations les plus fréquentes :
talons et sacrum(3)
Au CH de ROANNE en mars 2014 :
Talons = 45.3%
Sacrum = 39.6%
1 ) Epidémiologie et coût des escarres en Gériatrie. Press Med 1999;28, 1854 – 1860
2) J Gen Intern Med 1991;6, 81-93
3) PERSE . Etude Nationale 2004
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TYPOLOGIE :
1° Typologie des patients :
a) Blessés médullaires et autres pathologies
neurologiques
b) Gériatrie
c) Chirurgie dont la fracture du col du fémur
d) Pédiatrie
e) Réanimation
f) SSR (soins de suites et rééducation)
g) Soins palliatifs
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a) Chez les blessés médullaires, le risque va
augmenter :
- avec la durée d’hospitalisation
- la présence d’une trachéotomie
- la gravité de la lésion
- chez les fumeurs
- si il y avait des antécédents médicaux avant la
lésion médullaire
b) En
-
gériatrie, le risque va augmenter avec :
l’âge
la dénutrition ou la malnutrition
la perte d’autonomie
les antécédents d’escarre
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c) En chirurgie et en particulier lors des fractures du col
du fémur, le risque va augmenter avec :
- l’âge
- le délai d’attente pré chirurgical
- le temps passé sur la table d’opération
- le délai entre l’intervention et le premier lever
d) En pédiatrie, les risques identifiés sont :
- la paralysie
- les troubles sensitifs
- l’hyperactivité
- l’immobilité
avec une augmentation de la localisation au niveau de
l’occiput.
e) En réanimation, le risque est augmenté
- en fonction du niveau de sédation avec une
vigilance accrue dans les 72 premières heures
- chez les sujets ventilés
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f) En Soins de Suite et Rééducation, le risque va
augmenter avec
- les hypo albuminémies
- l’incontinence
- l’hypotension
- les œdèmes des membres inférieurs
g) En soins palliatifs, le risque va augmenter chez les
patients
- ayant des antécédents d’escarre
- dont la durée d’hospitalisation est supérieure
à 12 jours
- les plus âgés
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2°) Typologie des pathologies :
Selon l’enquête de prévalence de Mars 2014 au CH de ROANNE
•
Secteurs aigus non gériatriques (1) = 10 - 20%
Prévalence en médecine = 7.65%
•
Gériatrie long séjour (1)
Prévalence
= 15%
= 11.44%
•
Réanimation (1)
= environ 40%
Prévalence en réa. Chir. obs. = 7.14%
•
Blessés médullaires (1)
Prévalence en MPR
= environ 40%
= 10,7%
1) PERSE . Étude Nationale 2004
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3°) Typologie des escarres :
- difficulté dans l’évaluation du stade 1
- la localisation la plus fréquente demeure le sacrum
et les talons
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Ta
lo
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M
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800
700
600
500
400
300
200
100
0
20
III.
MECANISMES
de
CONSTITUTION
et de
CICATRISATION
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MECANISMES de CONSTITUTION
Il est indispensable de comprendre les mécanismes
de constitution d’une escarre pour mieux identifier
les patients à risque :
- Facteurs extrinsèques ou mécaniques ou locaux
- Facteurs intrinsèques ou cliniques ou généraux
=> Conséquences
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Facteur extrinsèque ou mécanique ou lo
=
PRESSION D’APPUI
FORCE PERPENDICULAIRE
COMPRESSION DES TISSU
CHUTE DU DEBIT SANGU
L’INTENSITE ET LA DUREE DE LA PRES
D’APPUI SONT A PRENDRE EN COMPTE
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Facteur extrinsèque ou mécanique ou lo
=
CISAILLEMENT (1)
FORCES OBLIQUES
SURTOUT AU NIVEAU
POSITION ASSISE INS
D’OÙ LA NECESSITE D’INSTALLER LE PATIENT
DE FACON STABLE, NOTAMMENT AU FAUTEUIL
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CISAILLEMENT (2)
Squelette et tissus profonds
“glissent vers le bas” sous
l’effet de la gravité
La peau reste
‘fixée’ au
support du lit
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Facteur extrinsèque ou mécanique ou lo
=
FROTTEMENT
FORCES ENTRE 2 SURF
FREQUEMMENT A L’O
L’OUVERTURE INITIA
A EVITER EN SOULEVANT LES PATIENTS LORS D
REPOSITIONNEMENTS OU DES MOBILISATION
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Facteur extrinsèque ou mécanique ou l
=
MACERATION
DUE A UNE INCONT
UNE HYPERTHERMIE
AGGRAVATION DES F
PRECEDENTS
LA RESPONSABILITE DE CE FACTEUR RESTE
ENCORE DISCUTEE
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Facteurs intrinsèques ou cliniques ou g
=
ALTERATION DE LA MOBILITE
ET DE LA SENSIBILITE
Age
Niveau de
conscience
Maladies
générales
Revêtement
cutané
Pathologies
vasculaires
Incontinence
sphinctérienne
Dénutrition
Médicaments
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Conséquences
♦ Occlusion des vaisseaux sanguins,
dégâts de l’endothélium capillaire
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FACTEURS
EXTRINSEQUES
MECANIQUES
LOCAUX
Stade I
+
Stade II
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FACTEURS
INTRINSEQUES
CLINIQUES
GENERAUX
Stade III
Stade IV
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IV.
STADES et BIOCYCLE
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Stade 1 = Rougeur

Stade réversible si
prise en charge
rapide et active du
patient

Pas de grande
modification de la
flore résidente
normale
Stade 2 =
Désépidermisation
Rupture de l'équilibre avec:

Élimination de la flore
résidente essentiellement
à Gram +

Formation d'un site chaud
et humide favorable à la
l'implantation des
bactéries Gram -,

et très souvent présence
de staphylocoque doré
(Gram +)
Stade 3 =
Nécrose et/ou fibrine

Manque d'oxygène,
déshydratation, tout ceci
entraîne la mort des tissus
constituant un véritable
festin pour la flore
transitoire

Cette phase voit
l'augmentation des germes
anaérobies et aérobies
ainsi que l'augmentation
des bacilles Gram-
Stade 4 = Ulcération

Le milieu humide favorise
le développement des
bacilles G- (odeur ++) :
proteus, eschericia coli,
acinetobacter,
pseudomonas).

Les bacilles G- sont les
« femmes de ménage de
la plaie » très actives.
Elles participent à
l'élimination des tissus
nécrosés de l'escarre
Bourgeonnement –
Cicatrisation

La plaie s'assèche progressivement, les
bacilles G- disparaissent laissant la place
aux bactéries G+

Le staphylocoque doré est encore
fréquemment présent à ce stade

En fin de cicatrisation retour de la flore
résidente normale de la peau
Le germe n'est rien
Le terrain est tout
(Louis Pasteur)

Surveillance
-
Anémie
-
Déshydratation
-
Dénutrition (dosage de l 'albumine)
-
Points d'appuis

Maintenir l'hygiène de la peau et éviter la macération:
doucher l'escarre. La douche sur lit- douche permet un
nettoyage plus efficace de l'escarre et contribue à
« ramollir » les tissus nécrotiques et fibrineux ,supports
d'adhésion des germes

Le massage, la friction des zones à risque, l’application de
glaçons et d'air chaud sont interdits puisqu'ils contribuent à
la diminution du débit micro circulatoire
V.
COMPLICATIONS et
COÛT
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LES COMPLICATIONS
•
•
•
•
•
•
Infectieuses
Retard ou absence de cicatrisation
Extension
Hémorragie
Troubles métaboliques
Décès
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COÛT DE L’ESCARRE
(1)
• Il est engendré en majeure partie par une minorité
de patients
• Il augmente de façon importante en fonction du
stade
• Il est plus élevé quand l’escarre est le motif
principal d’hospitalisation
1) D ’après la thèse « Stratégie institutionnelle de lutte contre l ’escarre - Destombes-Alméras - Mai 2000
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Coût humain :
Détérioration de la qualité de vie du patient
avec mise en jeu du retour à domicile et du pronostic
vital chez le sujet âgé
Incidence économique :
Coût direct :
Augmentation de la charge en soins avec la gravité de
l’escarre
Coût indirect :
- Prolongation des durées de séjours,
- Augmentation du budget pharmaceutique
- Procédures judiciaires consécutives à des plaintes
déposées par les patients ou leurs familles
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VI.
PRINCIPES de
PREVENTION
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CONDUITE A TENIR
Savoir reconnaître le patient à risque
Savoir que ça peut lui arriver
Savoir évaluer ce risque
- Connaître les risques
Évaluer = mesurer les risques d’escarre = souci
constant pour chaque soignant
- Méthode d’évaluation des risques :
1 - Les échelles (ont toutes une sensibilité excellente
mais une spécificité souvent faible)
2 - Le jugement clinique ( doit toujours compléter
l’évaluation chiffrée)
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1 - Les échelles de risque
AIDENT A IDENTIFIER
LES PATIENTS A RISQUE
Braden, Norton,
Waterlow.
Peuplier Gonesse,
Angers.
PERMETTENT DES ACTIONS PREVENTIVES
ADAPTEES
SONT A EVALUER INITIALEMENT
ET A RENOUVELER
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Principe des échelles de risque
• Enregistrement d’un certain nombre d’items
selon les facteurs de risques intrinsèques et
extrinsèques.
• Affectation d’une valeur à chaque item et la
somme de ces valeurs donne un nombre.
• Pour chaque échelle, un seuil détermine
l’apparition du risque d’escarre.
• Le résultat obtenu détermine une classe de
risque : faible, modéré ou élevé
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Échelle de Braden
2 items de risques intrinsèques
• Sensibilité cutanée
• État nutritionnel
4 items de risques extrinsèques
• Activité
• Mobilité
• Force de cisaillement
• Macération
Tout patient dont le score total est inférieur ou égal à
17 est considéré comme patient à risque
+ le score est bas, + l’état du patient est mauvais
+ simplicité et rapidité d’utilisation
- prise en charge de 2 facteurs intrinsèques seulement
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Score de risque d’escarres de Braden
Perception
sensorielle
1.Complètement limitée
aucune réaction à la douleur
ou insensibilité sur tout le
corps
2.Très limitée
répond seulement à la
douleur
ou insensibilité d’un
hémicorps
Humidité
1.Constamment mouillé
transpiration, urine
Activité
Mobilité
spontanée
Nutrition
Friction
Cisaillement
3.Légèrement diminuée
4.Aucune
diminution
2.Humide
souvent humide
3.Humidité
occasionnelle
4.Rarement
humide
1.Alité
2.Au fauteuil
3.Marche
occasionnellement
4.Marche
fréquemment
1.Complètement immobile
2.Très limitée
rares changements de
position
3. Légèrement limitée
fréquents changements de
position
4.Aucune
limitation
1.Très pauvre
ne mange pas un repas
complet
ou à jeun depuis plus de
5jours
et seulement hydraté
2.Inadéquate
mange rarement un
repas complet
ou nutrition entérale
insuffisante
3.Adéquate
mange plus de 50% des
repas
ou nutrition entérale ou
parentérale adaptée
1.Problème permanent
Glisse fréquemment dans le
lit ou le fauteuil
2.Problème potentiel
Glisse
occasionnellement
3.Aucun problème
apparent
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4. Excellente
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2 - Le jugement clinique
LES SOINS LOCAUX :
Inspection cutanée
Soins d’hygiène
Effleurements
Protections cutanées
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LES SOINS GENERAUX :
Positionnement
Douleur
Education du
patient
Nutrition
Traitement des pathologies associées
Et un support approprié
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3. GRILLE DECISIONNELLE
Objectif : cadrer l’indication du support anti-escarre en fonction du niveau de risque évalué
sur l’échelle de Braden et du stade de l’escarre
CRITERES DE CHOIX D’UN SUPPORT ANTI-ESCARRE
Alova
Cliniplot
Matelas à eau
Pas d’escarre et risque peu élevé (12<Braden<18)
ou escarre stade 1
Surmatelas Alpharelief
Antécédent d’escarre
ou escarre stade 2 ou risque élevé (Braden<12)
Matelas Nimbus 3
Escarre stade 3 ou 4
Score de Braden (somme des items)
Perception douleur
1. Complètement limitée
2. Très limitée
3. Légèrement
diminuée
4. Aucune diminution
Humidité
1.Constamment mouillé
2. Humide
3. Occasionnelle
4. Rare
Activité
1. Alité
2. Au fauteuil
3. Marche
occasionnelle
4. Marche fréquente
Mobilité spontanée
1. Complètement
immobile
2. Très limitée
3. Légèrement limitée
4. Aucune limitation
Nutrition
(orale ou artificielle)
1. Très pauvre
2. Inadéquate
3. Adéquate
4. Excellente
Friction
1. Glisse fréquemment
2. Glisse
3.Aucun problème
E.dLT coursoccasionnellement
AS 01/2014
50
3 - Le choix du support
Affirmation de l’ANAES(1) (aujourd’hui HAS)
L’utilisation d’un support adapté d’aide à la
prévention et au traitement de l’escarre fait
partie des actions prioritaires pour :
- limiter la pression d’interface entre la
peau et le support
- favoriser la récupération de la mobilité
1) Conférence de consensus – ANAES nov.2001
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51
On classera les supports en 2 types :
- Les supports préventifs
- Les supports curatifs
Redistribution des pressions
Réduction des pressions
Soulagement des pressions
Diminution des pics de pression
Libération totale ou partielle des pressions d ’interface
Surface de contact plus importante
Alternance Pression/Déflation du support
Ex: mousse, gel, air
statique, faible perte
d ’air, air fluidisé
Ex: matelas à air à
pressions alternées
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LES SUPPORTS PREVENTIFS
Matelas à mémoire de forme
Réduction des pressions par immersion dans la mousse
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Les accessoires de prévention
 disponibles dans les unités de soins sur le CH de Roanne
Niveau de risque d'escarre : faible à moyen
coussin gel, combiné gel mousse, matelas à eau
Matelas à eau et
Coussins à
mémoire de forme
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Coussins à air ou à mémoire de forme
Niveau de risque d'escarre : moyen à élevé
et escarre stade 1 à 2
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Accessoires de positionnement (1)
(disponibles dans les unités du CH de Roanne)
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Accessoires de positionnement (2)
(disponibles dans les unités du CH de Roanne)
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57
LES SUPPORTS CURATIFS
Nimbus 3®
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Auto Logic 175® – Auto Logic 200®
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Alpha Relief®
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En conclusion
Ce qu’il faut retenir :
• Le risque d’escarre augmente avec :
- la réduction de la mobilité
- la perte d’autonomie et/ou la confusion mentale
- la dénutrition avec un IMC bas et/ou une
hypoalbuminémie
- l’incontinence urinaire et/ou fécale
• L’escarre est une pathologie grave qui
- est une cause d’hospitalisation
- augmente la durée d’hospitalisation
- augmente le risque de décès
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Pour une prévention optimale,
il faudra donc
1° Respecter une hygiène parfaite :
- Maintenir une literie sèche, sans pli et sans miette
- Réaliser une toilette quotidienne et après chaque
change souillé : Bien sécher le patient pour éviter la
macération
Appliquer à main nue l’huile de massage
sur la peau par effleurage
INTERDICTION : massages et sèche-cheveux,
bouées gonflables, poches remplies d’eau, peau
de chamois et peau de mouton
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2° Évaluer l’incontinence urinaire et fécale :
- Effectuer un bilan de l’incontinence (antécédents
médicaux )
- Mettre des actions préventives adaptées à chaque
patient :
proposer le bassin souvent, l’emmener régulièrement
aux WC, poser des protections adaptées…..
3° Adapter l’environnement du patient pour :
- Favoriser son autonomie,
- sa participation aux soins par l’éducation, la
communication …
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63
 Pour une efficacité optimum, utiliser tous les
moyens cités
 L’oubli d’une seule mesure, la négligence
d’un seul soignant peut annihiler tous les
efforts entrepris
 Il est indispensable d’évaluer le risque
escarre dès l’arrivée, de le renouveler
régulièrement et devant tout changement
de l’état clinique et cutané du patient pour
réajuster les actions de prévention
 La transcription dans le dossier de soins
des actions préventives avec les résultats
obtenus est essentielle pour suivre et
optimiser la prise en charge du patient
E.dLT cours AS 01/2014
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E.dLT cours AS 01/2014
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Mr G Talon gauche le 12/01/2015
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