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慢性咳嗽的診斷與治療
胸腔病院
張祐泟 醫師
• 最常見的呼吸道的症狀便是”咳嗽”
• 咳嗽是一種劇烈的呼氣行為( explosive
expiration)
• 咳嗽的功能: 防止吸入異物
促進呼吸道的分泌物的排出
• 引起咳嗽的接受體主要位於氣管壁
(trachea)的後側、咽頭(pharynx) 、氣管
脊(carina) 、主支氣管 (main bronchus)
• 末端的呼吸道,咳嗽的接受體較少
• 經由接受器傳來的訊息會傳入迷走神經
(vagus nerve),最後傳到延髓 (medulla
of brain)
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咳嗽反射傳出的神經會有下列反應:
橫膈和肋間肌收縮,相對於肺是負壓
空氣進入肺部形成一個壓力
聲門關閉
腹肌收縮引起橫膈放鬆
接下來聲帶放鬆,聲門打開,氣體咳出
此過程可將呼吸道內的刺激物咳出
引發咳嗽的機轉有兩種:
(1) 刺激呼吸道的感受器:痰液、分泌物、
吸入異物、腫瘤
(2) 引發咳嗽的接受器的敏感度降低,
enhanced “ cough sensitivity”
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常見咳嗽的原因:
上呼吸道的一般病毒感染 (感冒)
咽喉炎
鼻炎併鼻涕倒流
氣管炎
肺炎
肋膜炎
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急性或慢性咳嗽 ?
咳嗽在3星期內的為急性咳嗽
咳嗽大於3星期的為慢性咳嗽
在一般而言,常將慢性咳嗽解讀為找不到
呼吸道疾病但卻經常咳嗽,實際上應有其
一定的原因
慢性咳嗽的原因
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慢性咳嗽在一般免疫力正常的人常見的原因為:
Post nasal drip syndrome (PNDS)
Asthma
Cough-variant asthma
Gastro-esophageal reflex disease (GERD)
Chronic bronchitis
Bronchiectasis
Angiotension converting enzyme inhibitor
(ACEI)
慢性咳嗽的原因
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Bronchogenic carcinoma
Left ventricular failure
Aspiration due to pharyngeal dysfunction
Sarcoidosis
鼻涕倒流
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Post nasal drip syndrome (PNDS):
Upper airway cough syndrome
Sinus X-ray 可幫助是否有鼻竇炎
咳嗽欲清出鼻腔後的分泌物
異物卡在鼻腔或咽喉處
常有季節性的問題,秋冬或是季節轉換時
特別明顯
鼻涕倒流
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經常吞嚥的動作
聲音沙啞甚至破音
慢性喉嚨不舒服甚至喉嚨痛
呼吸不順暢
咽喉的黏膜上有 cobblestone
前額有壓迫感
鼻涕倒流
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鼻涕倒流引起咳嗽的機轉:
鼻腔或鼻竇的分泌物刺激咽喉下方
吸入這些發炎物質到下呼吸道
呼吸道的阻塞
不恰當的呼吸過程使下呼吸道太乾燥
鼻涕倒流
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治療:
抗組織胺
類固醇鼻噴劑
解充血藥(Decongestant):
Pseudoephedrine, oxymetazoline
抗生素
鼻竇按摩
氣喘
• 針對221 個慢性咳嗽的病患做研究,其中39%
罹患氣喘 ( Thiadens et al. 1998)
• 夜咳明顯
• 喘不過氣的感覺
• 喘鳴音
• 清晨較咳
• 運動完會咳
• 季節變換時較咳,尤其是天氣突然變冷,開花
的季節
氣喘
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診斷:
詢問其病史
幼兒時是否有異位性皮膚炎
過敏性鼻炎
抽血檢查: IgE、eosinophil count
肺功能的檢測
氣喘
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治療:
減少過敏原的接觸
支氣管擴張劑 (β2 agonist )
類固醇吸劑,必要時針劑或口服類固醇
避免β-blocker 藥物
咳嗽變異性氣喘
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Cough – variant asthma
屬於氣喘的其中一型
主要的症狀為乾咳
沒有喘鳴音
常持續 6到8週
常於運動後更咳
冷空氣或一些過敏原也會誘發咳嗽
咳嗽變異性氣喘
• 任何人於任何時間都可能發生
• 年輕人及小孩較多
• 也可能進展成氣喘
咳嗽變異性氣喘
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診斷:
methacholine challenge test : positive
X-ray, lung function test: normal
治療:
如同氣喘:支氣管擴張劑、吸入性類固醇
經過6到8週大部分會漸漸改善
胃食道逆流
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Gastro-esophageal reflux disease
GERD
胸口灼熱感、胃酸逆流
上腹部不舒服
有時口水會變多
胃食道逆流
胃食道逆流引起咳嗽的機轉:
• 酸液在遠端食道刺激到咳嗽傳導神經
• 微吸入酸性物質到氣管引發咳嗽
胃食道逆流
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引起胃食道逆流的常見原因:
(1) 飲食或藥物增加胃酸分泌
(2) 腹壓增強、肥胖
(3) 滑脫性疝氣、食道裂孔疝氣
(4) 唾液分泌減少,失去中和胃酸的作用
胃食道逆流
診斷:
• 胃鏡
• 測試胃中酸鹼值 ( pH monitor)
• 藥物治療的反應看看:proton-pump
inhibitors (PPI)
胃食道逆流
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如何改善胃食道逆流:
睡覺前少進食
避免一些食物:甜分較高、不容易消化的
糯米類、晚餐後喝茶或咖啡
更年期婦女服用黃體素或女性賀爾蒙
睡覺姿勢的改變,身體提高15 到 30度
輕鬆、自在的生活
胃食道逆流
• 戒菸:尼古丁會進一步降低食道括約肌的
張力
• 避免嚼食口香糖和吃硬糖,在咀嚼過程中
會吞下過多空氣,因而增加打嗝和胃脹氣
• 少量多餐
• 避免過度肥胖
• 避免穿太緊的衣服
嗜酸細胞性支氣管炎
• Eosinophilic bronchitis
• 呼吸道的發炎反應,肥胖細胞 ( mast
cell) 聚集於氣管的表皮範圍
superfacial airways。
• Asthma: inflammatory cell at smooth
muscles of the airways
嗜酸細胞性支氣管炎
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肺功能基本上是正常的
Methacholine 的刺激反應是正常的
病理機轉尚不清楚
Fujimura (thorax 2003):atopic cough
乾咳
Eosinophilic tracheobronchitis
Hypersensitivity without bronchial
hyper-responsiveness
嗜酸細胞性支氣管炎
• 典型的發現:痰液中有嗜酸性球
• 氣管壁上有嗜酸性發炎細胞
• Bronchoalveolar lavage 若有嗜酸性球,
則更有說服力
• 治療上以類固醇反應都不錯
慢性支氣管炎
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Chronic obstructive pulmonary disease
Chronic bronchitis & emphysema
慢性咳嗽是慢性支氣管炎的症狀之一
黏稠的痰、喘、倦怠無力、自感發燒或畏
寒
• 急性發作時:痰的顏色會變黃、痰量也會
變多、喘也會加劇
慢性支氣管炎
• 慢性支氣管炎: 咳嗽後的暈倒 (posttussive syncope) 也偶而可見、尤其是在
陣發性咳嗽後 (paroxysmal cough)
• 若是長期咳嗽有黏稠的痰:需與支氣管擴
張做鑑別診斷
• 若是喘但較少咳嗽及痰時:需與心臟疾病
作鑑別診斷,尤其是躺下來會更喘時
慢性支氣管炎
治療:
• 吸菸者,盡快戒菸
• 避免環境中的汙染源及刺激物
• 疫苗的注射 (流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗)
• 治療呼吸道感染的問題
• 拍痰及痰液之引流
• 適當的營養
慢性支氣管炎
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治療:
Inhaled corticosteroid (ICS)
β2 agonist
Inhaled ipratropium
Mucolytics & expectorants
支氣管擴張症
• Bronchiectasis
• 支氣管不可逆的擴張現象
• 重複呼吸道感染是造成支氣管擴張症最主
要的原因
• 其他病因:cystic fibrosis, ciliary
dyskinesia, recent pneumonia,
tuberculosis, immunodefficiency
disorders, rheumatoid arthritis
支氣管擴張症
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慢性咳嗽有痰是最常見的臨床表現
有時會伴有咳血
有些會合併喘鳴的現象
症狀較嚴重者,體態偏瘦
診斷:chest CT
肺功能:大部分沒問題 ( 除非合併
asthma、COPD)
支氣管擴張症
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治療:
維持良好的免疫力
補充適量的水分以減少痰液的黏稠度
適量的營養
胸腔照護:拍痰
支氣管擴張劑:使痰液更容易排出
類固醇吸入劑也可考慮使用:呼吸道阻力下降,
痰液容易排出
有細菌感染時,必須使用抗生素
惡性腫瘤
• Bronchogenic carcinoma
• 雖然肺部腫瘤經常會咳嗽,但是有些肺部
腫瘤卻不太會咳嗽
• Central airways: squamous cell
carcinoma, small cell carcinoma較會咳
• Peripheral airways: adenocarcinoma 可
能較不會咳
• 肺部腫瘤可能的症狀有:咳血(腫瘤細胞壞
死)、體重減輕
惡性腫瘤
• 診斷: 胸部X光、電腦斷層、氣管鏡、
echo-guided biopsy、CT-guided biopsy、
胸腔鏡、開刀
血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽
• ACE-inhibitor –induced cough
• 機轉尚不清楚,有人提出此藥所抑制的
enzyme會降解一些胜肽類:bradykinins 、
tachykinins 、substance P 、
neurokinin A ;以上的胜肽類累積會咳嗽
• ACE-inhibitor 所引起咳嗽的機率:15-60%
• 可能吃完幾個小時就會咳嗽
血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽
• Sulindac、Indometacin (NSAID) 可減低咳嗽
之症狀
• β-blocker:會增加呼吸道的阻力
血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽
• ACE-inhibitor –induced cough
• 較易發生在女性、非抽菸者、較高劑量
• 較不相關的:年齡、治療的時間長短、是否
有慢性呼吸道疾病
• 一般而言,停止使用ACE-inhibitor ,咳嗽就
減少了,停用後4星期就完全不咳
血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽
治療:
• 停掉 ACE-inhibitor
• 以其他藥物取代、如 calcium channel
blocker
精神性咳嗽(習慣性咳嗽)
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Psychogenic cough ( habit cough)
常見於小孩及青少年
女性比男性略多
常合併喘、過度換氣、聲帶功能異常、合
併各種呼吸聲、喉嚨緊緊的感覺
• 和鼻涕倒流不容易區隔
• 若是小孩及青少年,其症狀在學校更明顯
• 需精神科醫師幫忙會診
精神性咳嗽(習慣性咳嗽)
治療:
• Benzodiazepines group
• Aerosol form of lidocaine
• Anticholingeric drugs: ipratropium
(Atrovent) 、tiotropium ( Spiriva)
• Guaifenesine
心衰竭引起之咳嗽
• Heart failure induced cough
心衰竭在呼吸道的症狀:
• 喘不過氣
• 咳嗽
• 喘鳴音
心衰竭引起之咳嗽
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心衰竭的常見原因:
Coronary artery disease
High blood pressure (hypertension)
Atrial fibrillation
Damaged heart valves
Cardiomyopathy
Diabetes mellitus
Anemia
心衰竭引起之咳嗽
• 左心衰竭時,肺靜脈壓力上升,血液會往
肺泡方向擠壓,而引起咳嗽
• 治療心衰竭潛在的問題才能改善呼吸道的
症狀
肺結核
• Pulmonary tuberculosis
• 慢性傳染病
• 在初感染時,大約95%的人會因自身的免
疫力而未發病
• 只有5%的人在初感染後,結核菌會經由血
行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核
結核病
WHO 的定義
(1) 疑似結核個案:呈現結核病症狀與病徵
之任何人 ( 咳嗽 > 3 週 )
(2) 結核病個案:細菌學證實或由醫師診斷
之病人
(3) 確診結核個案:結核菌培養陽性之病人
結核病的病程
• 一般而言,從感染到初發病灶出現,或對
結核菌素測驗 ( 皮膚測驗, PPD test) 呈
現有意義反應,大約須4~12週;而從感染
後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最
危險期。
• 無論如何,一旦受到感染,終其一生均可
能為一潛在發病源。
結核病的診斷
• 如何診斷結核病?
• 驗痰 ( 3% saline induction,
bronchoscopic suction, brushing,
washing,biopsy)
• 影像學 ( CXR, CT)
• 病理學報告
• 臨床症狀的表現
• 以抗結核藥治療後之反應
結核病的治療
• 結核病的治療,通常需要六個月以上的時
間,不是幾個星期就可以完全治好的,診
治醫師在整個過程中,必須定期追蹤細菌
學檢驗、胸部X光檢查,並隨時注意臨床症
狀的變化,迅速妥善處理藥物的副作用,
以增進病人服藥順從性,提升完治率,如
此才能有效控制結核病。
謝 謝 聆 聽

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