Dr Jérôme Brame - Société de Médecine de Douai

Report
Traitement chirurgical
de la maladie hémorroïdaire :
quoi de neuf ?
25ème Journée de la Société de Médecine de Douai
Dr J.Brame - Service de Chirurgie Générale et Digestive - CH Douai
Rappels
• Maladie fréquente, mais ≈ 10% chirurgicale
• Chir indiquée si échec / impossibilité TT médical et
instrumental.
• Hémorroïdes => composants physiologiques du
canal anal, participent à la continence.
• Maladie hémorroïdaire :
Hémorroïdes physiopathologiques :
Gêne, douleurs, rectorragies, prolapsus… aspécifique!
Classification maladie
hémorroïdaire (hémorroïdes internes)
• Stade 1 : congestives ou hémorragiques, ∅
prolapsus
• Stade 2 : prolapsus à l’exonération, réintégration
spontanée
• Stade 3 : prolapsus à l’exonération, réintégration
manuelle
• Stade 4 : prolapsus permanent, non réintégrable
manuellement.
Principes du traitement
• Médical : toujours, ∀stade de la maladie
• Instrumental : Stade 1 en échec du tt médical
Stades 2 et 3
• Chir : classiquement, échec des précédents pour
stade 3, d’emblée pour le stade 4, ou en cas de
lésion associée nécessitant un geste.
Chirurgie : choix de la technique
2 principes :
- Exérèse directe des paquets hémorroïdaires :
Milligan et Morgan (1937)
=> hémorroïdectomie pédiculaire ouverte.
- Diminution de l’afflux sanguin :
 Hémorroïdopexie : Longo (1998)
=> agrafage transanal circulaire
 Ligature des artères hémorroïdales sous
contrôle doppler
(1995, Morinaga, Japon)
Milligan-Morgan
LONGO
HAL :
Hemorrhoidal Artery Ligation
• Hémorroïdes = coussinets constitués de lacs artérioveineux, irrigués par les artères hémorroïdaires.
• Ligature simple, pas de résection => technique miniinvasive.
• Compatible avec l’ambulatoire.
• Antalgiques pallier 1.
• Prise en charge des récidives de toute technique.
• Pas de soin post-opératoire spécifique.
• Pas ou peu d’arrêt de travail.
• Pas de risque de sténose.
• Grades 2, 3 et 4.
HAL-RAR
• Recto Anal Reparation
• Pour les grades IV
• Permet un « lifting » du paquet prolabé
• Améliore les résultats dans cette indication
Complications potentielles
• Milligan-Morgan :
Hémorragie, incontinence anale (2-10%), retards
de cicatrisation, sténose anale cicatricielle (8%):
10-15% de morbidité
• Hémorroïdopexie :
Hémorragie, sténose, douleurs-ténesme, et des
complications très graves décrites dans la
littérature.
• HAL :
Hémorragie dans les 15 j (médicale), douleurs
anales (fissure), thrombose.
Efficacité
• Milligan-Morgan : récidives rares (1,7%), gold
standard
• Longo : surtout pour les prolapsus de stade 3
circulaires. + de récidives sur le long terme
• HAL : 12% de récidive = principale complication,
délai de 7,5 mois.
MAIS => seconde manche facilement envisageable,
peu de risques.
Données de la
littérature
Données de la littérature
Équipe de Grenoble (Pr Faucheron) :
 100 patients grade IV suivis sur du long terme (suivi
moyen de 34 mois)
 19 patients déjà opérés par le passé
 4% de complications tardives traitées médicalement
avec succès
 9% de récidive
 84% d’ambulatoire
J-L.Faucheron, G.Poncet, D.Voirin, B.Badic, Y.Gangner. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery
Ligation and Rectoanal Repair (HAL-RAR) for the Treatment of Grade IV Hemorrhoids: Long-Term
Results in 100 Consecutive Patients. Dis Colon Rectum 2010; 54: 000-000.
Conclusion
• Technique nouvelle, d’apprentissage aisé
• A considérer dans l’arsenal thérapeutique
• Peu de complications
• Peu de douleurs
• Reprise rapide des activités
• Etudes en cours pour déterminer l’impact
économique
• Plus de récidives, mais moins d’appréhension
pour une reprise…

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