INTUBACION DIFICIL

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INTUBACION DIFICIL
Dra.Carmen Zea Torres
INTUBACION DIFICIL
• DESPISTAJE.1. Paciente defrente y boca cerrada
• Asimetria mandibular, cicatrices, cuello
• 2. Paciente defrente y boca abierta
• Incisivos superiores, movilidad mandibular
•
Mallampati
• 3. De perfil y mirada al horizonte
• Retrognatia
• 4. De perfil y en extension maxima = DTM
• * Situac. De urgencia
INTUBACION DIFICIL
• Más de 2 laringoscopías.
• Técnica alternativa
VENTILACION C/MASCARA INEFICAZ =
Ampliación toráxica insuficiente
VC inferior al espacio muerto (3 ml/kg )
Capnografia no identificable, SpO2 < 90%
Presion de insuflación > 25 cm H2O
Constante llenado de la bolsa
EDAD,
IMC,
PROTRUSION MANDIBULAR,
BARBE
RONQUIDO
EDENTACION
VMD
2 ----------------4 VECES >
DTM < 6 CM
RONQUIDO = I I
INTUBACION
DIFICIL
MALLAMPATI >2
DTM < 6 cm
ANTECEDENTE
ABERTURA DE LA
BOCA < 35 mm
MOV MANDIBULAR
MOV RAQUIS
CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA
INTUBACION DIFICIL
• - MOVILIDAD OCCIPITAL
- SITUACIONES CLINICAS
- IMC, S. APNEA D/SUEÑO
CUELLO > 45.6 CM
- PATOLOG. CERVICOFACIAL
- EST. PREECLAMPTICO
DTM <15 mm (RN)
< 25 mm (lactantes)
Apertura bucal < 3 traveses de dedos
Ronquidos c/s SAOS
< 35 mm (> 10 Años)
CRITERIOS DE UNA INTUBACION
IMPOSIBLE
• APERTURA BUCAL < 20 MM
• COLUMNA BLOQUEADA EN FLEXION
• UNA DISMORFIA FACIAL SEVERA EN EL
INFANTE
• ANTECEDENTES DE FRACASO DE INTUBACION
OROTRAQUEAL
CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA ID EN EL
CONTEXTO DE LA URGENCIA
• TRAUMATISMO CERVICOFACIAL
• PATOLOGIA ORL
• QUEMADURAS
FACIALES
ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS
EN CASO DE UNA ID PREVISTA
• TRES NIVELES DE ANESTESIA PUEDEN
CONSIDERARSE :
• INTUBACIÓN VIGIL
SEDACIÓN
INTUBACION
A. GENERAL
V. ESPONT
• INTUBACION
AG MAS CURARIZACION
ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN
CASO DE UNA ID PREVISTA
• VIA ENDOVENOSA .
* AYUDA Y MATERIAL.
• ATROPINIZAR (10UG/KG IV) * PREOXIGENACION
• ANESTESIA LOCAL = SUPRIMIR REFLEJOS DE VAS
– EN LOS NIÑOS = LARINGOESPASMO
– *VASOCONSTRICTOR AL ANESTÉSICO LOCAL DE FOSAS
NASALES
• MANTENER MISMO NIVEL DE ANESTESIA .
• UNA ANESTESIA LIGERA HACE LA INTUBACIÓN MÁS
DIFICIL
DESATURACION ARTERIAL Y
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACION
• RIESGO DE DESATURACION =
• Inducción en secuencia rápida
* VMD
Obesidad
* Personas de edad
• Lactantes y RN ,
* el niño ASA III o IV,
• el niño roncador
* infección de VAS,
broncopatía crónica
• En el obeso, la mujer encinta y los niños
CRF
denitrogenación mas rápida , pero t’ de apnea mas corto.
• preoxigenación si una ID o una VMD son previstas .
• con una mascara apretada, flujo de gas suficiente y tubo de
talla adecuada. La vigilancia de la FEO2 es recomendable en
anestesia, lo mismo que el monitoreo de la SpO2
DESATURACION ARTERIAL Y MANEJO DE LA
OXIGENACION
• Preoxigenar 3 min.en adultos y 2 min. en niños.
• En el obeso = Posición semisentada .
• En insuficiencia respiratoria , prolongar la
preoxigenación bajo control de la FeO2
• Canula orofaríngea
facilita la ventilación con
mascara, con presiones de i< de 20 cm H2O
• uso del circuito principal
permite vigilancia de
gases expirados, espirometria y presiones de
insuflación
• VENTILAR A UN PACIENTE DONDE LA SPO2 CAIGA
POR DEBAJO DEL 95% ASI ESTÉ CON ESTOMAGO
LLENO
TECNICAS DE ANESTESIA: LOCAL,
LOCOREGIONAL Y GENERAL. Su
lugar en función del contexto
SEDACION Y ANESTESIA LOCAL, PARA
INTUBACION CON FIBROSCOPIO
• EN CASOS DE INTUBACION IMPOSIBLE
• LA SEDACIÓN O ANALGESIA + AL MEJORAN EL
CONFORT Y PARÁMETROS HEMODINAMICOS
• LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ES IMPERATIVA.
• r/v realizable en los niños
• EL PROPOFOL Y EL REMIFENTANIL SON LOS
AGENTES DE ELECCIÓN.
• NO IDEAL EN CIRCUNTANCIAS DE URGENCA
SEDACION Y ANESTESIA LOCAL PARA
INTUBACION CON FIBROSCOPIO
• EN NIÑOS SEVORANE
FE SEVO DEBE SER TITULADA
• LA ANESTESIA LOCAL = LIDOCAÍNA AL 5% EN
AEROSOL LA DOSIS MÁXIMA ES DE 4-6 MG/KG EN
EL ADULTO Y DE 3MG/KG EN LOS NIÑOS. LA
ANESTESIA TOPICA DE LA NARIZ DEBE ASOCIARSE
A UN VASOCONSTRICTOR
• BLOQUEOS RECOMENDADOS = EL BLOQUEO
BILATERAL DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS Y EL
BLOQUEO TRAQUEAL A /T DE LA MEMBRANA
INTERCRICOTIROIDEA
ANESTESIA PARA ID PREVISIBLE FUERA
DEL BRONCOFIBROSCOPIO
• La elección o no de mantener la ventilación
espontanea.
• Profundidad de la anestesia y relajación muscular,
• El propofol y el sevorane. Si no hay riesgo de
obstrucc. VAS
• Morfínicos = aumenta el riesgo de depresión
respiratoria.
• Si la curarisacion es necesaria = succinilcolina
• En el caso de los niños = laringoespasmo
TECNICAS PARA ID A CIEGAS
• INTUBACION CON BOUGIE
Servira de tutor a la sonda de intubación.
• INTUBACION NASAL.- Puede hacerse con el sonido o la
ayuda del capnografo.
• INTUBACION CON ML.• Es una alternativa al TE o mascara facial , con la que puede
darse una ventilación mecánica o mantener la ventilación
espontanea.
• Actualmente ocupa una importante alternativa de elección
en caso de fracasos de intubación
• Las contraindicaciones son,
Estomago lleno, lesiones obstructivas de VAS.
TECNICAS PARA ID A CIEGAS
• INTUBACION RETROGRADA.• Tiene un lugar esencial en razón de su rapidez
y baja tasa de fracaso después de su
aprendizaje.
• ESTILETE LUMINOSO , COMBITUBE.• El estilete luminoso es mas eficaz y rápido que
la intubación a ciegas.
TECNICAS PARA ID CON VISION DE LA
GLOTIS
• LARINGOSCOPIOS ESPECIALES.• Se trata sobre todo de laringoscopios de fibras
ópticas (Bullard, Upsherscope) y
laringoscopios tubulares.
• Resuelven menos casos de situaciones difíciles
que el BF
ABORDAJE TRAQUEAL DE RESCATE
• Lo esencial ante la imposibilidad de asegurar una
ventilación eficaz, consiste en asegurar una
oxigenación con la ayuda de un catéter
transtraqueal
• Un abordaje QX se impone en caso de fracasar
con esta técnica
• La traqueostomia es difícil para realizarse
rápidamente en situaciones de emergencia y por
tanto no aconsejable si no se cuenta con
cirujanos especializdos
ELECCION DE TECNICAS EN CASO DE
ID PREVISTA
•
•
•
•
La visita preoperatoria
Métodos elegidos permitirán la resolución del problema.
Establecer un protocolo de ID
La formación del personal y la composición del maletín
de ID son establecidos en función de estos protocolos.
• Las técnicas de anestesia vigil deben ser informadas al
paciente
•
VENTILACION EFICAZ
C/MASCARA
INTENTAR OTRA TECNICA
GUIADORES, OTROS INTENTOS 2 Y < 5
MIN
EXITO
CIRUGIA
CRUGIA
DESPERTAR
INTUBACION
FRACASO
MASCARA LARINGEA
EXITO
FRACASO
FIBROSCOPIO O LARINGOSCOPIOS
ESPECIALES
EXITO
FRACASO
DESPERTAR
VENTILACION INEFICAZ
C/MASCARA
MASCARA
LARINGEA
CIRUGIA
EXITO
FRACASO O CI
INTUBACION
DESPERTAR
O2
TRANSTRAQUEAL
FRACASO
EXITO
OTRAS TECNCAS DE INTUBACION
CONIOTOMIA O
TRAQUEOTOMIA
DESPERTAR
EXITO
FRACASO
DESPERTAR
COCHE DE INTUBACION DIFICIL
• Su ubicación debe ser conocido por todos.
• Su composición debe ser establecida por todo
el equipo de anestesiólogos en función del
tipo de pacientes (adultos, niños, urgencia) y
competencia de los miembros del equipo y
cuya verificación regular es necesaria.
COCHE DE INTUBACION DIFICIL
• Los elementos minimos indispensables son
• Mandril flexible,
mascaras laringeas.
• TE bajo diámetro y rigidos, catéter transtraqueal con
sistema conectable a una fuente de O2 a alta presión,
set de cricotiroidotomia, dispositivos de oxigenación
transtraqueal
• Un BF debe estar disponible inmediatamente si la
intubación parece imposible con las técnicas usuales
• El paciente que ha sido difícil de ser intubado debe ser
notificado y se recomienda remitirle un documento
precisando este evento de ID y sus causas y los medios
utilizados ante esta eventualidad
PROSEAL
AURA - I
AIR-Q
FASTRACH
SUPREME
I - GEL

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