La nutrition du bébé prématuré

Report
La nutrition du bébé
prématuré:
de l’unité néonatale à la
clinique externe
Dre Edith Massé
Néonatologiste, CHUS
22 novembre 2013
Objectifs
• À la fin de cette présentation, le
participant sera en mesure de:
1-Identifier les besoins nutritionnels des
bébés nés prématurément durant
l’hospitalisation et au congé.
2-Nommer les avantages et les inconvénients
du lait maternel chez le nouveau-né
prématuré.
3-Préciser les évidences dans l’utilisation des
probiotiques chez l’enfant prématuré.
Plan
• Particularités et les recommandations nutritionnelles des
prématurés <1500g.
• Les avantages et les limites du lait maternel dans
l’alimentation du prématuré.
• L’arrivée prochaine des banques de lait et de leur
fonctionnement.
• Recommandations nutritionnelles des prématurés au congé
de l’hôpital.
• L’évidence scientifique supportant l’utilisation des
probiotiques chez les prématurés.
Définitions
• Prématurité: <37 sem
• PN:
• LBW <2500g
• VLBW:<1500g
• ELBW:<1000g
• RCIU
• Existe chez le prématuré et le bébé à terme
• Notion de disproportion entre PC, la taille et
le PN
Définitions
• PN p/r AG:
• Petit pour AG
(PAG):<10e perc
• Approprié pour AG
(AAG):10-90 perc
• Gros pour AG
(GAG):>90e perc
Cas#1
• Bébé de 32+3 sem de gestation né
contexte de pré-éclampsie sévère.
• Excellente adaptation en salle de
naissance, APGAR 8-9
• PN :1490g (10e) , taille 41cm (15e), PC
29cm (30e)
• Admis dans votre UNN. Pas de
détresse respiratoire.
Cas#1
• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans
les heures à venir?
1-NPO et soluté dextrosé?
2-NPO et HAIV?
3-Gavage et soluté dextrosé?
4-Gavage et HAIV?
Nutrition du prématuré
• Objectif:
– Reproduire l’apport
nutritionnel inutéro
• Obstacles:
– Besoins
nutritionnels ne
sont pas les mêmes
Nouvelles courbes Fenton 2013
Garçons
Filles
Courbe plus adaptée?
• Retour au poids de naissance < 2 sem
Particularités nutritionnelles du
bébé prématuré ELBW/VLBW
• Demandes métaboliques ↑
•
•
•
•
Instabilité cardio-respiratoire
Infection
Thermorégulation
Stress (bruit, lumière, douleur)
• Réserves ↓
• Graisse
• Glucose
• Perte liquidienne ↑
• Immaturité barrière cutanée
Nutrition du prématuré <1500g
• Urgence néonatale!!!
– 90% des ELBW/VLBW présentent retard de
croissance extra-utérin à 36 sem AG
– Crainte des macronutriments élevés dans HAIV
et l’alimentation entérale précoce
• Faibles calories dans la 1ère semaine de vie
• Déficits nutritionnels
– Déficit nutritionnel est associé à un moins bon
devenir neurologique à 18-24 mois
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)
Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.
Besoins énergétiques
• Dépense énergétique de base
• 50 kcal/kg/jr
• Dépense métabolique :
• ?, variable d’un bébé à l’autre
• Pertes fécales si pos:
• 10kcal/kg/jr
• Énergie nécessaire pour maintenir
croissance:
• 2 X dépense En base = 100 kcal/kg/jr
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)
Besoins nutritionnels selon AG
Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.
Pratico-pratique
• Comment donner toutes ces calories?
– Soluté dextrosé 10% à 80ml/kg/jr
• 27 kcal/kg/jr
• Donc, il faut donner autre chose!
– Alimentation parentérale souvent
nécessaire < 1500g
– Alimentation entérale précoce
– Progression alimentaire soutenue
Nutrition parentérale
• Recommandations
– Débuter le plus tôt possible (dès la
naissance si possible)
– Acides aminés: 3g/kg
– Glucose: 8g/kg
– Lipides: 3g/kg
1g AA= 4kcal
1g glucose=3.4 kcal
1g lipide=9kcal
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)
66 kcal/kg/jr
Nutrition parentérale:
accessible?
• Suggérée pour des
soins néonatals
spécialisés niveau
IIa et plus selon la
SCP
• Mais voie centrale
souvent nécessaire
vu osmolarité ↑.
– Niveau IIb
Nutrition entérale
• Apport nutritionnel physiologique
• Débuter le plus tôt possible
– Effets positifs sur le système digestif:
–
–
–
–
↑ croissance intestinale
↓ atrophie muqueuse intestinale
↑ activité enzymatique
↓ colonisation bactérienne anormale
– ↓ durée de l’alimentation parentérale et
ses complications (sepsis, cholestase)
Nutrition entérale
• Quand?
– Le plus tôt ! Idéalement 1er 24h, max48h.
• Comment?
≈ 20 kcal/jr
– Débuter par 20 ml/kg/jr puis augmenter
de 20ml/kg/jr si bonne tolérance ad
atteinte de 140-160ml/kg/jr
– Pour les ELBW
• « Gut priming » 10-20ml/kg/jr les premiers
jours puis progression
Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)
Alimentation entérale
• En pratique, les cliniciens ont peur de
l’intolérance digestive et de
l’entérocolite nécrosante chez les
prématurés
• Ils hésitent donc à:
– débuter précocément
– augmenter les quantités
– fortifier le lait
Les faits…
• Intolérance digestive
– Déf? Résidus gastriques, ballonnement,
vomissement
– sont aussi des signes et symptômes d’entérocolite
nécrosante
– Mais… résidus et ballonnement
• Fréquent et physiologique chez les
prématurés car
– ↓ vidange gastrique
– ↓ motilité intestinale
– Pas étude n’a démontré de lien entre
fortification et NEC
Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)
Retour au cas#1
• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans
les heures à venir?
1-NPO et soluté dextrosé?
2-NPO et HAIV?
3-Gavage et soluté dextrosé?
4-Gavage et HAIV?
Cas#1
• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans
les heures à venir?
1-NPO et soluté dextrosé?
2-NPO et HAIV?
3-Gavage et soluté dextrosé?
4-Gavage et HAIV?
2-3 ml q 3h = 10-20 ml/kg/jr
80ml/kg/jr HAIV
osmolarité max 850 si voie périphérique
Cas#1 suite
• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?
1-Lait maternel exclusif?
2-Lait maternel et/ou lait de formule
hypo-allergène?
3-Lait maternel et/ou lait de formule
pour prématuré?
4-Lait de formule pour prématuré?
Lait maternel (LM)
• Source nutritionnelle exclusive ad 6
mois
» AAP, WHO
• Présences de facteurs bioactifs
• Croissance intestinale
• Absorption des gras
• Défense immunitaire
• Nombreux avantages démontrés
• Croissance, développement neuro, prévention
infection, prévention allergie, attachement,
économique…
LM et prématurité
• Avantages du LM vs lait de formule
– ↓ infections
– ↓ entérocolite nécrosante
– ↓ colonisation intestinale par des
bactéries pathogènes
– ↓ durée hospitalisation
LM et prématurité
• Le principal enjeu:
• Obtenir du LM rapidement et en quantité
suffisante
• Pourquoi?
• La montée laiteuse n’arrive pas à jour 1
• Plus faible production
– Contexte de césarienne
– Contexte médicale maternelle (PES)
– Contexte psychologique (anxiété)
• Fausse croyance que le nné prématuré ne
sera pas alimenté
LM et prématurité
• Idéalement, il faut alimenter dans les
premiers 48h les nnés prématurés.
• Comment obtenir du lait maternel?
Les banques de lait maternel
Les banques de lait
• Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919)
• Fermeture de nombreuses banques de lait
dans les années 80
– Peur transmission du VIH
• Protocoles de dépistage et tests
sérologiques resserrés
• De nombreuses recommandations en leur
faveur dans les dernières années
– Document de principes SCP 2010
Les banques de lait
• Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919)
• Fermeture de nombreuses banques de lait
dans les années 80
– Peur transmission du VIH
• Protocoles de dépistage et tests
sérologiques resserrés
• De nombreuses recommandations en leur
faveur dans les dernières années
– Document de principes SCP 2010
Au Québec, objectif printemps 2014
Les banques de lait
• Gestion par Héma-Québec
• D’où provient ce lait
–
–
–
–
Donneuse par pur altruisme
Entrevue, dépistage sérologique q 6mois
Pas de Rx, pas d’alcool, pas de tabac
Enseignement sur technique expression
du lait et d’entreposage
Banques de lait
• À la banque de lait
–
–
–
–
–
–
Mélange le lait de plusieurs donneuses
Culture bactérienne
Pasteurisation
Culture bactérienne post pasteurisation
Congèle de nouveau
En attente des commandes
• Consentement parental écrit
nécessaire
La pasteurisation
Inactive
Diminue
Inchangé
Contaminants
bactériens et viraux
IgM
Vitamines
hydrosolubles
Protéines (↓13%)
IgA et IgG (↓30%)
Lactoferrine (↓20%)
Enzymes lysosomiales
(↓25%)
Glucides
Lipides
Sels
Vitamines
liposolubles
Kim et Unger. Peadiatr Child Health 2010; 15(9):599-602.
Qui seront éligibles?
Critères
Indications larges
Banque pleine
Indications semirestrictives
Indications
restrictives
Banque quasi vide
AG ou PN
<32 sem
<1500g
RCIU x 4 sem
<29 sem et/ou
<1000g x 4 sem et
32 sem AC
Entérocolite
nécrosante
Réalimentation
Réalimentation
post NEC ou
post NEC ou
entérite sévère x 4 entérite sévère x
sem
4 sem
Post chirurgie
de pathologie
intestinale
Post omphalocèle:
2sem alimentation
Post gastrochisis ou
volvulus: 4 sem
d’alimentaion
Pathologie
intestinale
Diarrhée,
malabsorption
Intestin grêle
court: 4 sem
Post gastrochisis
ou volvulus: 2 sem
Référence: Groupe de travail Banques de lait au Québec
Centres hospitaliers cibles
pour distribution
LM exclusif suffisant chez
le prématuré?
• Malheureusement non
– Ne répond pas aux besoins nutritionnels
• Mauvaise vélocité de croissance
• Déficits nutritionnels (protéines, calcium,
phosphore,…)
• Besoin d’ajouter des fortifiants dès
que le bébé tolère 90-100ml/kg/j
Tudehope. J Pediatr 2013;162:S17-25.
Comparaison entre les laits
Recommandé
(32-33 sem)
Pour
1L
LM
terme
130 cal/kg/j
Cal
3.5g/kg/j
LM [24]
Lait
hypo
Lait
préma
[20]
Lait
transition
650 (100) 790 (120)
676
676
744
Prt
9 (1.4)
23 (3.4)
18
20
20
120-140
mg/kg/j
Ca
250 (37)
1381 (208) 635
1217
781
60-90
mg/kg/j
Ph
130 (23)
777 (116)
352
676
461
400 UI /j
Vit D 20 (5)
1180 (260) 338
1014
521
1500 UI/j
Vit A 2252
(608)
9834
(2212)
8454
2604
2028
Neofax 2011
***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr
*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml
Cas#1 suite
• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?
1-Lait maternel exclusif?
2-Lait maternel et/ou lait de formule
hypo-allergène?
3-Lait maternel et/ou lait de formule
pour prématuré?
4-Lait de formule pour prématuré?
Cas#1 suite
• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?
1-Lait maternel exclusif? lorsque banque
de lait et si nné éligible
2-Lait maternel et/ou lait de formule
hypoallergène?
3-Lait maternel et/ou lait de formule
pour prématuré?
4-Lait de formule pour prématuré?
Cas #2
• Jumeaux 31+5 sem nés dans un centre
tertiaire transférés chez vous à j7.
• Jum A PN1660g, PA 1680g
• Jum B PN1770g, PA 1800g
• Hx similaires:
•
•
•
•
•
MMH intubée<24h avec surfactant
A/B du préma sous LNHD et caféine
Suspicion infection infirmée (ATBx x48h)
HAIV ad hier, CVO retiré hier
Gavages débutés j#2, actuellement LM/lait
préma [20] 110ml/kg/jr.
Cas#2
• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme
alimentation pour ces jumeaux dans
votre unité?
1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g
2-LM[24]/FP[24] car <1800g
3-LM/lait de transition[22] car <1800g
4-LM/lait N car >1500g
Comparaison entre les laits
Recommandé
(32-33 sem)
Pour
1L
LM
terme
130 cal/kg/j
Cal
3.5g/kg/j
LM [24]
Lait
hypo
Lait
préma
[20]
Lait
transition
650 (100) 790 (120)
676
676
744
Prt
9 (1.4)
23 (3.4)
18
20
20
120-140
mg/kg/j
Ca
250 (37)
1381 (208) 635
1217
781
60-90
mg/kg/j
Ph
130 (23)
777 (116)
352
676
461
400 UI /j
Vit D 20 (5)
1180 (260) 338
1014
521
1500 UI/j
Vit A 2252
(608)
9834
(2212)
8454
2604
2028
Neofax 2011
***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr
*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml
Rachitisme du prématuré
• Incidence:
– Biochimique
(ostéopénie)
• 50% <1000g, 25%
<1500g
• 40% si allaité, 16% si
lait de formule
– radiologique
• 20%<1000g
• 50% si LM non enrichi
Pediatrics 2013;131:e1676-1683
Neoreviews Vol 10 No8 August 2009
• Se manifeste entre
6-12 sem de vie
• Facteurs de risques
–
–
–
–
–
–
<27sem, <1000g
HAIV x4 sem
DBP sous diurétiques
Utilisation stéroides
Atcd NEC
Intolérance lait pour
préma ou aux
fortifiants
– Cholestase
Recommandations Ca/Ph/vit D
Pediatrics 2013;131:e1676-1683
Recommandations AAP 2013
• Nné <1800-2000g devrait recevoir du LM
avec fortifiant ou FP enrichi
• Bilan phosphocalcique (PA et Ph) entre 4-6
sem de vie <1500g
– PA >800-1000IU/L
• Radiographie R/O fracture
– Phosphore < 1.3mmol/L x 1-2 sem
• Supplément phosphore (10-20mg/kg/j de Ph
élémentaire)
• Au congé, si VLBW exclusivement allaité
– bilan de contrôle 2-4 sem post congé
Abrams. Committee on nutrition. Pediatrics 2013;131:e1676-1683
Cas#2
• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme
alimentation pour ces jumeaux dans
votre unité?
1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g
2-LM/FP[24] car <1800g
3-LM/lait de transition[22] car <1800g
4-LM/lait N car >1500g
Cas#2
• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme
alimentation pour ces jumeaux dans
votre unité?
1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g
2-LM[24]/FP[24] car <1800g
3-LM/lait de transition[22] car <1800g
4-LM/lait N car >1500g
Cas#2 (suite)
• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils
sont prêts à quitter.
• La mère fait actuellement un allaitement
mixte avec biberon de FP [24].
• Question #2
Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif ad 6 mois.
2-allaitement + FP [24].
3-allaitement +lait de transition [22].
Quels types de lait pour le
retour à la maison?
• Idéalement lait maternel exclusif
• Mais…
– Approche individualisée selon courbe de
croissance et résultats de bilans
• ajout de fortifiants dans LM
• 1-2 boires/jour de lait de transition pendant
quelques temps
– Laits de transition
• Remboursé par la RAMQ pour les < 34 sem
et/ou <1800g, Code VA 104
Avantages lait de transition
et lait maternel enrichi
• Lait de transition vs formule standard
– Meilleure croissance à 4 et 12 mois
– Meilleure minéralisation osseuse
• ½ qté LM/jr avec fortifiant x 12sem
vs LM exclusif
– Meilleure PC/taille/poids à 12 sem et
cette différence persiste à 12 mois
Lapillonne et al. J Pediatr 2013; 162:S90-100.
Quelles courbes utilisées?
• Courbes de Fenton ad 50sem AC
• Par la suite les courbes OMS
• Important de corriger pour AG ad 24-36
mois
• Objectif:
• Croissance harmonieuse PC/taille/poids
• Si poids>taille/PC…diminuer les calories
• Inquiétude d’un syndrome métabolique
futur chez les prémas
• La plupart des études ne le démontre pas
Lapillonne J Pediatr 2013;162:S7-16.
Cas#2 (suite)
• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils
sont prêts à quitter.
• La mère fait actuellement un allaitement
mixte avec biberon de FP [24].
• Question #2
Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif ad 6 mois.
2-allaitement + FP [24].
3-allaitement +lait de transition [22].
Cas#2 (suite)
• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils
sont prêts à quitter.
• La mère fait actuellement un allaitement
mixte avec biberon de LP [24].
• Question #2
Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif x 6 mois selon son choix
2-allaitement + LP [24].
3-allaitement +lait de transition [22].
Et les « late preterm »?
• Défi de l’allaitement
• Bébé/mère séparés
• Bébé immature (succion, éveil)
• Présence de condition médicale
• Aussi…
• Ne pas oublier que cerveau 2/3 d’un bébé à
terme
• Connu que plus à risque de trouble scolaire,
trouble neurodéveloppemental
Et les « late preterm »?
• Est-ce que déficit nutritionnel des
premières semaines peut être une
explication?
• Études nécessaires
• En attendant…
• Penser à leurs apports nutritionnels dans les
premiers jours de vie.
• Soluté dextrosé probablement pas suffisant
– Gavages ad autonomie alimentaire est une bonne
option
– HAIV rarement nécessaire
Cas #3
• Une mère vient d’accoucher d’un prématuré de
33sem dans un contexte de RPPM suivi d’un travail
actif.
• L’Apgar 7-8 PN 1950g
• Présente une détresse respiratoire sous CPAP sous
21% oxygène.
• Vous donnez des nouvelles à la mère et lui demandé
d’exprimer son lait car vous débuterez
l’alimentation probablement demain.
• La mère a entendu parler de l’utilisation des
probiotiques chez les prématurés et vous demande
votre opinion.
LA PLACE DES
PROBIOTIQUES EN
NÉONATOLOGIE
Microbiome intestinal
• > 100 espèces de microorganismes
dans notre tractus intestinal
• Fonctions:
–
–
–
–
Digestion des nutriments
Métabolisme des gras
Régulation immunologique
Limitation de la colonisation par
bactéries pathogènes
Microbiome intestinal
• Nné terme
• acquisition via passage canal vaginal et
contact avec les parents
Microbiome
anormal
• Nné prématuré
• acquisition via contact avec environnement
de l’UNN, parfois prolongé
• contexte césarienne
• antiobiothérapie
Probiotiques: définition
• Comité de nutrition AAP:
– Microbe qui génère des produits
moléculaires métaboliques qui excercent
une influence bénéfique sur les fonctions
biologiques de l’hôte et qui a des
fonctions immunomodulatrices.
Probiotiques: bénéfices GI
• Maintien de l’intégrité de la barrière
muqueuse
• Régule la colonisation bactérienne
• Active la défense immunitaire
• Module l’inflammation intestinale
Hickey et al Journal of Pediatrics and Child Health 48(2012) 777-83.
Plusieurs variables cliniques
étudiées chez le nné
Terme
•
•
•
•
Maladie atopique
Immunomodulation
Diarrhée infectieuse
Diarrhée associée aux
antibiotiques
• Sepsis
• …
Prématuré
• Entérocolite nécrosante
• Taux mortalité
• Incidence septis
• Colonisation au Candida
• Infections nosocomiale
• Motilité intestinale
• Tolérance digestive
• Durée de séjour
• Devenir neuro
• ….
Méta-analyses
Deshpande et al. Pediatrics 2010;125:921-930.
Alfaleh et al. Neonatology 2010;97(2):93-99.
Alfaleh et al. Cochrane 2011
• Résultats similaires
– ↓ NEC
– ↓ mortalité
– Pas de différence a/n septicémie
Pediatrics 2010;125:921-930
Conclusions des méta-analyses
– Suppléments entérals de probiotiques
préviennent la NEC et les mortalités
chez les nouveau-nés prématurés.
– Des études sont nécessaires chez les
<1000g.
– Des études sont nécessaires pour
connaître les meilleurs doses et formules
à utiliser.
– Utilisation justifiée < 1000g
• ↓ NEC de 30%
• Full pos plus rapide
– Sécuritaire
• Utilisé depuis plusieurs années Japon, Italie,
Finlande, Colombie
– Souches à utiliser
• Celles utilisées dans les RCT
• Association Bifidobactérie et Lactobacille
Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92
Recommandations
Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92
Inquiétudes?
• Généralisation des résultats aux
<1000g
• Crainte de septicémie chez des
patients immunosupprimés
• Devenir neurologique au long terme
• Sécurité du produit
• Qualité du produit
Conclusions actuelles
• Résultats prometteurs
• pour réduire NEC chez les prématurés
• Pour réduire dermatite atopique chez nné
terme à risque
Hickey et al. 2012 Journal of Pediatrics and Child Health
• ESPGHN + AAP 2010
• Pas assez d’évidence pour recommander leur
utilisation à tous les nouveau-nés
• Si probiotiques utilisés
• Devrait l’être dans le cadre d’études
cliniques
Études en cours
• ProPrems Australie, Nouvelle-Zélande
• PiPs UK
Conclusions
• La nutrition du prématuré est une urgence
néonatale car un déficit précoce peut avoir
des conséquences au long terme.
• Le lait maternel est la meilleure source
nutritionnelle pour le prématuré mais il
faut ajouter des fortifiants pour mimer les
apports in-utéro et prévenir des déficits
nutritionnels.
• Les probiotiques sont prometteurs pour
diminuer certaines morbidités néonatales
mais ils ne sont pas encore un standard de
pratique.
• Questions?
• Commentaires?

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