ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA - dr

Report
Lupus y Embarazo
Raquel Alejandra Ibarra Peralta
MODULO:
Embarazo Alto Riesgo
Enf. Reumatológicas y Embarazo

Sistema inmune

Autoinmunidad: Reconoce el tejido
propio como externo.

Desarrollo de la enfermedad que se
confirma por serológica
› Autoanticuerpos: condicionan daño
tisular.
Enf. Reumatológicas y Embarazo
Lupus eritematoso sistémico
 Síndrome antifosfolípido
 Artritis Reumatoide
 Esclerosis Múltiple
 Púrpura trombocitopenica
 Miastenia gravis

Enf. Reumatológicas y Embarazo

Etiología desconocida
› Factores genéticos y ambientales



Mayor prevalencia en mujeres en edad
reproductiva.
Producción de Ac antinucleares
Formación de inmunocomplejos
› Daño especifico (riñón, articulaciones, vasos
sanguíneos, piel)

Asociado a embarazo:
› Exacerbaciones de la enfermedad, perdidas fetales,
aumento de preeclampsia, productos RCIU, partos
pretermino.
Enf. Reumatológicas y Embarazo

Las hormonas sexuales influencian el
curso de algunas enfermedades y el
embarazo puede modificar su curso.
› Predomina la inmunidad celular como la AR
tienden mejorar durante el embarazo.
› Aumento en la inmunidad humoral como
LES tienden a exacerbarse.
Enf. Reumatológicas y Embarazo
Fisiopatología estudiada desde 1800
 Asociada a mal pronostico
 Aparición de corticoides en los 50’s

› 50% sobrevida a 5 años
93% a 5 años
 85% a 10 años

Enf. Reumatológicas y Embarazo

El tratamiento es multifacético
› Inicia desde antes de la concepción al
modificar las tasas de fertilidad
› Desarrollo del embarazo, parto y durante el
puerperio, tanto en la lactancia como en los
cuidados del bebé.
› Consejo genético a los padres.
Lupus Eritematoso Sistémico

Prototipo o modelo que ejemplifica la
compleja interacción entre embarazo y
enfermedad.

Existen tres tipos de Lupus:
• Lupus eritematoso sistémico.
• Lupus discoide.
• Lupus secundario.
¿QUE ES EL LUPUS?
Lupus Eritematoso Sistémico
Enf. Inmunológica

Etiología desconocida

Lesión tisular y citológica por el deposito de
auto-anticuerpos e inmunocomplejos
› Afecta piel, articulaciones, riñones, pulmones,
membranas serosas, sistema nervioso, hígado y
otros órganos.


Periodos de exacerbación-remisión.
Dx clínico / confirmación laboratorial
Lupus Eritematoso Sistémico

INCIDENCIA:
› 5 a 100 por 100 000
› Mujeres
› Afroamericanas, hispanas y asiáticas (2 a 4)
› 18 a 45 años (20)
› 70% de las Enf. Autoinmunes
› Asociado a hormonas sexuales
 Estrógenos
› Enf. Mas común en el embarazo
Lupus Eritematoso Sistémico
ETIOLOGIA:




Respuesta inmunitaria anómala
Herencia
Ambientales
Intervienen en el desarrollo y exacerbación
› Radiaciones, medicamentos, colorantes para
cabello, hidrazinas, tallo de alfalfa.

Alt. Del metabolismo del estradiol
› Metabolito: alfa-hidroxiestrona
¿Cómo se manifiesta
el Lupus?
Lupus Eritematoso Sistémico

Signos y síntomas multisistemicos
›
›
›
›
›
›
›

Fatiga, fiebre, nausea, vomito
Artralgia, mialgias
Rash en alas de mariposa, fotosensibilidad
Lesiones en mucosas
Alopecia
Patología renal, hematológica, SNC
Serositis
Alt. de LABORATORIO
Lupus Eritematoso Sistémico
¿Cómo se hace el
diagnóstico de Lupus?
Lupus Eritematoso Sistémico
Criterios diagnósticos:

The American Collage of Rheumatology
› Sensibilidad 78-96%
› Especificidad 89-96%

Diagnostico:
› 4 / 11
› Necesaria la presencia de marcadores
serológicos
Lupus Eritematoso Sistemico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Eritema malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad
Ulceras bucales
Artritis
Serositis
Enfermedad Renal
Enfermedad Neurológica
Enfermedad Hematológica
Trastorno Inmunitarios
Anticuerpos Antinucleares
Lupus Eritematoso Sistémico
 TRATAMIENTO:
• Prevenir factores desencadenantes
• Analgésicos
• Glucocorticoides
• Antipalúdicos
• Inmunosupresores
Lupus Eritematoso Sistémico
 COMPLICACIONES:
• Sistémicas
• Afectación cutánea
• Articular
• Renal
• Infecciones
Lupus y Embarazo
Principal enfermedad inmunológica
 Elevada incidencia de abortos

› 1er. Trimestre

Exacerbación???
› Menos de 6 meses de remisión

Riesgo 50% de Enf. Renal
› Correlación con la afección materno-fetal
› Daño permanente 8%, transitorio 17%

Preclampsia, RCIU, parto pretermino,
óbito, muerte materna
Lupus y Embarazo
FERTILIDAD:
 Normal
 Afectada:
› Nefropatía lúpica terminal
› Falla ovárica relacionada con ciclofosfamida
 Amenorrea permanente 11-59%

Uso controversial de anticonceptivos
› Hormonales (reactivación, trombosis)
› DIU (infección)
Lupus y Embarazo
EVOLUCION DEL EMBARAZO
El LES es una enfermedad con
expresión clínica pluripotencial y la
gestación es una condición
fisiológica asociada a cambios
multisistemicos capaces de
reproducir manifestaciones o
hallazgos que fuera de el poseen
connotación patológica.
Lupus y Embarazo

Frecuencia de abortos o mortinatos
› 6% y 41% (22%)
› 40% 2do. Trimestre
› 75% periodos de exacerbación
› Factores de riesgo:
Enfermedad activa
Nefropatía
Dosis altas de Prednisona
Historia de complicación obstétrica en un
embarazo previo
 Síndrome antifosfolípido (SAF)




Lupus y Embarazo

Tasa de prematurez de 5% y bajo peso al
nacer de 40%
› Factores de riesgo:
 Hipertensión crónica, preeclampsia, actividad LES,
enfermedad renal en la madre, disminución de C3
y SAF.
 RCIU: 12-32% desde la semana 20

Factor que más influye en las pérdidas fetales:
SAF.
› 2º y 3er trimestres, con anticoagulante lúpico
y/o títulos altos de anticardiolipina IgG .
Lupus y Embarazo

Incremento de riesgo de preeclampsia
› 5 y 38%
› Hipertensión: 37% y 56%

Factores de riesgo:
›
›
›
›
›
›
Nefritis
Hipertensión sistólica
Tabaquismo
Obesidad
Historia de complicaciones obstétricas
SAF
Lupus y Embarazo

Pre-eclampsia VS Actividad Lúpica “DIFICIL”

Ambas: hipertensión, proteinuria, edema y cierto
grado de insuficiencia renal.
› Niveles del complemento sérico C3 y C4 aumentan
durante el embarazo y la pre-eclampsia .

LES:
› Disminución de estos asociado con un aumento en los
niveles de anti-DNA.
› Sedimento urinario activo (leuco-eritrocituria y cilindros) y
signos clínicos de actividad sistémica.

Prueba terapéutica con Prednisona:
› Mejoraría la función renal en LES.
Lupus y Embarazo

Mujeres con LES, transplante renal y embarazo:
› Misma evolución que las receptoras de transplante
por otras razones no LES.
› Menor frecuencia de hipertensión y de cesáreas que
los controles.
› Misma tasa de prematurez y bajo peso en los recién
nacidos.
› No hubo malformaciones congénitas.

Puede permitirse continuar con su embarazo.
Lupus y Embarazo
LUPUS NEONATAL:
 Incidencia 1 en 20 000 RN vivos
› Bloqueo cardiaco, lesiones en piel, trombocitopenia,
anemia y hepatitis.

Pasa de Ac maternos SSA Ro hacia el producto
› Manifestaciones dermicas desaparecen a los 6
meses
› Bloqueo cardiaco permanece





ECO semana 16 a la 24
Bradicardias: 60-80 lat/min
Asociado hidrops in utero
Muerte de 33% en la infancia
Riesgo de recurrencia 15%
Lupus y Embarazo
SEGUIMIENTO DEL
EMBARAZO
Lupus y Embarazo
•
•
•
•
•
•
•
•
Visitas médicas frecuentes.
Determinar actividad clínica de LES.
Actividad serológica de LES.
Estudio de sedimento urinario.
Pruebas de función renal.
Depuración de creatinina y proteínas en 24
hrs
Vigilar pble. RCIU
LES no es indicación de cesárea
Lupus y Embarazo

Medicamentos utilizados y embarazo
› ASA; segura
› AINEs: Evitarlos en 3er. Trimestre (IRAF, oligoamnios)
› Corticoesteroides: seguros
 Prednisona, metilprednisolona son de eleccion
 Leve: 15-30mg/dia y severa 1-1.5mg/kg/dia
› Retirar citotoxicos 3 meses antes de la concepción:
 Hidroxicloroquina: No teratogenea, produce
exacerbaciones si se retira en el embarazo
 Azatioprina: No teratogena
 Ciclofosfamida: Teratogena
 Ciclosporina A: En trasplante, no teratogena
Gracias.

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