heparin induced thrombocytopenia (hit)

Report
HEPARIN INDUCED THROMBOCYTOPENIA (HIT):
DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA TERKINI
NI MADE HUSTRINI
DIVISI GINJAL HIPERTENSI – DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FKUI/RSCM
BEKUAN DARAH DI SIRKUIT EKSTRAKORPOREAL
 Saat dialisis darah pasien akan
terpapar dengan berbagai hal
seperti kanula intravena, tubing,
drip chambers, headers, potting
compound, dan membran dialisis
 Menginduksi trombogenitas 
merangsang pembekuan darah.
Faktor risiko terbentuknya bekuan pada sirkuit
ekstrakorporeal
•
•
•
•
•
•
•
Aliran darah yang lambat
Nilai hematokrit yang tinggi
Kecepatan ultrafiltrasi yang tinggi
Resirkulasi akses vaskular
Transfusi darah dan produk darah intradialitik
Infus lipid intradialitik
Pemakaian drip chambers (paparan udara,
terbentuknya busa, turbulensi)
Kovalik EC. Hemodialysis anticoagulation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
Davenport A, Lai KN, Caruana RJ. Anticoagulation. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of Dialysis, 4th Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2007.
EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES
UFH
UFH
UFH
CITRATE
LMWH
UFH
DTI
UFH
CITRATE
CITRATE
PENDAHULUAN
Hemodialisis dan CRRT memerlukan antikoagulan untuk mencegah trombosis pada
sirkuit ekstrakorporeal.
Unfractionated heparin (UFH) merupakan antikoagulan yang paling sering dipakai untuk
hemodialisis.
Kovalik EC. Hemodialysis anticoagulation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
Coutre S. Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on
October 1, 2014.)
HEPARIN-INDUCED THROMBOCYTOPENIA
• Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) merupakan komplikasi yang mengancam
nyawa akibat paparan terhadap heparin (baik UFH maupun LMWH);
• Tidak tergantung pada dosis, jadwal maupun rute pemberian.
• Jarang dilaporkan dimasa lampau karena sering tidak dikenali dan sulit untuk
menegakkan diagnosis.
Kovalik EC. Hemodialysis anticoagulation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
Coutre S. Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on
October 1, 2014.)
TERMINOLOGI
• HIT tipe 1 vs tipe 2
• HIT subklinis
• Riwayat HIT dengan HIT Ab yang
persisten
• Heparin-induces antibodies (HIA)
• Adanya Ab yang bereaksi silang
dengan HIT, tidak menyebabkan
trombopenia/trombosis
Perbedaan
HIT tipe 1
HIT tipe 2
Frekuensi
10-20%
1-3%
Onset
1-4 hari
5-10 hari
Titik nadir PLT
100.000/microL
>20.000/microL;
median 60.000/microL
Antibody mediated
Tidak
Ya
Sekuele tromboemboli
Tidak ada
30-80%
Sekuele perdarahan
Tidak ada
Jarang
Tatalaksana
Observasi
Stop heparin,
antikoagulan
nonheparin untuk
mencegah trombosis
Coutre S. Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 1, 2014.
Matsuo T. Management of heparin-induced thrombocytopenia in uremic patients with hemodialysis. In: Polenakovic M, editor. Renal Failure – The Facts. 2012)
HIT – INSIDEN DAN FAKTOR RISIKO
• Insiden HIT: 1-5% pasien yang terpapar heparin
• Frekuensi HIT pada pasien dialisis tidak
diketahui.
Faktor risiko:
• Hutchison dkk (2005), frekuensi HIT pada
pasien dialisis akut maupun kronik: rendah
• Dosis heparin (dosis terapetik > profilaktik)
• Yamamoto dkk (1996): 3,2% pasien dialisis
yang baru didialisis 3 bulan.
• Pembedahan (pasien bedah > medik)
• Matsuo dkk (2006): 0,6% pasien dialisis kronik
>3 bulan.
• UFH vs LMWH (2,5% vs 0,2%)
• Perempuan (OR 2.37 pada UFH)
• Umur (usia tua)
Kovalik EC. Hemodialysis anticoagulation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.)
Coutre S. Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 1, 2014.
Matsuo T. Management of heparin-induced thrombocytopenia in uremic patients with hemodialysis. In: Polenakovic M, editor. Renal Failure – The Facts. 2012)
HIT – PATOFISIOLOGI
Coutre S. Clinical presentation and diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 1, 2014.
HIT – VARIABILITAS KLINIS
• Presentasi klinis HIT bervariasi.
• HIT muncul tidak tergantung dosis, jadwal maupun rute pemberian heparin.
• Rasio Molar PF4:Heparin
• Mempengaruhi konsentrasi dan ukuran kompleks heparin-PF4  antigenitas dan sekuele
klinis
• 1:1  kompleks yang besar (>>UFH) dan lebih imunogenik
• Titer HIT Ab  onset HIT
HIT – MANIFESTASI KLINIS
•
TROMBOSITOPENIA (PLT <150.000/microL)
TROMBOSIS
•
85-90% pasien
•
Terjadi pada 50% pasien
•
Penurunan PLT >50% baseline; rerata titik nadir
PLT 60.000/microL (jarang <20.000/microL)
•
Vena > arteri (20-50% vs 3-10%)
•
Trombosis vena: vena tungkai bawah, kardiak,
kulit.
•
Trombosis arteri: jantung, SSP, tungkai, organ
interna
•
Sekuele: nekrosis kulit, gangren tungkai, infark
organ
•
•
•
•
HIT – HD: penurunan PLT >30% dan
<150.000/microL.
Perdarahan jarang terjadi.
ONSET
•
5-10 hari pasca paparan heparin.
•
HIT – HD: >10 hari
•
Onset dini (dalam 24 jam pertama): pernah
terpapar heparin sebelumnya.
•
Trombopenia perbaikan dalam 7 hari.
•
Delayed onset HIT following heparin withdrawal
•
ANAFILAKSIS
•
Fatal
•
Demam, gangguan pernapasan, dan/atau HTN
•
Bisa tanpa trombopenia
HIT - EVALUASI
SUSPEK HIT
• Riwayat paparan heparin atau Dalam terapi heparin
5-10 hari atau Dalam terapi heparin jangka
panjang, dengan salah satu kondisi:
• Trombopenia onset baru
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
• Pedoman KLINIS dan laboratorium
• Data lab definitif (Immunoassay/functional assay
HIT Ab) tidak tersedia dalam bbrp hari
• PLT turun >50% dari baseline, wp tanpa
trombopenia absolut
• Diagnosis Presumtif
• Trombosis vena atau arteri
• Dx Presumtif HIT: probabilitas intermediate atau
high
• Lesi kulit nekrotik pada tempat suntikan heparin
• Reaksi sitemik akut (demam/menggigil, takikardi,
hipertensi, dyspnea, henti jantung paru) pasca
pemberian bolus heparin IV
• 4 T’s score (ASH 2013)
4 T’S SCORE
Thrombosis or other sequelae
Thrombocytopenia
•
Platelet count fall >50% and nadir ≥20,000/microL – 2 points
•
Platelet count fall 30 to 50% or nadir 10 to 19,000/microL – 1
points
•
Platelet count fall <30% or nadir <10,000/microL – 0 points
Timing of platelet count fall
•
Clear onset between days 5 and 10 or platelet count fall at ≤1
day if prior heparin exposure within the last 30 days – 2 points
•
Consistent with fall at 5 to 10 days but unclear (eg, missing
platelet counts), onset after day 10, or fall ≤1 day with prior
heparin exposure within 30 to 100 days – 1 point
•
Platelet count fall at <4 days without recent exposure – 0
points
• Confirmed new thrombosis, skin necrosis, or acute
systemic reaction after intravenous unfractionated
heparin bolus – 2 points
• Progressive or recurrent thrombosis, nonnecrotizing (erythematous) skin lesions, or
suspected thrombosis that has not been proven – 1
point
• None – 0 points
oTher causes for thrombocytopenia
• None apparent – 2 points
• Possible – 1 point
• Definite – 0 points
4 T’S SCORE - INTERPRETATION
• 0 to 3 points – Low probability
• 4 to 5 points – Intermediate probability
• 6 to 8 points – High probability
PEMERIKSAAN HIT ANTIBODY
• Diperiksa pada kasus Supek HIT (4 T’s Socre intermediate atau
high)
• Ada 2 tipe:
• Enzyme-linked immunoassay (ELISA): deteksi HIT Ab di serum pasien
• Functional assay – mengukur kemampuan HIT AB di serum pasien
untuk mengaktifkan PLT
CONFIRMED DIAGNOSIS
• Positive ELISA with an optical density (OD) >2.00 or
• Positive functional assay for HIT antibodies
DIAGNOSIS HIT PADA POPULASI KHUSUS
GAGAL GINJAL
• Pada pasien asimtomatik, insiden HIT Ab cukup tinggi
• Studi pada 740 pasien yang akan memulai HD/CAPD
• ELISA + pada 20% pasien, dalam 90 hari pertama memulai HD.
• ELISA + pada 9% pasien, setelah 6 bulan menjalani HD/CAPD
• 1,2% pasien ELISA + tanpa trombopenia atau trombosis.
DIAGNOSIS BANDING
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Immune thrombocytopenia
• Post-transfusion purpura
• Thrombotic microangiopathy
• Drug-induced thrombocytopenia
• Venous thromboembolism unrelated to heparin
• Cardiopulmonary bypass and/or GP IIb IIIa inhibitors
• Lupus and/or APS
• Delayed-type hypersensitivity and allergic skin reactions
• Other causes of thrombocytopenia (myelodysplasia, HIV)
ALGORITMA DIAGNOSIS HIT-HD
TATALAKSANA HIT
HENTIKAN HEPARIN SEGERA
• Implikasi terhadap tatalaksana:
• Dx Presumtif penghentian heparin, pemberian antikoagulan non heparin
• Tidak mendiagnosis HIT/salah diagnosis: trombosis yang mengancam nyawa,
perdarahan yang mengancam nyawa dan biaya tinggi dengan antikoagulan
non heparin
PENDEKATAN PASIEN SUSPEK HIT
EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES
PEMBERIAN ANTIKOAGULAN NON HEPARIN
Alasan pemberian antikoagulan non heparin adalah:
• Risiko trombosis akibat HIT
• Kondisi lain yang memerlukan antikoagulan
Antikoagulan alternatif:
• Direct thrombin inhibitor (Bivalirudin, argatroban)
• Fondaparinux
• Danaparoid
• Lepirudin
PILIHAN ANTIKOAGULAN NON HEPARIN
• Pasien dengan fungsi hati dan ginjal normal, dapat diberikan yang mana saja
• Pasien dengan gangguan fungsi ginjal: Argatroban (dosis terapi)
• Pasien dengan gangguan fungsi hati: Fondaparinux (dosis terapi)
• Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati: Argatroban atau bivalirudin
(adj dose)
TRANSISI KE WARFARIN
• Warfarin tidak boleh diberikan sebagai antikoagulan inisial pada pasien HIT
karena dapat meningkatkan risiko gangren vena tungkai (pasien DVT)
• Berikan warfarin jika:
• Pasien sudah stabil dengan antikoagulan alternatif
• PLT sudah naik minimal 150.000/microL
• Overlapping minimal 5 hari
DURASI PEMBERIAN ANTIKOAGULAN
• Belum ada studi prospektif berapa lama pemberian antikoagulan
non heparin diberikan setelah kejadian HIT
• Rekomendasi: 2-3 bulan, minimal 3-6 bulan jika ada kejadian
trombosis
HINDARI HEPARIN SEUMUR HIDUP
HIT DENGAN MANIFESTASI PERDARAHAN
• Jarang terjadi karena PLT biasanya >20.000/microL
• Jika terjadi perdarahan  transfusi trombosit
• American College of Chest Physician (ACCP) 2012 Guidelines:
• transfusi PLT diberikan pada pasien HIT dengan perdarahan masif atau
selama tindakan invasif dengan risiko perdarahan yang tinggi, terutama
jika heparin telah dihentikan minimal beberapa jam.
TATALAKSANA HIT PADA PASIEN DIALISIS
Langkah 1. Mengenali HIT sangat penting:
• Terbentuknya bekuan darah pada dialiser/sirkuit, dan oklusi trombus
pada fistula AV atau graft pada pasien yang telah diberikan heparin dosis
optimal.
• Tidak ditemukan penyebab bekuan lain seperti kecepatan aliran darah
yang rendah, nilai hematokrit yang tinggi, kecepatan ultrafiltrasi yang
tinggi, transfusi darah dan produk darah intradialitik, transfusi lipid
intradialitik.
• Periksa trombositopenia primer
TATALAKSANA HIT PADA PASIEN DIALISIS
Langkah 2. Protokol emergensi untuk pasien yang dicurigai HIT:
• Hentikan dialisis sesegera mungkin, ganti sirkuit ekstrakorporeal
dengan yang baru.
• Mulai dialisis kembali dengan argatroban (lepirudin).
• Konfirmasi dengan inspeksi bahwa tidak ditemukan bekuan
pada sirkuit saat memulai terapi alternatif.
• Hindari pemakaian heparin diluar sesi dialisis.

similar documents