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臺灣毒蛇咬傷
Lec 14
台灣毒蛇簡介
• 大多分佈於四至十月,尤以七至九月三個月最
為集中.
• 在約有超過40種以上的蛇類,其中15種有毒,而
又以六大毒蛇在臨床上佔有重要之地位
• 出血性蛇毒:龜殼花、赤尾青竹絲、百步蛇
• 神經性蛇毒:雨傘節、眼鏡蛇
• 混合性:鎖鏈蛇
• 血性蛇毒多於神經性蛇毒
• 以青竹絲咬傷佔第一位.
暴露途徑
•
•
•
•
•
因意外引起
上肢>下肢居多(上,下肢>96%)
上肢則大多分佈在手指/手掌
下肢則以足背居多
儘速除去手上束縛物。例如戒指、手鐲等。
臨床中毒症狀
• 出血性
• 神經性
• 混合性
出血性蛇毒
龜殼花/赤尾青竹絲
• 毒素: phsopholipase A2(龜殼花)、
fibrinogenase(龜殼花)、抗凝血醣蛋白、
促凝血醣蛋白(百步蛇、青竹絲)等
• 局部會瘀血、腫脹
• 少數有水泡或血泡
• 少見全身性出血症狀或徵候
百步蛇
百步蛇
出血性蛇毒
百步蛇
• 出血症狀十分明顯
• 咬傷處局部迅速瘀血、腫脹、起水/血泡
• 全身性出血傾向,PT,APTT延長,Platelet
明顯減少
• 產生全身擴散性的血管內凝血病變(DIC)
眼鏡蛇
雨傘節
神經性蛇毒
眼鏡蛇/雨傘節
• 二者均有神經症狀
• 眼鏡蛇‐‐局部會有劇痛、腫脹、局部組織
變黑、壞死,及橫紋肌溶解。
雨傘節
• 毒素為α‐、β‐bungaotoxin
• 作用於神經肌肉接合處,阻斷神經傳導,
使橫紋肌無法收縮。
• 傷口不痛但具麻痺感
• 病程之進展為全身肌肉麻痺症狀、即複視、
視力模糊、眼瞼下垂、說話不清楚、流涎、
嚴重時像深度昏迷樣,對刺激沒反應,呼吸
淺而快發生致命的呼吸衰竭。
眼鏡蛇
眼鏡蛇
• 毒蛋白(cobratoxin ):作用於運動神經支
配的橫紋肌,使其痙攣而麻痺。但台灣眼
鏡蛇咬傷的神經症狀不常見,且較輕微。
• 噁心、嘔吐
• 細胞毒素(cytotoxin):局部會有劇痛、腫
脹、局部組織變黑、壞死,及橫紋肌溶解。
混合性蛇毒
鎖鏈蛇
• 毒素甚為複雜,包括凝血、溶血毒、神經毒、
心臟毒(海蛇)、肌肉毒(海蛇)等,因此可造成
神經毒性與出血症狀
• 局部為瘀血、腫脹,少數有水泡、血泡,程度
類似龜殼花。
• 但有嚴重的全身性的出血症狀如全身擴散性血
管內凝血病變(DlC),器官出血、皮下多處瘀
血及紫斑
• 急性腎衰竭
• 溶血、橫紋肌溶解、肺水腫
中毒判定
• 應確定有咬傷病史(毒蛇種類、咬傷部位、咬傷時
間、咬傷地點)。可由毒蛇掛圖或標本初步鑑定毒
蛇種類。須注意鎖鏈蛇花紋易與龜殼花花紋混淆,
所以常被誤認為龜殼花。
• 但若未看到或看不清楚,則必須從牙痕型態、咬傷
症狀及實驗室檢查作判斷。其中咬傷症狀包括牙痕、
腫脹程度、有無瘀血、水泡或血泡;全身性症狀可
提供相當之診斷價值.
• 實驗室檢查可洽洪東榮醫師.
• 蛇有其地域性分佈的特性,如眼鏡蛇咬傷在台灣中
部最為常見,而百步蛇, 鎖鏈蛇則局限於屏東,台東
地區
傷口牙痕辨別
• 被毒蛇咬傷有兩個明顯的毒牙痕。
• 出血毒毒蛇的毒牙痕在小牙痕前端,且較
大較深,神經毒毒蛇之毒牙痕在小牙痕之
兩側,且較小較淺
眼鏡蛇
臨床檢查
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•
•
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CBC
PT /aPTT
BUN/Cr
CPK/myoglobin
DIC profile
• APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)部份
凝血活脢時間
• 磷酸肌酸激酶(CPK),主要存在于骨骼肌和心肌,在
腦組織中也存在,是參與體內的能量代謝的一種酶
• DIC 指的是disseminate intravascular coagulation ,
意思就是瀰漫性的血管內凝集異常
鑑別診斷
•
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•
•
蛇咬傷本身引起的症狀具多樣性
因引起凝血機能障礙的疾病
引起病人完全昏迷者
臨床醫師在未知蛇咬的病史之下不容易想
到毒蛇咬傷的可能性而不易將之診斷出來
治療
•
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•
•
基本救命術(BLS)
高級心臟救命數(ACLS)
其他支持性治療包紮.
消毒傷口
給予破傷風(Toxoid)。
解毒劑及重要治療
• 單價的抗百步蛇蛇毒血清。
• 多價的抗出血性(對抗龜殼花、赤尾鮐)、
抗神經性(對抗飯匙倩、雨傘節)蛇毒血
清。
• 另有一種多價( 6 價)血清未上市,內含
抗鎖蛇及其他五種常見毒蛇的抗蛇毒血清
• 預防醫學研究所生物製劑製造組,電話:
(02)785‐0513 或785‐7559
解毒劑及重要治療
• 即蛇毒血清, 可加於生理食鹽水點滴液中
稀釋,以靜脈注射30‐60分鐘給藥。十歲以
下小孩的劑量則以成人劑量依體重加倍使
用(即每公斤體重40抗毒單位)。
• 眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶
• 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶
• 鎖鏈蛇2‐4瓶
解毒劑及重要治療
• 中毒症狀若持續惡化,應再確定蛇種是否正確,
如確定無誤時,可增加血清劑量
• 在毒蛇咬傷的治療上, 一般而言, 血清越早給
予越有效果
• 若診斷延遲,經過4-5日或甚至更久仍有明顯
效果。
• 抗蛇毒血清的使用可有效降低死亡率
• 不同的蛇咬傷仍有不同的重點如在面對雨傘節
的咬傷上,有效維持病人的呼吸功能是其治療
成功與否的重要因素
解毒劑及重要治療
• 在不確定何種蛇咬傷之時,血清的運用應依
病人之狀況決定是否使用抗蛇毒血清,若
觀察6-24小時並末產生症狀,且實驗室檢
查正常者,可以不需使用抗蛇毒血清。
血清的使用
• 先進行皮膚過敏試驗:以生理食鹽水溶液100倍稀
釋之抗蛇毒血清,取0.1毫升(含1抗毒單位)注射於
前臂皮內,於3分鐘內局部產生輪狀紅腫,周圍起
紅暈者為陽性反應;否則為陰性反應。
• 如病人之皮膚試驗為陽性反應,且確實需要抗蛇毒
血清之治療,可以先行注射抗組織胺藥物及類固醇,
並減慢速度30分鐘至2小時(起先5-10分鐘緩慢給
予,若無過敏反應再以較快速度滴注完畢),同時
準備急救藥物及1:1000之epinephrine,以供過敏
性休克時立即處置。
• 如注射後症狀改善程度仍不理想者,可再追加劑量。
解毒劑及重要治療
• 須注意如龜殼花、赤尾青竹絲咬傷引起的
肢體腫脹, 應在傷口附近作標記,測量傷
口進展情形,每l‐2小時紀錄腫脹情形,
可作為追加血清或傷口發炎的指標
• 抗毒血清給予後應抬高腫脹肢體,以促進
血液循環,減少腫脹。
到院前處置
• 移除肢體上可能束縛物,包括戒指、手環、手
錶等;以避免肢體腫脹後,因束縛物不易移除,
造成腫脹過度,使肢體的傷害更加嚴重。
• 勿使用橡皮止血帶或使用冰敷否則反易造成局
部循環變差,使肢體腫脹更厲害,組織壞死
• 不要切開局部傷口及避免以口吸毒液。
• 患肢保持低於心臟的高度,儘快以彈性繃帶或
具彈性之寬衣料等,給予壓迫性包紮,或以夾
板或護木固定患肢使其不能亂動。
個案情境
• 二十六歲男性,呼吸16次/min,體溫37 ℃,
理學檢查除右手食指齒痕外餘無異常發現。
• 如何處理這位病人?
• 應先觀察其症狀,病人是否有三類毒蛇咬傷
之症狀‐‐‐‐肢體腫脹,出血跡象,神經學症
狀
• 若無明顯症狀則給予破傷風,傷口處理,觀
察6‐8小時無明顯症狀則可出院.
個案情境
• 五十二歲女性,被毒蛇咬傷,意識昏迷,血
壓80/30 mmHg,心跳102次/min,呼吸10次
/min,體溫37 ℃。理學檢查右手多個明顯
血泡及水泡及瘀青。
請問您第一步要做什麼?
• 依ACLS給予必要之急救術
• 此病患為何種毒蛇咬傷?如何判定?
• 依症狀看應為出血性毒蛇或鎖鏈蛇咬傷,可
以抽PT,aPTT,血小板及腎功能加以判定。
如何使用血清?
• 血清使用的劑量依咬傷的嚴重度,病人體
軀的大小及咬傷後的時間長短給予不同的
劑量。根據實驗室的蛇毒中和試驗,建議
劑量如下:
• 眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶
• 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶
• 鎖鏈蛇2‐4瓶
• 有關偏遠地區蛇毒血清查詢
• 請進入疾病管制局首頁
http://mis.cdc.gov.tw
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