LARCs Long-Acting Reversible Contraception

Report
Anticoncepción
Adolescentes
Problema médico-ético-legal?
Dra. Flory Morera González
noviembre 2014
Belice
Guatemala
Honduras
58%
Salvador
67%
Nicaragua
Costa Rica
Panamá
51.4%
40.7%
1.
Fondo de Población de las Naciones Unidas. El uso de Anticonceptivos aumenta pero las necesidades insatisfechas permanecen
unfpa.org/intercenter/hopes/contrac.htm. Junio 24, 2008..
2.
Compartiendo la Responsabilidad: Mujeres: Sociedad y Aborto en el Mundo.www.guttmacher.org/pubs/sharing.pdf.Accessed Obtenido Junio
24, 2008.
EMBARAZOS
Embarazo planeado
49%
51%
Embarazo no
planeado
Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013
Embarazos no planeados
partos
30.4%
planeado
aborto
partos
20.6%
abortos
Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet
2013
1.Finer LB et al, Contraception 2010;84:478−85
2.National Campaign, 2008
3.National Campaign, 200
Estrategias
Educación
sexual
Sistema de
salud
Embarazo
no
planeados
Anticoncepción
Desinformación
Uso de anticonceptivos en mujeres con embarazos no planeados
5%
uso continuo
52%
43%
uso no conti
no uso
Razones para no usar ningún método
anticonceptivo
Sexo infrecuente
35%
Inquietud sobre efectos secundarios
25%
Lactancia
12%
Se oponen
10%
Falta de acceso o conocimiento
10%
http://www.guttmacher.org
http://www.guttmacher.org
Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción
Consejería
Decisiones informadas
• Brindar una guía en cuanto a “quién” puede usar los métodos
anticonceptivos en forma segura.
• Brindar una guía del “como” usarlos métodos anticonceptivos en
forma segura y eficaz.
• No proporcionar normas estrictas, sino recomendaciones que sirven
de base para la consejería y prescripción, con información actualizada
sobre la seguridad de los métodos para las mujeres con ciertas
condiciones médicas
Criterios de elegibilidad
Criterios de elegibilidad
Criterios de elegibilidad
Criterios de elegibilidad
Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento
anticonceptivo
1. Demostrar los 3 atributos de un buen consejero: experiencia, confianza y accesibilidad.
2. Abordar las cuestiones de confidencialidad y el papel de los padres en la toma de
decisiones en anticoncepción.
3. Estrategias basadas en habilidades, para involucrar activamente a la paciente en
aprender y recordar los puntos clave, además de dotarlas de información confiable y
accesible
•“Muestrario” anticonceptivo
•Repetir la información “en sus propias palabras”
J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13
Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento
anticonceptivo
4. Información de las cuatro facetas de la anticoncepción: elección del método, uso
correcto, uso constante, cambio de método.
5. Asegurarse de la elección de un método manejable y dar prioridad a los métodos
más eficaces
•Categoría A. Los altamente efectivos (LARC)
•Categoría B. Donde la efectividad depende de la usuaria
•Categoría C. Los menos efectivos y que requieren de una alta adherencia
J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13
Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento
anticonceptivo
6.Considerar el método que se ajuste a las necesidades y circunstancia social de la usuaria
•Normas sociales
•Percepciones personales
•Estilo de vida
7. Riesgo de enfermedades de transmisión sexual
•Uso dual de protección
•Falta de apoyo de la pareja
8. Ofrecer a la paciente estrategias prácticas para garantizar un uso perfecto del método
anticonceptivo elegido
9. Abordar la cuestión de los efectos secundarios
J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13
Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento
anticonceptivo
10. Si la paciente decide el cambio de un anticonceptivo, animarla a cambiar a un método igual o
más efectivo y tratar de garantizar un cambio con el mínimo de riesgo.
•El cambio puede incrementar el riesgo de embarazo no planeado.
11.Asegurarse de dar seguimiento al paciente
•Citar a la paciente en 3 ciclos
12. Recordar la opción de “Quick start”
J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13
Anticonceptivos orales
Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.org
August 2013
No todos los anticonceptivos combinados son
iguales y……no todas las mujeres son iguales
• Elección régimen 21/7, 24/4, Extendido
• Dosis de estrógenos:20mcg, 30mcg, 35mcg
• Tipos de Estrógenos: Etinilestradiol, valerato estradiol
• Tipo de progestinas: Levonorgestrel, noretisterona, norgestimato,
desogestrel, gestodeno, dienogest, drospirenona
Beneficios extra
• Control de ciclo
• Dismenorrea
• Síndrome de tensión premenstrual
• Efectos antiandrogénicos
LARCs
Long Acting Reversible Contraception
Qué son LARCs ?
Long acting reversible contraception
• DIU, SIU con levonorgestrel e implantes
• Altamente efectivos prevención del embarazo
• Duración varios años
• Fácil de usar
• Reversibles
ACOG. 184. april 2014
LARCs
La subutilización de los LARC’s en la solución del embarazo no planeado en Latinoamérica
• Anticonceptivos reversibles: más eficaces, pero…
•Poco conocimiento
•Actitudes equivocadas de los médicos
•Mitos y conceptos erróneos
•Temor a la inserción y extracción
•Preocupación por efectos secundarios y riesgos potenciales
•Satisfacción con el método actual
•Percepción de costos altos
EurJ ContraceptReprodHealth Care. 2008;13:396–9.
ObstetGynecol. 2011;117:1105–13. NICE.
LARC Guidelines. London: NICE; 2005
.
Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.org
August 2013
Uso típico vs uso perfecto
% Mujeres con embarazo no planeado /año
Uso perfecto
Uso típico
%
%
Condón
2
18
Píldoras
0.3
9
Parche
0.3
9
Anillo
0.3
9
Inyectable progestina
0.2
6
6
12
T cobre
0.6
0.8
SIU levonorgestrel
0.2
0.2
Implantes
0.05
0.05
Anticonceptivo
Diafragma
LARCs
Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404)
Continuidad de los Anticonceptivos
a un año de uso
Método
t cobre
SIU levonorgestrel
Implantes
Condón
Pastillas
Continuidad
84 %
88 %
84 %
40 %
67 %
Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404)
Pelpert et al. Comtinuation and satisfaction of reversible contraception.Obstetr and Gynecol2011 May.117(5). 11051113
Uso de LARCs
2002
2007
2009
Todas las mujeres
2.4
5.5
8.5
Adolescentes
0.3
1.5
4.5
Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet
2013
Anticonceptivos Reversibles de Larga Duración (LARC) tienen mayor
eficacia anticonceptiva en la vida real
Winner B et al. N Engl J Med 2012; 336:1198-2007.
Los LARC obtuvieron las mayores tasas de satisfacción
a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE
Los LARCs obtuvieron las mayores tasas de continuación
a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE
¿Porqué no usarlos?
Mitos sobre el uso de Dius
Seguridad del método
anticonceptivo
Mitos dolor y dificultad
inserción
Mecanismos de acción
Poco conocimiento
población
Inseguro para ciertos
grupos
Falta de seguridad de
inserción
Falta de información de
cambios en patrón de
sangrado
Costo
LARCs
Mitos
Preocupación de los jóvenes y adolescentes
•Inquietud por tener un “cuerpo extraño”
•Preocupación por el dolor durante la inserción y el retiro
•Importante que los médicos den asesoría la respecto
•Las pacientes quieren tener información de estos métodos
Costo
•Costo promedio
•Costo beneficio a largo plazo
•Cobertura por servicios públicos
Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of
adolescent health. 52 S1. 2013
Mitos sobre el uso de DIUs
Seguridad del método anticonceptivo
EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
METODO
INDICE DE PEARL
Hormonales orales combinados
0.03 - 1.0
Hormonales inyectables
0.03 - 0.9
Sistema intrauterino de Levonorgestrel
0.1
Anticoncepción Quirúrgica
0.1
Hormonales orales de progestina
0.4 - 4.3
Dispositivo intrauterino
0.5 - 5.0
Preservativo
7 - 14
Comparación DIU de cobre y DIU-LNG
Tasa de descontinuación acumulada debido a infecciones genitales a 5 años
Infección
DIU de cobre
SIU-LNG
Valor
EPI
2.2
0.8
< 0.01
Endometritis
6.0
1.5
< 0.007
Cervicitis
1.1
0.8
< 0.3
Colpitis
1.8
0.7
< 0.5
Mitos sobre el uso de DIUs
Mitos dolor y dificultad
inserción
Feeling the IUD in the cervix or vagina
Cómo y cuándo insertar?
• Historia clínica y examen pélvico.
• Se insertar en cualquier momento del ciclo.
• Prueba de embarazo negativa.
• Riesgo de ETS debe hacerse prueba antes o el día de la inserción.
• Control del dolor, medicación previo al procedimiento.
• Cortar los hilos 1-2 pulgadas.
• SIU Levonorgestrel hormonal 7 días de protección adicional
• T cobre protección inmediata.
Mitos Nulíparas
Dificultad de inserción
• Nulíparas vs mujer con embarazos : 1.6
• Dificultad por el dolor
• Perforación 2.2/1000
Expulsión
• No es mayor en nulíparas : CHOICE 2.5%vs 5.6%
Inserción
• Uso de misoprostol:
No hay evidencia del uso de rutinaUso en casos que se sospecha dificultad
400 mcg vaginal sublingual
• Bloqueo paracervical:
Sospecha de inserción dolorosa
• Inserción guiada por US
No hay evidencia que lo apoye
Mitos sobre el uso de DIUs
Mecanismos de acción
Anticoncepción: mecanismos
Prevención de crecimiento
endometrial
inhibición de
Movimiento espermatozoides
Alteración moco cervical
Mitos sobre el uso de DIUs
Inseguro para ciertos grupos
Son seguros muy seguros en muchas mujeres y adolescentesSon muy efectivos
Satisfacción y continuidad
Adolescentes se benefician para prevención embarazo no planeado
DIU y SIU con levonorgestrel son
apropiados en mujeres jóvenes y
adolescentes y nulíparas
Mitos
• DIU causa abortos
• DIU causa Enfermedad inflamatoria pélvica.
• DIU causa Infertilidad
• LARCs causa embarazo ectópico
• LARCs causa cáncer
• LARCs solo se puede poner con la menstruación.
Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of
adolescent health. 52 S1. 2013
LARCs
Revalorando
• “Top tier” de la anticoncepción
• Naturaleza de los LARC’s “set and forget”
• Ofrecen ventajas en comparación a los de corta duración
• En promedio IVSA a los 17 años y el primer hijo a mediados de los 20
años
• CDC: elección del MPF “momento crítico”, donde LARC’s son
altamente efectivos
• ACOG: describe a los LARC’s como primera opción para jovenes
Recomendaciones
• Consejería de todos los métodos debe darse a las pacientes.
• Promover uso de DIUs e implantes
• Adoptar protocolos de inserción
Recomendaciones
• Adolescentes deben ser estimuladas a usar LARCs
• Accesibilidad debe ser fácil.
• Revisión de cuidados médicos debe ser evaluada en cada consulta
Anticoncepción en adolescentes.
Guías pediatría
Minerva pediat; 2014 oct 31.
• Todos los métodos reversibles son recomendados en adolescentes.
• Uso fácil, confidencialidad, efectos menstruación.
• Consejería : eficacia, preferencias uso, mitos, ETS, fallas.
• Discutir anticoncepción de emergencia
• Método Dual ………………. “Gold Standard”
Anticoncepción
Adolescentes
Problema médico-ético-legal?
Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción

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