La fisioterapia nella lombalgia comune. Ruolo delle clinical

Report
La fisioterapia
nella lombalgia comune
Ruolo delle clinical prediction rules
Carla Vanti
Silvano Ferrari
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica
Università degli Studi di Padova
S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)
Quante proposte per il trattamento
Fisioterapico del Low Back Pain!
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
GINNASTICHE
DOLCI
I
MANIPOLAZIONI
R.P.G.
Quale è
il trattamento migliore?
McKENZIE
ESERCIZI DI
RINFORZO
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Più di 1000 RCT non sono
stati in grado di fornirci
chiare evidenze sull’efficacia
dei vari trattamenti
rieducativi nel LBP
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
• Una possibile spiegazione è che gli studi clinici
abbiano utilizzato criteri di inclusione
scarsamente selettivi  soggetti troppo
eterogenei.
• Diversi autori hanno proposto di individuare
sottogruppi specifici, per capire quali interventi
possano fornire i migliori benefici nelle singole
condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan
et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006).
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Delitto et al. (Phys Ther,1995)
Classificazione dei pazienti con LBP acuto in
base ai segni e ai sintomi
Miglior risultato per i trattamenti basati su
questa classificazione, piuttosto che su altre
procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine
2003; Brennan et al. Spine, 2006)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Come assistere i clinici
- nella formulazione della diagnosi
- nella definizione della prognosi
- nell’impostazione del miglior
trattamento?
Clinical Prediction Rules(CPR)
Clinical Decision Rules (CDR)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Clinical Prediction Rules(CPR)
La CPR è uno strumento
designato per assistere il
processo di classificazione e
migliorare la decisione clinica,
utilizzando l’evidenza per
determinare quali pazienti
trarranno beneficio più
facilmente da una specifica
strategia di trattamento.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Clinical Prediction Rules
• Individuazione di sottogruppi di pazienti con cluster
di segni e sintomi comuni.
• Individuazione delle strategie di intervento più
efficaci per lo specifico sottogruppo.
• Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più
valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico
sottogruppo sono presenti nel singolo paziente.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Clinical Prediction Rules
3 Fasi:
1. Derivazione delle CPR
2. Validazione delle CPR
3. Valutazione dell’impatto della CPR sul
comportamento clinico
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Clinical Prediction Rules
1. Derivation studies : studi in cui si individuano le
CPR in un campione sufficientemente vasto di
soggetti.
2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi
soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti.
3. Impact analysis : studi in cui si valuta il
cambiamento del comportamento clinico
conseguente alla disseminazione delle CPR.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Derivation studies LBP
• Stabilization exercise for low back pain (Hicks
et al. Arch Phys Med Rehab, 2005)
• Inability of people with LBP to show
improvement with spinal manipulation (Fritz et
al. Phys Ther, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Validation studies LBP
• A clinical prediction rule for classifying
patients with low back pain who demonstrate
short-term improvement with spinal
manipulation (Flynn et al. Spine, 2002)
• A clinical prediction rule to identify patients
with low back pain most likely to benefit from
spinal manipulation: a validation study (Childs et
al. Ann Intern Med, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Impact analysis LBP
• Impact back study protocol. Implementation of
subgrouping for targeted treatment systems
for low back pain patients in primary care: a
prospective population-based sequential
comparison.(Foster et al, BMC 2010)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DISFUNZIONI ORGANICHE
Lombalgia dovuta
a lesioni
neurologiche o
patologia specifica
FATTORI PSICO-SOCIALI
Lombalgia dovuta a cause
anatomiche/
funzionali/strutturali
Trattamento
Consulenza specialistica
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Approccio cognitivocomportamentale
CPR Low Back Pain
1) GRUPPO MANIPOLAZIONE
2) GRUPPO STABILIZZAZIONE
3) GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI
4) GRUPPO TRAZIONE
Studio Privato di Fisioterapia 051785254 [email protected]
CPR 1– Gruppo manipolazione
Segni e sintomi – esito positivo
1.
Nessun sintomo sotto il ginocchio
2.
Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg)
3.
Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire-Work Subscale) (<19)
4.
Ipomobilità della colonna lombare valutata con Spring test
5.
ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di 35°, in
almeno una coxofemorale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Spring test
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 1 – Gruppo manipolazione
Validità
–
Se sono presenti 4 dei 5 punti  i pazienti facilmente avranno
un miglioramento (+LR=24)
–
Se sono presenti 2 o meno punti  i pazienti facilmente non
avranno un miglioramento (-LR=0.09)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle
manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4
fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno.
(Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione
Segni e sintomi – esito positivo
1. Giovane età (<40 aa)
2. Notevole flessibilità generale (SLR-Lasègue
> 91°)
3. “Instability catch” o movimenti anomali durante
la flesso/estensione della colonna
4.
Prone Instability Test positivo
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Prone Instability test
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione
Validità – esito positivo
Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente
avranno un miglioramento (+LR=4)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP
beneficeranno da un training di stabilizzazione, la
possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno
3 fattori sono presenti.
(Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione
Segni e sintomi - esito negativo
Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o
uguale a 5 punti
1. Prone Instability Test negativo
2. Assenza di “Instability catch” o movimenti
anomali durante la flesso/estensione della
colonna
3. Assenza di ipermobilità lombare
4. Score inferiore a 9 nella sottoscala attività fisica
del FABQ Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione
Validità - esito negativo
Se sono presenti 3 dei 4 punti  i pazienti facilmente
avranno un esito negativo (+LR=18.8)
Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non
beneficeranno da un training di stabilizzazione, la
possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno
3 fattori sono presenti.
(Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione
Segni e sintomi – esito positivo
Per PPP pz post-partum:
1. Posterior pelvic pain provocation test positivo
2. Active SLR positivo
3. Provocazione del dolore alla palpazione del
legamento sacroiliaco lungo dorsale
4. Dolore alla palpazione della sinfisi pubica
5. Trendelenburg test modificato positivo
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Posterior pelvic pain
provocation test
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Active SLR
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Provocazione del
dolore alla
palpazione
del legamento
sacroiliaco
lungo dorsale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
– Gruppo Estensione
– Gruppo Flessione
– Gruppo Shift Laterale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
Segni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Estensione
1.
2.
3.
4.
Sintomi più distali del gluteo
Sintomi che centralizzano all’estensione lombare
Sintomi che periferalizzano alla flessione lombare
Preferenza direzionale all’estensione
C e n tra lizza zio n e / p e rife ra lizza zio n e
D o n e ls o n R e d a ltri 1 9 9 7
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
© P a u la van W ijm en 20 04
CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
Segni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Flessione
1. Età non più giovane (>50 aa)
2. Preferenza direzionale alla flessione
3. Positività all’imaging per una stenosi lombare
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
Segni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Shift laterale
1. Visibile deviazione delle
spalle rispetto alla pelvi sul
piano frontale
2. Preferenza direzionale per
i movimenti traslatori della
pelvi sul piano frontale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
CPR 4 – Gruppo trazione
Segni e sintomi – esito positivo
1. Segni e sintomi di compressione alla radice
nervosa
2. Nessun movimento che centralizza i sintomi
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Procedure Terapeutiche
Le procedure terapeutiche, in base alla EBP,
per ognuno di questi sottogruppi sono:
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo manipolazione
– Manipolazioni della regione lombopelvica
– Esercizi attivi a fine ROM
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo stabilizzazione
• Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le
condizioni più severe.
• Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare
• I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono
necessariamente quelli con particolari segni all’imaging.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo esercizi specifici
Esercizi di estensione:
- Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per
promuovere l’end range in estensione
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo esercizi specifici
Esercizi di flessione:
• Pochi studi sperimentali a disposizione.
• Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il
trattamento della stenosi lombare, non la
lombalgia aspecifica.
• Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi
di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla
forza muscolare e alla neurodinamica.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo esercizi specifici
Shift laterale
• Sembra che solo il 7% dei pazienti abbia
bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Gruppo trazione
• Ancora molti dubbi su quali parametri
osservare:
– Entità o peso utilizzato per la trazione
– Posizione
– Tempo
– Ecc.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
PROPOSTA DI ALGORITMO
Pz centralizza?
NO
ha una insorgenza recente dei sintomi
(< 16 gg) e nessun sintomo sotto il
ginocchio?
NO
ha almeno tre dei seguenti s/s ?
1. -SLR-Lasègue >91°
2. -Prone Instability Test positivo
3. -Movimenti anomali nella flex/est
4. -Età <40aa
SI
Esercizio
specifico
Manipolazione
SI
Training
stabilizzazione
NO
ha dolore radicolare e nessun
movimento ha centralizzato?
SI
SI
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Trazione
May S, Rosedale R.
A case of a potential manipulation responder whose
back pain resolved with flexion exercises.
J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42.
“We have presented a case study that was positive for 4 of
5 items of the clinical prediction rule for manipulation
responders, but this patient was successfully treated with
flexion exercises.The clinical prediction rule may not
represent a discrete subgroup but may include patients who
can be effectively managed in other ways.”
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254
[email protected]

similar documents