Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Report
Embarazo de Alto riesgo
Ultrasonido obstétrico
María Fernanda Rojina Magaña
Salvador Martínez González
Introducción
• Donald , 1958.
• La ecografía prenatal es el procedimiento
utilizado de rutina para determinar la edad
gestacional, el crecimiento y bienestar fetal,
además de realizar el tamizaje de
malformaciones y anomalías cromosómicas.
• La imagen es producida por
ondas sonoras reflejadas en
los órganos , líquidos y
superficies en el feto en el
interior del útero
• Se pueden utilizar de
acuerdo con la frecuencia
del transductor, ultrasonido
de baja frecuencia (2-2,25
MHz), confiriendo una
mejor penetración y los de
alta frecuencia (5-10 MHz),
que brindan mejor
resolución.
• Abdominal y transvaginal
Clasificación de los exámenes
sonográficos fetales
• Examen del primer trimestre.
– Incluye, la evaluación de la presencia, tamaño,
localización y número de sacos gestacionales.
– Presencia de saco de yolk, embrion/feto.
– Medir y grabar la frec. Cardíaca mediante un
video en 2 dimensiones o una imagen en modo-M
– Examinar útero, cervix, anexos y fondo de saco.
• Examen estándar en segundo y tercer
trimestre.
– Incluye evaluación de la presentación fetal,
volumen del liquido amniótico, actividad cardiaca,
posición fetal, biometría fetal, número de fetos,
estudio anatómico.
• Examen limitado
– Se realiza cuando una anormalidad especifica
requiere investigación.
• Ejemplo. Verificar la frecuencia cardíaca fetal en una
paciente con sangrado, o verificar la presentación fetal
de una paciente en labor
• Es apropiado realizarlos cuando un examen completo
ya fue efectuado con anterioridad
• Examen especializado
– Se realiza cuando una anomalía es sospechada
basados en los antecedentes, anormalidades
bioquímicas, o por los resultados de un examen
estándar o limitado.
– Dopler, Perfil biofísico, eco cardiograma fetal,
medidas biométricas.
Solicitud del examen
• La solicitud de un examen ultrosonografico
debe dar suficiente información para la
adecuada realización e interpretación del
estudio.
Examen del primer trimestre( 1-13
semanas 6 días)
• Indicaciones
– Incluyen pero no están limitadas a:
•
•
•
•
•
•
Confirmación de la presencia de embarazo intrauterino
Evaluación de un posible embarazo Ectópico
Definir la cause de sangrado vaginal
Diagnostico o evaluación de gestación múltiple
Confirmación de actividad cardiaca
Imagen adjunta a una muestra de vellosidades
corionicas, transferencia embrionaria u localización y
remoción de un DIU
• Evaluación de ciertas anormalidades fetales como la
anencefalia en pacientes de alto riesgo.
• Evaluación de masas pélvicas maternas o
anormalidades uterinas
• Medición de traslucidez nucal como parte de un
programa de detección para aneuplodía fetal
• Evaluación de una posible mola hidatiforme
• Parámetros de imagen
– Debera ser hecho
abdominal o transvaginal, si
el examen abdominal no es
definitivo un examen trans
perineal o transvaginal
debe ser hecho siempre que
sea posible
– El útero y los anexos deben
ser evaluados buscando el
saco gestacional.
– Buscar la presencia o
ausencia de saco de yolk,
embrión. Y la medición
corona rabadilla debe ser
guardada siempre que sea
posible
– Diagnostico definitivo de
embarazo
• Saco intrauterino con saco de yolk,
embrión o feto con frecuencia
cardíaca.
• Una pequeña colección eccentrica
de fluido intrauterino con un borde
eco génico puede verse en
embarazos muy tempranos.
• En ausencia de signos de embarazo
ectópico, este colección puede
representar saco gestacional
• Aunque la medición corona rabadilla es el mas preciso
indicador de edad gestacional siempre debe medirse el
diámetro del saco gestacional.
• Se debe tomar precauciones cuando se diagnostique
un saco gestacional sin embrión o feto, pues este puede
representar un saco seudo gestacional con un
embarazo ectopico.
– Documentar la ausencia o presencia de la
actividad cardiaca con un video en dos
dimensiones o una imagen en modo M.
• La actividad cardiaca es observada a los 2 mm de
longitud en un examen trasvaginal. si un embrión de
menos de 7 mm no tiene fc, volver realizar un estudio
en 1 semana
• Documentar número de fetos
– Amniocidad y corionicidad deben ser
documentadas siempre que sea posile
• Anatomía embrionica/fetal
para el primer trimestre debe
ser evaluada.
• La región nucal debe ser
fotografiada y anormalidades
como el higroma cístico debe
ser documentado.
– TN debe ser usada junto con
bioquimica sérica para
determinar el riesgo de tener un
feto con aneuploidia o otras
anomalias como defectos
cardiacos
• Guía para la medición de la traslucidez nucal
– Los márgenes de los bordes deben ser claros para la colocación
de las marcas.
– El feto debe estar en plano sagital medio
– La imagen debe ser ampliada de modo de que se vea la cabeza
del feto, el cuello y la parte superior del tórax
– El amnios debe ser visto separado de la línea de la traslucidez
– Se deben usar los calipers + para hacer la medición
– Deben ser colocados en los bordes internos del espacio de la
línea nucal sin que ninguna de las arras horizontales sobresalga
hacia el interior.
– La medida debe ser obtenida en el espacio mas amplio
• El útero, el cérvix anexos y fondo de saco
deben ser evaluado , y documentados por
imagen.
– Documentar masas de los anexos, Leiomiomatosis
y sus medidas, fondo de saco evaluar por la
presencia o no de fluido.
Segundo y tercer trimestre
• Indicaciones:
– Detección de anomalías fetales
– Evaluación de la anatomía fetal
– Estimación de la edad gestacional
– Evaluar el crecimiento fetal, sangrado vaginal,
dolor abdominal , insuficiencia cervical
– Determinar presentación fetal
– Evaluar sospecha de gestación múltiple
– Adjunto a amniocentesis u otro procedimiento
• Evaluar discrepancia entre tamaño de útero y
datos clínicos
• Masa pélvica
• Mola hidatiforme
• Embarazo ectópico
• Muerte fetal
• Anormalidades uterinas
• Evaluar bienestar fetal
• Anormalidades del liquido amniótico
• Evaluación de ruptura prematura de
membranas.
• Seguimiento de una anomalía fetal, sospecha
de placenta previa.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
1. Deberán documentarse:
 Actividad cardiaca fetal (frecuencia y ritmo).
 Número de fetos (>1: corionicidad, amnionicidad,
comparación del tamaño fetal, estimación del
volumen del líquido amniótico en cada saco
gestacional y el sexo).
 Presentación.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
2. Estimación del líquido amniótico:
 Cualitativa.
 Semicuantitativa (índice de líquido
amniótico, medición del bolsillo
más profundo o diámetro de los 2
bolsillos).
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
3. Datos de la placenta:
 Localización (se sabe que no siempre
hay correlación entre los hallazgos de
etapas tempranas y el momento del
nacimiento).
 Apariencia.
 Relación con el orificio cervical
interno (transabdominal, transperineal
o
transvaginal
en
caso
de
acortamiento).
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
4. Datos del cordón umbilical:
 Número de vasos.
 Localizar el sitio de inserción
de este en la placenta (una
inserción velamentosa o
membranosa que atraviesa
el orificio interno del cuello
uterino se llama vasa previa,
y es una condición que tiene
un alto riesgo de mortalidad
fetal si no se diagnostica
antes del parto).
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
5. Evaluación de la edad gestacional:

La medida cráneo-caudal en el primer trimestre es la herramienta más precisa.

Después de este período, una variedad de parámetros tales como el diámetro biparietal,
la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral se pueden utilizar para
estimarla.

Sin embargo, la variabilidad de la estimación de la edad gestacional aumenta con el
avance del embarazo.

Discrepancias significativas entre edad gestacional y mediciones fetales pueden sugerir la
posibilidad de un crecimiento fetal anormal, restricción del crecimiento intrauterino, o
macrosomía.

Los datos del embarazo no deberán de modificarse cuando se tenga disponible un
estudio ecográfico previo que ya se analizó y pueda utilizarse para hacer
comparaciones.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
a) Diámetro biparietal:

Se mide a nivel del tálamo y del cavum del septum
pelúcido o de las columnas del fondo de saco.

Los hemisferios del cerebelo NO deben ser visibles
en este plano de exploración.

La medición se toma del borde exterior del cráneo
proximal al borde interior del cráneo distal.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
 La forma de la cabeza puede ser aplanada
(dolicocefalia) o redondeada (braquicefalia)
como una variante normal.
 En estas circunstancias, la medición de la
circunferencia de la cabeza es más fiable que
el diámetro biparietal para estimar la edad
gestacional.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
b) Circunferencia de la cabeza:
 Se mide en el mismo nivel que el diámetro
biparietal, alrededor del perímetro exterior
de la bóveda craneal.
 Esta medición no se ve afectada por la
forma de la cabeza.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
c) Longitud de la diáfisis femoral:

Se puede utilizar con fiabilidad después de la
semana 14 de edad gestacional.

El eje longitudinal de la diáfisis femoral se mide
con mayor precisión cuando el haz de insonación
es perpendicular a dicho eje, excluyendo la
epífisis femoral distal.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
d) Circunferencia abdominal o diámetro abdominal:

Debe ser determinado en una vista transversal.

A nivel de la unión de la vena umbilical, el seno portal y
el estómago fetal cuando es visible.

Se mide en la línea de la piel.

Se utiliza con otros parámetros biométricos para calcular
el peso fetal y puede permitir la detección de restricción
del crecimiento intrauterino o macrosomía.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
6. Peso fetal:

Se puede estimar mediante la obtención de
mediciones tales como el diámetro biparietal, la
circunferencia de la cabeza, la circunferencia
abdominal o diámetro abdominal, y la longitud de
la diáfisis femoral.

Los resultados de diversos modelos de predicción
pueden ser comparados con los percentiles de peso
fetal de nomogramas publicados.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.

Si se han realizado estudios previos, la adecuación del
crecimiento también se debe documentar.

La evaluación del crecimiento normalmente se debe
realizar con un intervalo de tiempo de por lo menos
2 a 4 semanas.

Si se llega a efectuar antes de este lapso, puede existir
confusión en cuanto a si los cambios de medición se
deben verdaderamente a un crecimiento o a las
variaciones en la técnica en sí.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.

En la actualidad, incluso los mejores métodos de
predicción de peso fetal pueden producir errores
tan altos como ± 15%.

Esta variabilidad puede estar influenciada por
factores tales como la naturaleza de la población
de pacientes, el número y los tipos de
parámetros anatómicos que se midieron, factores
técnicos que afectan a la resolución de las
imágenes de ultrasonido, y el rango de peso que
se está estudiando.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
7. Anatomía materna:

El útero, las estructuras anexas, y el cuello uterino deben evaluarse
cuando sea apropiado.

Si el cuello del útero no puede ser visualizado, una exploración
transperineal o transvaginal pueden ser considerados.

Deben documentarse la presencia, la ubicación y el tamaño de
masas anexiales, pues nos pueden orientar a la existencia de
leiomiomatosis.

No siempre es posible conseguir la imagen de los ovarios maternos
normales durante el segundo y tercer trimestres.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
8. Estudio anatómico fetal:

La anatomía fetal puede evaluarse adecuadamente por ultrasonidos
después de las 18 semanas de edad gestacional.

Puede ser posible identificar las estructuras normales antes de este
tiempo, aunque algunas estructuras pueden ser difíciles de visualizar
debido al tamaño fetal, posición, movimiento, cicatrices abdominales,
y el aumento de grosor de la pared abdominal materna.

Un estudio del segundo o tercer trimestre puede plantear limitaciones
técnicas para la evaluación anatómica debido a artefactos de imagen de
sombra acústica. Cuando esto ocurre, el reporte del examen
ultrasonográfico debe documentar la naturaleza de esta limitación
técnica. Un examen de seguimiento puede ser útil.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
1.

Las siguientes áreas de evaluación representan los elementos
mínimos de un examen estándar de la anatomía fetal.

Un examen anatómico fetal más detallado puede ser necesario
si se encuentra alguna anomalía sospechosa en el examen
estándar.
Cabeza, cara y cuello:
–
–
–
–
Ventrículos cerebrales laterales.
Plexo coroideo.
Hoz de la línea media.
Cavum septum pelúcido.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
–
–
–
–
Cerebelo.
Cisterna magna.
Labio superior.
Pliegue nucal (puede ser
útil durante un intervalo
de edad específico para
evaluar el riesgo de
aneuploidía).
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
2. Pecho:
–
Corazón:
* Vista de las cuatro cámaras.
* Tracto de salida del ventrículo izquierdo.
* Tracto de salida del ventrículo derecho.
3. Abdomen:
–
–
–
–
–
Estómago (presencia, tamaño, y sitio).
Riñones.
Vejiga.
Sitio de inserción del cordón umbilical en el abdomen fetal.
Número de vasos del cordón umbilical.
Parámetros Ultrasonográficos Para Una
Evaluación Fetal Estandarizada.
4. Columna:
–
–
–
–
Columna
Columna
Columna
Columna
cervical.
torácica.
lumbar.
sacra.
5. Extremidades:
–
–
6. Sexo:
–
–
Ambos brazos.
Ambas piernas.
En las gestaciones múltiples.
Cuando sea médicamente indicado.
Documentación
•
Una adecuada documentación es esencial para una atención de alta
calidad al paciente.
•
Se debe de cumplir con lo siguiente:
–
Tener un registro permanente de la ecografía y de su
interpretación.
–
Contar con imágenes de todas las áreas apropiadas, tanto
normales como anormales.
–
Las variaciones de tamaño normal deben ir acompañadas de
medidas.
Documentación
–
Las imágenes deben estar etiquetados con la identificación del
paciente, identificación de las instalaciones, fecha del examen, y
el lado (derecho o izquierdo) del sitio anatómico fotografiado.
–
Una interpretación oficial (informe final) de los resultados de la
ecografía debe ser incluido en la historia clínica del paciente.
–
La retención de la ecografía debe ser coherente tanto con las
necesidades clínicas y de los requisitos de las instalaciones de
atención
de
salud
legales
y
locales
pertinentes.
–
Los informes deben estar en conformidad con la Guía de
Práctica para la de Documentación de un examen de
ultrasonido AIUM.
Especificaciones Del Equipo
•
Estos estudios deben llevarse a cabo con escáneres en tiempo real.
•
El abordaje puede ser transabdominal y / o transvaginal.
•
Se debe utilizar un transductor de frecuencia adecuada.
•
La ultrasonografía en tiempo real es necesaria para confirmar la
presencia de la vida fetal a través de la observación de la actividad
cardiaca y del movimiento activo.
•
La frecuencia del transductor debe elegirse en relación a la
penetración y la resolución que se busque.
Especificaciones Del Equipo
•
Equipos modernos con transductores abdominales de 3 a 5
MHz, permiten una penetración suficiente en la mayoría de los
pacientes y a la vez proporcionan una resolución adecuada.
•
Un transductor abdominal de baja frecuencia puede ser
necesario para proporcionar una penetración adecuada para la
formación de imágenes en un paciente obeso.
•
Durante etapas tempranas del embarazo, un transductor
abdominal de 5 MHz o un transductor vaginal de 5 a 10-MHz o
mayor, pueden proporcionar una resolución superior, al tiempo
que permiten una penetración adecuada.
Seguridad Fetal
•
Los estudios de ultrasonido generalmente se consideran
seguros para el feto durante el embarazo.
•
Sin embargo, este procedimiento diagnóstico se debe
realizar solamente cuando hay una indicación médica
válida, es decir, cuando se considere que los beneficios de
cada examen sean mayores a los riesgos.
•
En todos los casos se debe aplicar el principio ALARA (as
low as reasonably achievable) que significa realizar ajustes
para que la exposición ultrasónica sea la más baja posible.
Seguridad Fetal
•
Un índice térmico para el tejido suave (Tis) se debe
utilizar antes de las 10 semanas de gestación.
•
Un índice térmico para el hueso (Tib) se debe utilizar a
las 10 semanas de gestación o más tarde, cuando la
osificación del hueso es evidente.
•
De acuerdo con el principio ALARA, el modo de imagen
M se debe utilizar en lugar de las imágenes Doppler
espectral para documentar la frecuencia cardíaca
embrionaria/fetal.
Seguridad Fetal
•
La promoción, la venta o el arrendamiento del
equipo de ultrasonido para la fabricación de
"vídeos de recuerdo fetal“ no está autorizado
por la Administración de Drogas y Alimentos de
EE.UU.
•
El uso de un sistema de ultrasonido de
diagnóstico para estos fines, sin la orden de un
médico, puede estar en violación de las leyes o
regulaciones estatales.
BIBLIOGRAFÍA
• American Institute of Ultrasound in Medicine.
AIUM practice guideline for the performance of
obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound
Med 2013.

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