la psicopatologia funzionale - neuropsicologiaeneuropsichiatria.it

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PSICOPATOLOGIA FUNZIONALE
L’uomo deve sapere che null’altro
che dal cervello provengono
gioie, piaceri, risate e divertimenti
e dolori, tristezze, sconforto e
lamenti…. grazie al cervello noi
vediamo, sentiamo e a causa del
cervello possiamo anche
impazzire
Ippocrate (460-370 a.C.)
Tutti i processi mentali, anche
quelli psicologici più complessi,
derivano da operazioni del
cervello
Eric R. Kandel
premio Nobel per la Medicina e le Neuroscienze (2000)
Era il 13 settembre del 1848 quando Phineas
Gage, operaio delle ferrovie del Vermont,
commise un errore che avrebbe lasciato
traccia nella conoscenza del cervello. Il
bastone di ferro con cui aveva pigiato la
polvere esplosiva in un foro della roccia
destinata a saltare produsse accidentalmente
una scintilla. Questa accese la polvere e il
bastone divenne un proiettile, che attraversò
la testa di Gage andando poi a terra a
distanza di metri. Nonostante la gravità
dell'incidente, Phineas Gage si riprese
completamente. Ma non era più lo stesso
Phineas, gentile e efficiente nel lavoro, che
ricordavano gli amici. Era diventato irrequieto,
volubile, violento. Oggi il suo cranio è esposto
nel museo Warren della Harvard Medical
School, insieme con il bastone che lo ha
attraversato, a ricordo di quell'involontario
esperimento in vivo che chiaramente
collegava una regione del cervello ad un
comportamento umano.
L’incredibile caso
di Phineas Gage
“Il comportamento rappresenta il luogo privilegiato per il
processo di comprensione dell’intera gamma delle
espressioni della mente sana, e di quella malata,…
…l’osservazione dei comportamenti normali, e dei suoi
correlati patologi, costituisce un punto di partenza
necessario
per
l’indagine
delle
manifestazioni
psicopatologiche”
funzioni cerebrali
comportamento
funzioni cerebrali
comportamento
Le azioni del cervello sono alla base non solo di comportamenti
motori relativamente semplici, come il camminare e il mangiare,
ma anche di tutte le azioni cognitive complesse che noi
associamo a un comportamento specificamente umano come
l’agire o il pensare
Di conseguenza, i disturbi del comportamento che caratterizzano
la malattia psichiatrica sono disturbi delle funzioni cerebrali, anche
quando loro cause sono chiaramente di origine ambientale
SCOPO DELLA PSICOPATOLOGIA
«Oggetto della psicopatologia sono i
processi psichici reali, le loro cause,
le loro conseguenze, le loro relazioni»
Jaspers
OBIETTIVI DELLA PSICOPATOLOGIA
1.
Ordina, in modo sistematico e
esperienze e i vissuti del paziente
descrittivo,
le
2.
Identifica nell’ambito dei fenomeni psichici gli
elementi di deviazione dalla norma e li colloca nel
continuum normalità-patologia
3.
Definisce come “sintomi” insiemi di tratti elementari
che fanno riferimento alla medesima alterazione
4.
Stabilisce rapporti tra funzioni psichiche alterate e
studia le loro cause e le loro conseguenze
5.
Descrive, raggruppa e “classifica” le alterazioni della
vita psichica dando origine e sistematicità alle
esperienze “intrapsichiche” del paziente
Psicopatologia attuale:
il retaggio della psicopatologia descrittiva
Il modo attuale di descrivere rappresentazioni interne in
ambito patologico, quali personalità, pensiero, emotività,
affettività, funzioni cognitive. Deriva dall' attitudine di
studiosi del XIX sec. ad individuare e descrivere le diverse
facoltà mentali (fenomenologia).
Di tutto questo bagaglio rimane una
psicopatologia
“purgata”, rappresentata dal DSM, elenco di sintomi e
segni raggruppati a formare sindromi e disturbi, senza
alcun paradigma teorico (ateoreticità del sistema)
Procedere in termini descrittivi puri non tiene conto della
corrispondenza
tra
strutture
cerebrali,
loro
organizzazione funzionale ed espressioni mentali di tali
organizzazioni, soprattutto nelle condizioni disfunzionali
e patologiche
Articolo scannerizzato
(Andreasen NC, Science, 1997)
Obiettivi:
• Identificare i meccanismi
neurali dei processi cognitivi
normali
• Comprendere le disfunzioni
nei disturbi mentali
Osservazione clinica, neuroimaging,
neurofarmacologia, neuropsicologia,
ecc.
ASSUNTI FONDAMENTALI
• Relazione fra mente e cervello
• Dal fenotipo all’endofenotipo (biotipo)
• Confini fra processi cognitivi normali e patologici:
approccio categoriale vs dimensionale
• Disturbi vs sintomi
• Modelli cognitivi dei disturbi mentali
OSSERVIAMO QUESTE MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI…
Ritualizzazione mentale ed agita di
gioco d’azzardo, controllo rigidamente
strutturato di azioni e titoli di borsa…
Lavaggio frequente delle mani con
ritualizzazione delle azioni,
comportamenti perfezionistici di
ordine…
Gioco
d’Azzardo
Patologico
Disturbo
Ossessivo-Compulsivo
Controlli ripetuti e ritualizzati davanti
allo specchio di una parte specifica del
corpo…
Disturbo
Dismorfismo
Corporeo
Perfezionismo e ritualizzazione
dell’assunzione del cibo e del controllo
del peso…
Anoressia
Nervosa
OSSERVIAMO QUESTE MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI…
QUATTRO FENOMENI CON
CARATERISTICHE
COMUNI
Gioco d’Azzardo
Patologico
Dipendenze
Disturbo OssessivoCompulsivo
Disturbo
Dismorfismo
Corporeo
Anoressia
Nervosa
Disturbi
somatoformi
Disturbi
dell’alimentazione
Disturbi
d’Ansia
4 fenomeni, sintomi di 4 differenti diagnosi
appartenenti a gruppi diversi dell’Asse I
Classifichiamo questi fenomeni in modo diverso (approccio
descrittivo) ma dobbiamo far riferimento a elementi comuni
(approccio funzionale)
Scelta TERAPIA
I circuiti fronto-sottocorticali
CORTECCIA
FRONTALE
STRIATO
GLOBO PALLIDO
SOSTANZA NIGRA
TALAMO
Corteccia frontale
Gangli della
base
Corteccia frontale
FUNZIONI
PATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Attenzione
Perseveranza
Giudizio
Controllo degli impulsi
Organizzazione
Risoluzione dei problemi
Criticità del giudizio
Capacità di esprimere
emozioni
• Apprendimento
dall’esperienza
Distraibilità
Iperattività
Impulsività
Tendenza a procrastinare
Disorganizzazione
Deficit di giudizio e critica
Deficit della memoria a
breve termine
• Ansia
• Deficit di apprendimento
Gangli della base
FUNZIONI
PATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Integrazione dei movimenti
con i sentimenti
Comportamento motorio
fine
Soppressione dei
comportamenti non voluti
Determinazione del livello di
ansia
Aumento della motivazione
Senso del piacere
Tensione muscolare
Tremori
Cefalea
Ansia
Pessimismo
Tendenza all’evitamento
Eccesso o scarsità di
motivazione
Talamo
FUNZIONI
PATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Regolazione dell’aspetto
emotivo dei pensieri
Filtra gli stimoli esterni
Immagazzina gli eventi
emozionali significativi
Modula la motivazione
Modulazione stati fisiologici
•
•
Irritabilità
Depressione
Riduzione della motivazione
Percezione degli eventi in
senso negativo
Isolamento sociale
Alterazioni ritmi fisologici
I circuiti fronto-sottocorticali
CORTECCIA
FRONTALE
STRIATO
GLOBO PALLIDO
SOSTANZA NIGRA
TALAMO
+
Orbitofrontal
cortex
Cingulate
cortex
+
Medial
dorsal
thalamus
INDIRECT
DIRECT
PATHWAY
PATHWAY
Ventromedial caudate
and nucleus accumbens
+
+
-
Globus pallidus interna
substantia nigra
pars reticulata
-
Indirect basal ganglia
control system
(globus pallidus externa,
subthalamic nucleus)
+
Orbitofrontal
cortex
Cingulate
cortex
+
Medial
dorsal
thalamus
BALANCE
PATHWAY
Ventromedial caudate
and nucleus accumbens
+
+
-
Globus pallidus interna
substantia nigra
pars reticulata
-
Indirect basal ganglia
control system
(globus pallidus externa,
subthalamic nucleus)
+
Orbitofrontal
cortex
Cingulate
cortex
+
Medial
dorsal
thalamus
INBALANCE
PATHWAY
IN OCD
Ventromedial caudate
and nucleus accumbens
+
+
- -
-Globus pallidus interna
substantia nigra
pars reticulata
-
Indirect basal ganglia
control system
(globus pallidus externa,
subthalamic nucleus)
• Studi PET hanno evidenziato più elevate attività metaboliche negli emisferi
cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto
ai controlli; ulteriori indagini hanno invece riscontrato per i pazienti con DOC
differenze rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia
frontale (Saxena et al., 2002). Dati analoghi per i soggetti affetti da patologie
dello spettro ossessivo-compulsivo
• Studi
sulle
modificazioni
cerebrali
di
pazienti
DOC,
in
relazione
all’esecuzione di compiti cognitivi che richiedono l’attivazione di specifiche
aree cerebrali, hanno permesso di osservare una maggiore attivazione a
livello delle aree corticali coinvolte durante l’esecuzione del test e una
difettosa soppressione di tale attivazione nel periodo successivo di riposo
funzionale, rispetto ai controlli (Saxena, 2004)
FISIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
PSICOPATOLOGIA
biologia
neuropsicologia
imaging
PSICOPATOLOGIA FUNZIONALE
Immagine
Anatomica
Immagine
Funzionale
Dal pensiero al
comportamento
nella Psicopatologia
Funzionale
PENSIERO
Pensiero
Attività mentale che comprende una serie di fenomeni come:
• ragionare
• riflettere
• immaginare
• fantasticare
• prestare attenzione
• ricordare
Permette di essere in comunicazione con il mondo esterno, con se
stessi, con gli altri e di costruire ipotesi sul mondo
Pensiero
Esistono diverse interpretazioni e definizioni sulla natura del
pensiero che dipendono dai diversi orientamenti teorici e dalle
diverse metodologie di indagine
PSICOANALISI
È interpretato come la facoltà del conscio che opera secondo il
principio di realtà cioè di risposta ed adattamento alla realtà esterna
COMPORTAMENTISMO
In base al modello stimolo-risposta riduce il pensiero ad una risposta
alla stimolazione ambientale ed è identificato con il dato verificabile
che è il linguaggio
Pensiero
COGNITIVISMO
Parte dal presupposto che la mente non si limita a registrare
informazioni ma le filtra e le elabora intervenendo in modo attivo
I concetti espressi non sono il risultato di una semplice risposta agli
stimoli esterni ma l’espressione del modo con cui l’esperienza
soggettiva è stata organizzata
COMPORTAMENTO
Comportamento
Insieme stabile di azioni e reazioni di un organismo ad una
stimolazione che proviene da mondo esterno (stimolo) o
dall’interno dell’organismo stesso (motivazione)
Costitutive del comportamento sono:
● relazioni spaziali -> il comportamento è una mediazione tra uno
spazio interno e uno spazio esterno organizzati in un sistema
Comportamento
● relazioni temporali -> il comportamento assume forma di continuità
grazie alla memoria e si organizza intorno a questa
● relazioni di conoscenza -> il comportamento è un fenomeno
osservabile e come tale si inserisce nella relazione tra osservatore e
osservato
Comportamento
Esistono diverse interpretazioni e definizioni sulla natura del
comportamento che dipendono dai diversi orientamenti teorici e
dalle diverse metodologie di indagine
PSICOANALISI
Il comportamento è visto come la risultante del livello di conflittualità
tra principio di piacere (quello che voglio) e principio di realtà (quello
che devo) che impone l’adattamento all’ambiente, quindi tra istanze
regressive infantili e istanze progressive e mature
Comportamento
COMPORTAMENTISMO
Il comportamento è attivato da un bisogno dell’organismo teso a
provocare una modificazione dell’ambiente che permetta il
soddisfacimento. Permette l’adattamento all’ambiente che si spiega
con il modello del condizionamento classico e operante
COGNITIVISMO
Il comportamento è la risultante di progressivi aggiustamenti
rispetto a quello che penso ed a quello che voglio, in modo
adattativo rispetto all’ambiente circostante
Il pensiero precede il comportamento
Che relazione tra
PENSIERO e
COMPORTAMENTO?
Quale relazione?
Il comportamento è l’espressione agita di un pensiero, di un’idea, di
una credenza o di una preoccupazione
Questo stretto rapporto consente anche la comprensione di quadri
psicopatologici soprattutto nei casi in cui è difficile accedere
direttamente ad idee e pensieri
Il comportamento direttamente osservato o descritto da osservatori
esterni (familiari, ecc …) ci fornirà la chiave di lettura del quadro
psicopatologico e ci darà una direzione nelle valutazioni cliniche
Quale relazione?
COMPORTAMENTO
PENSIERO
Se è vero che alle volte il comportamento è lo specchio del
pensiero, esistono casi in cui questa equazione non è rispettata e
pertanto le caratteristiche dell’ideazione non sono deducibili da
ciò che osserviamo
Quale relazione?
1- soggetti affetti da ideazione ossessiva e da comportamenti
compulsivi
Sebbene più raramente, esistono soggetti con contenuti di
contaminazione
che,
nonostante
presentino
una
forte
preoccupazione patologica per lo sporco, solo occasionalmente
attueranno ritualità di lavaggio, rimandandoli il più possibile,
soprattutto nel caso di situazioni sociali, preoccupati ed imbarazzati
dall'agire di fronte ad altri. In questo caso il soggetto si sforzerà di
mascherare l'incremento dell'ansia a cui si espone e cercherà delle
strade compensatorie per uscire "indenne" dalla situazione in cui si
trova.
Quale relazione?
2- sentimento di gelosia che può oltrepassare una situazione di
normalità fino ad assumere connotati deliranti
Una coppia di giovani sposi, si presenta in ambulatorio e la moglie
riferisce di aver portato il marito a fare una visita perché esasperata
dal clima famigliare che da alcuni mesi è diventato insopportabile,
poiché il marito crede di essere tradito e che essa abbia una relazione
con un’altra persona. L’analisi del comportamento del marito non
evidenzia elementi che possano destare sospetti di un’ideazione
delirante, al di là di alcune generiche accuse mosse nei confronti della
moglie, una certa irritabilità e sospettosità, e qualche domanda del
tipo “come hai passato la giornata oggi?” quando torna a casa la sera.
Se il comportamento può essere paragonabile a quello di un soggetto
molto geloso, sarà solo l’analisi del contenuto e la valutazione del
rapporto di realtà, condotta durante il colloquio, ad evidenziare
un’ideazione delirante di gelosia, caratterizzata da certezza
soggettiva, incorreggibilità e pervasività.

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