Troubles liés à l`usage de substances DSM-5

Report
Unité III
13 janvier 2015
Toxicomanie
Dr Martin Campbell, MD, FRCPC
Objectifs






5218 Faire preuve d’une connaissance des troubles liés à
l’utilisation d’une substance.
5219 Énumérer les divers signes et symptômes de sevrage et
d’intoxication dans le cas des substances suivantes : alcool,
opioïdes, benzodiazépines, amphétamines et cannabis.
5220 Expliquer la prise en charge des troubles liés à l’utilisation
des substances ci‐dessus, y compris la détoxication et le
traitement.
5221 Décrire ce que l’on entend par réduction des dommages.
5222 Définir les notions d’abus, de dépendance, de tolérance et
de sevrage.
5223 Décrire l’épidémiologie des troubles liés à l’utilisation
d’alcool.
Unité III - Toxicomanie
Objectifs (2)






5224 Appliquer le questionnaire CAGE‐DETA et en comprendre les
implications.
5225 Énoncer les différences entre consommation normale et
problématique d’alcool.
5226 Décrire le tableau clinique et la prise en charge de l’abus
d’une substance à toutes les étapes de la vie.
5227 Décrire la voie dopaminergique mésolimbique (voie de la
récompense) en rapport avec les troubles liés à l’abus de
substances.
5228 Décrire les risques liés à une récidive dans le cas des troubles
liés à l’utilisation d’une substance.
5264 Décrire une stratégie pharmacologique pour diminuer la dose
et arrêter l’emploi de benzodiazépines.
Unité III - Toxicomanie
Introduction
Mise en contexte
Définitions
Classification des substances
Unité III - Toxicomanie
Laquelle de ces personnes pourrait souffrir de
toxicomanie?
 Femme
de 25 ans, étudiante à la maîtrise, vit
avec des colocataires
 Policier retraité de 64 ans, marié
 Résident en médecine de famille de 27 ans
 Femme de 62 ans vivant seule au Mexique
 Femme de 18 ans avec une histoire d’abus
dans l’enfance, vivant avec un homme de 29
ans
Unité III - Toxicomanie
Pourquoi doit-on connaître tout ça?




Q: Où voit-on ces patients?
R: Dans presque tous les
départements de médecine!
Q: Qui peut devenir accro?
R: Utilisateur susceptible
(génétique, psychiatrie) +
environnement (socioéconomique, famille, amis) +
utilisation répétée d`une
substance = personne
dépendante!
Unité III - Toxicomanie
Flickr, licence Creative Commons
Par Mykl Roventine
Pourquoi consommer?

Pour se sentir bien
 Plaisir
 Relaxation

Pour se sentir mieux
-Anxiété/Inquiétudes
-Dépression
-Douleur
-Peur

Pour satisfaire la curiosité

Pour le sentiment
d`appartenance
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Par epSos.de
Classification des substances
• Dépresseurs (alcool, opiacés, benzodiazépine)
-Ralentissement de fonctions du cerveau
-Sédation légère et relaxation à anesthésie, coma, et mort par arrêt respiratoire
• Stimulants (cocaine, amphétamines, MDMA, méthylphénidate)
-Accélération des systèmes nerveux central et autonomique
-Effets du SNC: euphorie, vigilance augmentée, appétit diminué
-Effets du SNA: rhythme cardiaque accéléré, augmentation de la TA, constriction
des vaisseaux sanguins, dilatation des pupilles, respiration accélérée
• Hallucinogènes (LSD, PCP, mescaline)
-Distorsions de la perception
-À hautes doses, cannabis, amphétamines, et alcool peuvent causer des
hallucinations
Unité III - Toxicomanie
Troubles liés à l’usage de substances- DSM 5

Les substances présentées dans le DSM-5 sont classées en 10
catégories:
•
Alcool
Caféine
Cannabis
Hallucinogènes
Inhalants
Opioïdes
Sédatifs/hypnotiques/anxiolytiques
Stimulants
Tabac
Autres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unité III - Toxicomanie
Voie dopaminergique mésolimbique
(voie de la récompense)
Fonctionnement dans le cerveau
Neurotransmetteurs impliqués
Unité III - Toxicomanie
Voie dopaminergique mésolimbique
(voie de la récompense) – 3 (NIDA)
Quand activée par un stimuli de récompense (eg, nourriture/activité
sexuelle/drogue), l’information voyage du VTA (aire tegmentale centrale)
au nucleus accumbens et ensuite au cortex préfrontal.
Unité III - Toxicomanie
Voie dopaminergique mésolimbique
(voie de la récompense) – 1 (NIDA)
• Toutes les drogues agissent sur le système de récompense du cerveau
en ↑ la dopamine
• La dopamine est présente dans les régions du cerveau qui régissent le
mouvement, les émotions, la cognition, la motivation et le plaisir
• La décision initiale volontaire de prendre des drogues mène à des
changements dans le fonctionnement du cerveau
• Si trop stimulé, le système de récompense produit l’euphorie qui est
recherchée par les gens qui abusent des drogues, ce qui les amène à
répéter ce comportement
• L’administration répétée de drogues implique le renforcement d’un
comportement et éventuellement la perte de contrôle
• Au fil du temps, le cerveau répond à ces excès de dopamine en
produisant de moins en moins de dopamine, ou en ↓ le nombre de
récepteurs
Unité III - Toxicomanie
Voie dopaminergique mésolimbique
(voie de la récompense) – 2 (NIDA)
• L’impact de la dopamine sur le
centre de récompense devient
alors anormalement ↓ et la
capacité d’avoir du plaisir ↓
aussi
• Le cerveau accro a maintenant
besoin des drogues pour ↑ le
niveau de dopamine à un
niveau normal
• La personne doit prendre de
plus en plus de drogues pour
recréer cette euphorie causée
par l’↑ de la dopamine
(tolérance)
Unité III - Toxicomanie
n
Toxicomanie chez les
enfants/adolescents
Épidémiologie
Tableau clinique
Les dangers
Risques et facteurs de protection
Unité III - Toxicomanie
Épidémiologie
• Aux É-U:
-20 % en 8ième année ont essayé des drogues
illicites
-30 % en 10ième-12ième année ont essayé des
drogues illicites
-Plus fréquent chez enfants d’alcooliques
• Alcool:
-L`alcool est la substance la plus utilisée et
abusée (binge drinking = 6% des ados)
-Facteurs démographiques associés à son
utilisation similaires aux adultes
Aussi:
Cannabis: drogue illégale la plus utilisée à
l’école secondaire
Unité III - Toxicomanie
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Par Arthur40A
2009 Ontario Student Drug & Health Use Study
(OSDUHS)

Données de 9112 étudiants de 181 écoles (années 7-12)

Utilisation dans la dernière année:
 Alcool 58.2%
 Cannabis 25.6%
 Médicaments contre la douleur (opiacés) 17.8%


25% des étudiants ont dit avoir fait un excès d’alcool au moins une fois
durant le mois précédent le sondage
Environ 3 % des étudiants consomment du cannabis chaque jour
Unité III - Toxicomanie
Risques et facteurs de protection
• Facteurs de protection:
-Vie familiale stable
-Bon lien parent-enfant
-Supervision parentale continue de la performance académique
-Groupe d’amis qui n’utilisent pas de drogues/alcool
• Facteurs de risque:
-Parents qui utilisent des drogues/alcool; croyances vis-à-vis des drogues
-Conflits familiaux; gestion de la colère
-Manque de supervision parentale; manque d’intérêt
-Difficultés relationnelles avec le groupe d’amis ou amis qui en utilisent
-Stresseurs individuels divers (difficultés scolaires)
-Autres troubles psychiatriques (tr. du comportement, dépression)
-Impulsivité
-Tabagisme à un jeune âge
Unité III - Toxicomanie
Tableau clinique
•
•
Problème vs normal?
Maladie?
• Indices (+/- fiables):
-Déclin de la performance scolaire
-Implication dans activités illégales
-Insomnie
-Perte de poids inexpliquée
-Changement du groupe d’amis
-Diminution de l’hygiène
• Comorbidités:
-Anxiété
-Tr. de l’humeur
-Autres abus de substances
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Par Mitty Desques
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Toxicomanie chez les personnes âgées
Tableau clinique d’un trouble lié à l’usage d’alcool
Unité III - Toxicomanie
Trouble lié à l’usage d’alcool chez l’aîné
• Deux types:
-Histoire longitudinale d’alcoolisme
-Début tardif
• Signes (difficile à découvrir!):
*refus de ↓ ou cesser malgré problèmes
médicaux*
-utilisation journalière
-périodes d’amnésie, capacités cognitives ↓
-problèmes hépatiques
-chutes ou fractures fréquentes
-changement de comportement (agressivité
ou isolement)
-problèmes d’équilibre ou de coordination
-↓ hygiène, odeur d’alcool
-↓ appétit, troubles de l’élocution, insomnie
Unité III - Toxicomanie
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Par c a r a m e l
Pathologies liées aux substances
(DSM-5)
Trouble de l’usage de substances
Trouble induit par les substances
Unité III - Toxicomanie
2 Catégories selon la classification du DSM-5:
1)
2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trouble lié à l’usage de substances
Troubles induits par les substances:
Intoxication
Sevrage
Trouble psychotique
Trouble bipolaire
Troubles dépressifs
Troubles anxieux
Troubles obsessionnels-compulsifs
Troubles du sommeil
Délirium
Troubles neurocognitifs
Unité III - Toxicomanie
Troubles liés à l’usage de substances DSM-5

•

•
•
•
•
Définition générale:
Ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et
physiologiques indiquant que l’individu continue à utiliser la
substance malgré la présence de conséquences négatives
Critères diagnostics divisés en 4 catégories:
Atteinte de la capacité de contrôle (critères 1à 4)
Atteinte du fonctionnement social (5à7)
Comportements dangereux (8-9)
Aspect pharmacologique (10-11)
Unité III - Toxicomanie
Troubles liés à l’usage de substances DSM-5

Critères diagnostiques:
•
Substance prise en quantité + importante ou pendant une période +
prolongée que prévu
Un désir persistant ou des efforts infructueux pour ↓ou contrôler la
consommation
Beaucoup de temps passé à utiliser, à se procurer la substance, ou à
récupérer
Désirs intenses de consommer la substance survenant n’importe quand
Usage répété causant des impacts négatifs sur la vie professionnelle, scolaire
ou personnelle
•
•
•
•
Unité III - Toxicomanie
Troubles liés à l’usage de substances DSM-5

Critères diagnostiques (suite):
•
Consommation continue malgré problèmes sociaux persistants causés ou ↑
par substance
Des activités sociales, professionnelles ou de loisir sont abandonnées ou
réduites à cause de la consommation
Usage répété lors de situations impliquant un risque physique
Usage continue malgré la connaissance d’un problème psychologique ou
physique causé ou exacerbé par la substance
Tolérance, besoin de quantités plus grandes de la substance pour obtenir
l’effet désiré ou effet moindre en cas d’utilisation de la même quantité
Sevrage
•
•
•
•
•
Unité III - Toxicomanie
Sevrage- Critères généraux
 Développement d’un syndrome spécifique d’une substance
dû à l’arrêt (ou réduction) de l’utilisation prolongée et
massive de cette substance
 Le syndrome cause une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants
 Les symptômes ne sont pas dus à une affection médical
générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre
trouble mental
Unité III - Toxicomanie
Troubles liés à l’usage de substances DSM-5


•
•
•
Varient d’une intensité légère à sévère
Niveau de sévérité basé sur le nombre de critères présents:
2 à 3 symptômes → léger
4 à 5 symptômes → modéré
6 symptômes ou plus→ sévère
Unité III - Toxicomanie
Alcool
Consommation normale vs problématique
Épidémiologie
Intoxication
Signes de sevrage
Traitement des troubles liés à l’usage
Traitement des convulsions ou DT
Unité III - Toxicomanie
Une consommation standard (13.6 g d’alcool)

341 ml (12 oz.) – une bouteille de bière, cidre ou
cooler à 5% d’alcool

142 ml (5 oz.) – un verre de vin à 12 % d’alcool

43 ml (1.5 oz.) – un verre de spiritueux (40%)
Unité III - Toxicomanie
Consommation normale vs
problématique
•
•
Abus d’alcool occasionnel (binge drinking)
– Hommes: 5 consommations ou +
– Femmes: 4 consommations ou +
Consommation à risque: au-delà des
limites recommandées par les lignes
directives, avec risques possibles pour la
santé ou au niveau social
• CAMH
- Max 2 consommations/jour (hommes et
femmes)
- Max 9 consommations/semaine (femmes)
- Max 14 consommations/semaine (hommes)
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Par Jody Art
Unité III - Toxicomanie
Questionnaire CAGE
*L’outil de dépistage de l`alcoolisme le plus utilisé dans les 30 dernières années*

AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS DÉJÀ EU L’IMPRESSION QUE VOUS
DEVIEZ RÉDUIRE VOTRE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? (CUT DOWN)
– Quand?
– Comment?
– Est-ce que c’était facile ou difficile?
– Pourquoi?
– Pourquoi n’avez-vous pas continué cette consommation réduite?

AVEZ- VOUS DÉJÀ ÉTÉ AGACÉ PAR DES COMMENTAIRES SUR VOTRE
CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? (ANNOYED)
– Par qui?
– Comment est votre relation?
– Quels commentaires ont-ils faits?
– Pourquoi ça vous a dérangé?
– Pourquoi pensez-vous qu’ils ont fait ces commentaires?
Unité III - Toxicomanie
Questionnaire CAGE

AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE, VOUS-ÊTES VOUS DÉJÀ SENTI COUPABLE EN RAISON
DE VOTRE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? (GUILTY)
– Qu’est-ce qui est arrivé?
– Quoi d’autre?
– Pourquoi?
– Pourquoi est-ce que vous vous êtes senti mal par la suite?
– Qu’avez-vous alors fait?

AVEZ- VOUS DÉJÀ RESSENTI LE BESOIN DE BOIRE OU DE PRENDRE DES DROGUES POUR
VOUS REMETTRE D’APLOMB OU POUR VOUS DÉBARRASSER DE VOTRE GUEULE DE BOIS?
(EYE OPENER)
– Pourquoi le matin?
– Qu`est-ce qui se passerait si vous ne buviez pas le matin?
– En utilisez-vous même lorsque vous aimeriez ne pas le faire?
Unité III - Toxicomanie
Questionnaire CAGE

Chaque question est cotée avec 0 ou 1 point. Un résultat
supérieur ou égal à 2 est cliniquement significatif

Sensibilité (60-95%) et spécificité (40-95%) varie selon les
caractéristiques de l’échantillon

Moins bien validé pour les femmes, les personnes âgées, et les
groupes ethniques
Unité III - Toxicomanie
Intoxication alcoolique (DSM-5)

A – Ingestion récente

B – Comportement sexuel ou aggressif,
humeur labile, altération du
jugement/fonctionnement

C- Au moins 1 des signes suivants,
pendant ou peu après l’utilisation:
-Troubles d’élocution
-Incoordination motrice
-Démarche ébrieuse
-Nystagmus
-Altération de l’attention ou de la
mémoire
-Stupeur ou coma

D-Pas dû à un problème médical général
et n’est pas mieux expliqué par un autre
trouble mental
Unité III - Toxicomanie
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Par Bolturuk (Trondheim) Nicolas L.
Sevrage alcoolique (DSM-5)




A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’alcool qui a été massive et prolongée.
B. Au moins 2 des manifestations suivantes se développent de quelques heures à
quelques jours après le critère A :
(1) hyperactivité neurovégétative (p. ex., transpiration ou fréquence cardiaque
supérieure à 100)
(2) augmentation du tremblement des mains;
(3) insomnie;
(4) nausées ou vomissements;
(5) hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives;
(6) agitation psychomotrice;
(7) anxiété;
(8) crises convulsives de type grand mal
C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou
une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas
mieux expliqués par un autre trouble mental.
Unité III - Toxicomanie
Traitement du sevrage d’alcool
*Thiamine 250 mg IM x 3 jours, puis 100 mg PO*

Selon les symptômes:
-CIWA-A, 9 critères:
Nausée et Vomissement, Agitation, Tremblements, Hallucinations tactiles,
Sudation, Hallucinations Auditives, Anxiété, Maux de tête, Hallucinations
visuelles, Orientation et Niveau de conscience
-Individualisé
-Moins de médication pour moins longtemps
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
•
Patient:__________________________ Date: ________________ Time:
_______________ (24 hour clock, midnight = 00:00)
Pulse or heart rate, taken for one minute:_________________________ Blood
pressure:______
•
NAUSEA AND VOMITING -- Ask "Do you feel sick to your stomach? Have you
vomited?"
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 no nausea and no vomiting
1 mild nausea with no vomiting
2
3
4 intermittent nausea with dry heaves
5
6
7 constant nausea, frequent dry heaves and vomiting
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
• TACTILE DISTURBANCES -- Ask "Have you any itching, pins and needles
sensations, any burning, any numbness, or do you feel bugs crawling on or
under your skin?"
• Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 none
1 very mild itching, pins and needles, burning or numbness
2 mild itching, pins and needles, burning or numbness
3 moderate itching, pins and needles, burning or numbness
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
TREMOR -- Arms extended and fingers
spread apart.
•
Observation.
•
•
0 no tremor
1 not visible, but can be felt fingertip to
fingertip
2
3
4 moderate, with patient's arms extended
5
6
7 severe, even with arms not extended
•
•
•
•
•
•
Flickr, licence Creative Commons
Par Jody Art
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
AUDITORY DISTURBANCES -- Ask "Are you more aware of sounds around you? Are
they harsh? Do they frighten you? Are you hearing anything that is disturbing to
you? Are you hearing things you know are not there?"
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 not present
1 very mild harshness or ability to frighten
2 mild harshness or ability to frighten
3 moderate harshness or ability to frighten
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
PAROXYSMAL SWEATS
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 no sweat visible
1 barely perceptible sweating, palms moist
2
3
4 beads of sweat obvious on forehead
5
6
7 drenching sweats
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
VISUAL DISTURBANCES -- Ask "Does the light appear to be too bright? Is its color
different? Does it hurt your eyes? Are you seeing anything that is disturbing to
you? Are you seeing things you know are not there?"
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 not present
1 very mild sensitivity
2 mild sensitivity
3 moderate sensitivity
4 moderately severe hallucinations
5 severe hallucinations
6 extremely severe hallucinations
7 continuous hallucinations
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
ANXIETY -- Ask "Do you feel nervous?"
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 no anxiety, at ease
1 mild anxious
2
3
4 moderately anxious, or guarded, so anxiety is inferred
5
6
7 equivalent to acute panic states as seen in severe delirium or acute
schizophrenic reactions
Unité III - Toxicomanie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
HEADACHE, FULLNESS IN HEAD -- Ask "Does your head feel different? Does it feel
like there is a band around your head?"
•
Do not rate for dizziness or lightheadedness. Otherwise, rate severity.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 not present
1 very mild
2 mild
3 moderate
4 moderately severe
5 severe
6 very severe
7 extremely severe
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
AGITATION
•
Observation.
•
•
•
•
•
•
•
•
0 normal activity
1 somewhat more than normal activity
2
3
4 moderately fidgety and restless
5
6
7 paces back and forth during most of the interview, or constantly thrashes about
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale,
Revised (CIWA-Ar)
•
ORIENTATION AND CLOUDING OF SENSORIUM – Ask "What day is this? Where are you?
Who am I?“
•
•
•
•
•
0 oriented and can do serial additions
1 cannot do serial additions or is uncertain about date
2 disoriented for date by no more than 2 calendar days
3 disoriented for date by more than 2 calendar days
4 disoriented for place/or person
•
•
•
Total CIWA-Ar Score ______
Rater's Initials ______
Maximum Possible Score 67
The CIWA-Ar is not copyrighted and may be reproduced freely. This assessment for monitoring withdrawal
symptoms requires approximately 5 minutes to administer. The maximum score is 67 (see instrument).
Patients scoring less than 10 do not usually need additional medication for withdrawal.
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Traitement du sevrage d’alcool

Hautes doses de départ:
-Diazepam 20 mg PO q1-2 heures PRN si CIWA >=10
-Observer pour 2-4 hrs après la dernière dose
-Terminé quand CIWA-A <=8 à trois reprises espacées de 8 hrs
• Longue demie-vie peut entrainer trop de sédation chez les personnes
âgées et très malades, avec problèmes hépatiques importants et/ou
problèmes respiratoires
• Si contre-indiqué, utiliser lorazepam (demi-vie plus courte et non
métabolisé en métabolites actifs par le foie); nécessitera plus de jours de
traitement.
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Traitement du sevrage d’alcool

Protocole à dose fixe:
-Benzos donnés à des périodes et doses déterminées (QID) + PRN
-Chlordiazepoxide (librium) ou Diazepam (valium)
• Exemple:
-Jour 1: Diazepam 10 mg QID
-Jour 2: Diazepam 5 mg QID
-Jour 3: Diazepam 5mg TID
-Jour 4: Diazepam 5mg BID
-Jour 5: Diazepam 5mg OD puis cesser
-Ne pas donner si trop de sédation.
-Cesser immédiatement si recommence à boire
-Moins précis que l’échelle CIWA, risque de surmédicamenter
Unité III - Toxicomanie
Traitement des convulsions ou DTs

Convulsions généralisées vont cesser

Si sévères ou répétées: diazepam 5-10mg IV

Pas besoin de médication à long terme

DTs demande observation constante à l’hôpital
Unité III - Toxicomanie
Pause!

La suite dans 15 min…
Unité III - Toxicomanie
Cannabis
Mécanisme
Intoxication
Sevrage
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Comment fonctionne le cannabis?
• L`ingrédient psychoactif principal
est le THC (deltatetrahydrocannabinol)
• Quantité de THC varie +++
• Lipophile et se dépose donc dans
les réserves graisseuses
• Chez les utilisateurs chroniques (>3
joints par semaine), peut prendre
des mois à une année avant de
disparaître des tissus graisseux,
incluant le cerveau
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
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Par Drome
Intoxication au cannabis (DSM-5)
• A – Utilisation récente
• B – Altération de la coordination motrice, euphorie, anxiété, sensation de
ralentissement du temps, altération du jugement, retrait social
• C – Au moins 2 des signes suivants, dans les 2 heures suivant l’utilisation:
-Conjonctives injectées
-↑ de l’appétit
-Sécheresse de la bouche
-Tachycardie
• D – Ne sont pas dus à une affection médicale, ou mieux expliqués par un
autre trouble psychiatrique.
Unité III - Toxicomanie - Dre Marilyn Champagne, PGY4 Psychiatrie
Critères sevrage de cannabis selon DSM-5
(nouveau)
A. Cessation d’une utilisation du cannabis qui a été prolongée et
massive
B. 3 des manifestations suivantes ou plus se développent à l’intérieur
d’une semaine suivant l’arret:
– 1. Irritabilité, colère ou aggressivité
– 2. Nervosité ou anxiété
– 3. Difficultés du sommeil (insomnie)
– 4. Appétit diminué ou perte de poids
– 5. Agitation
– 6. Humeur déprimée
– 7. Symptômes physiques causant un incomfort significatif -au
moins un des symptômes suivants: douleur abdominale,
tremblements, diaphorèse, fièvre, frissons, mal de tête
Unité III - Toxicomanie
Opiacés
Mécanisme
Intoxication
Signes de sevrage
Traitement du trouble lié à l’usage
Traitement du sevrage
Méthadone, suboxone
Unité III - Toxicomanie
Comment fonctionnent les opiacés?
• Opiacés = substances provenant directement du
pavot à opium(e.g., morphine et codéine), opiacés
semi synthétiques (héroïne), et opiacés synthétiques
(percocet, demerol, dilaudid, oxycontin)
• Récepteurs Mu
• Situés dans le cerveau, dans la moelle épinière, dans
le système gastro-intestinal et dans le système
nerveux périphérique
Unité III - Toxicomanie
Intoxication aux opiacés (DSM-5)

A – Utilisation récente

B – Euphorie initiale suivie par apathie, dysphorie, agitation ou
ralentissement psychomoteur, altération du jugement/fonctionnement

C – Constriction pupillaire et au moins 1 des signes suivants, pendant ou peu
après l’utilisation:
-Somnolence ou coma
-Trouble de l’élocution
-Altération de l’attention ou de la mémoire

D – Ne sont pas dus à une affection médicale générale, ou mieux expliqués
par un autre trouble mental.
-Aussi : Ataxie, bradycardie, hypotension, constipation
Unité III - Toxicomanie
Sevrage aux opiacés (DSM-5)
•
A – L’une ou l’autre des circonstances suivantes:
1. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation massive et prolongée (au mois plusieurs
semaines)
2. Administration d’un antagoniste opiacé après une période d’utilisation
•
B- Au moins 3 des manifestations suivantes, de quelques minutes à quelques jours
après le critère A:
-Humeur dysphorique
-Nausées ou vomissements
-Douleurs musculaires
-Larmoiement ou rhinorrhée
-Dilatation pupillaire, piloérection, ou transpiration
-Diarrhée
-Bâillement
-Fièvre
-Insomnie
Unité III - Toxicomanie
Sevrage aux opiacés (DSM-5)
•
C – Symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou
une altération du fonctionnement
•
D – Ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental.
*Débute habituellement 6-12 heures suivant l’arrêt, est à son maximum 2-3 jours
plus tard et dure 5-10 jours
Unité III - Toxicomanie
Traitement de la dépendance aux opiacés

Si fait à l`externe:
-Doit suivre la dose tel que prescrite
-Opiacés à longue durée
-Diminuer la dose totale par 10 % chaque semaine
-Médication donnée par la pharmacie chaque jour ou chaque trois jours
-Rendez-vous de suivi chaque semaine
-Test d’urine chaque semaine
-PAS de doses PRN
-Contrat de traitement
OU substituer pour méthadone ou suboxone
Unité III - Toxicomanie
Traitement du sevrage aux opiacés

Avec médication autre que des opiacés:
-Clonidine: -débuter avec 0.05mg TID
-vérifier TA et ne pas donner si moins de 90/60
-0.1mg-0.2mg PO TID-QID maximum
-Antidiarrhéiques (loperamide/Imodium)
-Antiémétiques (dimenhydrinate/Gravol)
-Analgésiques (AINS)
-Sédation au coucher (trazodone/Desyrel, ou benzos pour un
maximum de 5-7 jours)
Unité III - Toxicomanie
Méthadone

Opiacé synthétique qui enlève l’envie de consommer et les
symptômes de sevrage pour 24 heures sans causer d’euphorie ou de
sédation

À cause d’une tolérance croisée, les patients ont moins d’euphorie
avec l’usage d’opiacés, ce qui diminue les effets de renforcement de
ces drogues

Indications:
 Dépendance physique et psychologique sur des doses élevées
chaque jour d’opiacés
 Longue histoire de dépendance aux opiacés (1 an ou +)
 N’ont pas réussi ou ne sont pas intéressés a essayer d’autres
formes de traitement, ou risque élevé d’échouer vu la chronicité
ou autres facteurs
Unité III - Toxicomanie
Méthadone

Suivre les lignes directrices du CPSO:
-Observation de la dose administrée chaque jour x 2 mois
-Peuvent amener la dose a la maison seulement après 2
mois de tests d’urine sans présence d’autres
drogues/opiacés
-Dose initiale limitée
-Tests d’urine chaque semaine
-Besoin d’une license pour prescrire
Unité III - Toxicomanie
Stimulants
(cocaïne,amphétamines,MDMA,méthylphénidate)
Mécanisme
Intoxication
Sevrage
Unité III - Toxicomanie
Comment fonctionnent les stimulants ?
• Agonistes indirects des catécholamines
• Libération de norépinephrine et dopamine
• Bloquent aussi la recapture de la dopamine
et norépinephrine
Unité III - Toxicomanie
Intoxication aux stimulants
(DSM-5)
•
A – Utilisation récente (ou d’une substance apparentée, e.g. méthylphénidate)
•
B- Euphorie ou émoussement affectif, changement de la sociabilité, hypervigilance, sensibilité
interpersonnelle, anxiété/tension/colère, comportements stéréotypés, altération du
jugement/fonctionnement, pendant ou peu après la consommation
•
C – Au moins deux des signes suivants:
-tachycardie
-dilatation pupillaire
-augmentation ou diminution de la TA
-transpiration ou frissons
-nausées ou vomissements
-perte de poids
-agitation ou ralentissement psychomoteur
-faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique, arythmies cardiaques
-confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma
•
D – Ne sont pas dus à une affection médicale générale, ou mieux expliqués par un autre trouble mental.
*Accélération du système nerveux central et autonomique
Unité III - Toxicomanie
Sevrage aux stimulants
(DSM-5)
•
A – Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’amphétamine (ou substance apparentée)
qui a été massive et prolongée
•
B – Humeur dysphorique et au moins 2 des changements physiologiques suivants, de
quelques heures à quelques jours après le critère A:
-Fatigue
-Rêves intenses et déplaisants
-Insomnie ou hypersomnie
-Augmentation de l’appétit
-Agitation ou ralentissement psychomoteur
•
C – Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou
une altération du fonctionnement importante.
•
D – Ne sont pas dus à une condition médicale générale, ou mieux expliqués par un
autre trouble mental.
Unité III - Toxicomanie
Sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques
(benzodiazepines)
Intoxication
Sevrage
Traitement de trouble lié à l’usage
Unité III - Toxicomanie
Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques (DSM-5)
• A – Utilisation récente
• B – Comportement sexuel ou agressivité, labilité de l’humeur, altération
du jugement/fonctionnement, pendant ou peu après l’utilisation
• C – Au moins 1 des signes suivants:
-discours bredouillant
-incoordination motrice
-démarche ébrieuse
-nystagmus
-altération de l’attention ou de la mémoire
-stupeur ou coma
• D – Ne sont pas dus à une affection médicale généralisée, ou mieux
expliqués par un autre trouble mental.
Unité III - Toxicomanie
Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
(DSM 5)
•
A – Arrêt (ou réduction) d’une utilisation qui a été massive et prolongée
•
B – Au moins 2 des manifestations suivantes se développant de quelques heures a
quelques jours après le critère A:
-hyperactivité neurovégétative (e.g., transpiration ou fréquence cardiaque
supérieure à 100)
-↑ tremblement des mains
-insomnie
-nausées ou vomissements
-hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives
-agitation psychomotrice
-anxiété
-crises convulsives de type grand mal
•
C – Symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou
une altération du fonctionnement importante
•
D – Ne sont pas dus à une affection médicale généralisée, ou mieux expliqués par
un autre trouble mental.
Unité III - Toxicomanie
Rx de la dépendance aux benzos
Si < 50mg/jr de diazépam: à l`externe
-Proportionnellement à la dose: ↓ de 10% q1-2 semaines jusqu`à 20% de la
dose initiale, puis 5% q2-4 semaines
-Autre méthode: ↓ par max 5mg équivalent de diazépam equivalent par sem. ou
q 3-4 jours si doses > 50 mg de diazépam; ↓ lentement lorsque dose ‹20mg


Si 50-100mg/jr de diazépam: à l`interne, sauf si
 Pas dépendant physiquement
 Stable
 Peu de chance d`abuser d`autres sources
Si >=100mg/jr de diazépam: à l`interne
-Débuter à ½ - 1/3 de l`équivalent de diazépam TID-QID
-Si symptômes sevrage +++, ↑ dose
-↓ de 5-15mg par jour ou max 10% dose journalière à la fois (surtout lorsque
dose ↓)

Unité III - Toxicomanie
Traitement des troubles liés à l’usage
de substances… en général !
• Abstinence vs réduction des méfaits
•Étapes du changement / entrevue motivationnelle
• Options:
-À l’externe
-Centres résidentiels
-Ressources communautaires
• Résumé
Unité III - Toxicomanie
Réduction des méfaits
Définition
Buts
Unité III - Toxicomanie
« Harm reduction »
• Diminution des conséquences négatives de l’utilisation de drogues sur la
santé, la société et l’économie sans nécessairement ↓ consommation
• Stratégies/buts:
1. Environnement plus sécuritaire pour consommer
– Sites d’injection supervisés
2. Utilisation plus sécuritaire des substances
– Programmes de pipes de crack, programmes d’échange d’aiguilles
3. Substances alternatives sécuritaires
– Maintien sur méthadone
4. Modification/gestion des comportements a risque
– Tests de dépistage du VIH/ITSs
– Éducation sur la protection sexuelle
– Condoms
Unité III - Toxicomanie
Comment choisir le traitement approprié ?
Est-ce que le patient désire cesser sa consommation?
-Non: Entrevue motivationnelle
-Oui: Identification du stade de changement
Est-il sécuritaire de cesser la consommation?
-Non: désintoxication supervisée par équipe médicale interne
-Oui: suivi ambulatoire ou traitement en centre résidentiel sans nécéssité
de supervision médicale constante
Le patient est-il capable d’arrêter?
-Non: centre de sevrage communautaire ou résidentiel niveau 2
Unité III - Toxicomanie
Motivation / étapes du changement
• Précontemplation:
- Ne voient pas leur consommation comme un problème
-Stratégies: -Psychoéducation
-Faire le lien entre les symptômes/maladies et la consommation
-Encourager les patients à discuter du rôle de la substance dans
leur vie
• Contemplation:
-Ambivalents
-Pours/contres de changer vs continuer tel quel
-Stratégies: -Encourager les patients à élaborer sur les bénéfices et les risques
de continuer leur consommation vs ceux de la diminuer ou cesser
“Decisional Balance”
Unité III - Toxicomanie
Motivation / étapes du changement
• Planification/action:
-Engagés à changer leur consommation
-Stratégies: -Leur présenter différentes options de traitement et les laisser
décider de la première étape
• Entretien:
-Programme complété et buts atteints pour au moins 6 mois
-Stratégies: -Mettre l’emphase sur la nécessité de continuer un suivi /
rencontres de soutien
-Discuter de la gestion de l’envie de consommer
-Souligner les anniversaires de sobriété
Unité III - Toxicomanie
Ressources Ottawa

La première étape est de prendre rendez-vous à OAARS qui
dirigera le client vers la ressource appropriée:
1. Groupes d’entraide:
-Alcooliques Anonymes (>150 rencontres/semaine à Ottawa),
-Narcotiques Anonymes (>20 rencontres/semaine à Ottawa)
2. Thérapie individuelle (chaque semaine ou chaque jour)
3. Programmes résidentiels (21 jours à 9 mois)
4. Programmes internes supervisés médicalement (Meadow creek)
*Si instables médicalement doivent être dirigés à l’urgence et être
admis dans un hôpital général
Unité III - Toxicomanie
Ressources à l’externe
• Quand et pour qui:
-Non intéressé par services résidentiels
-Précontemplation
-Support familial, logement, emploi ou école
-A déja eu des périodes d’abstinence
-Veut seulement ↓ la consommation
-N’arrive pas à travailler en groupe suite à des traumas, anxiété ou autre
-Ne vit pas seul et ne conduira pas (idéalement)
-Accès à un médecin chaque jour pour les 3-5 premiers jours, sans conduire
-A quelqu’un qui peut le superviser 24/7 et l’amener à l’urgence PRN
-Environnement sécuritaire, sans alcool
Unité III - Toxicomanie
Ressources à l’externe
• Ressources à Ottawa:
-ROMHC (Substance Use and Concurrent Disorders Program)
-Sandy Hill Addictions and Mental Health
-Rideauwood Addiction and Family Services
-Amethyst Women’s Centre
-Serenity Renewal for Families
-LESA (Lifestyle Enrichment for Senior Adults)
-ACSM
Unité III - Toxicomanie
Centres de traitement résidentiels
• Quand et pour qui:
-Candidat motivé à cesser
-Risque d’être sans abri ou est présentement sans adresse fixe
-Se sent à haut risque de continuer de consommer dans son
environnement actuel
-Peu de support familial ou d’amis
-Adhère à sa médication
-Capable de participer à des activités de groupe et de vivre en
groupe
-Désintoxication suffisante des substances impliquées
-A déja tenté Rx a l’externe / en communauté sans succès
Unité III - Toxicomanie
Centres de traitement résidentiels
• Niveau 2
-Intoxiqué, en sevrage ou en crise
-Peut prendre ses propres médicaments +/- méthadone
-Peuvent offrir une supervision, du support, un programme
-Ouvert 24/7, premier arrivé premier servi (appeler à l’avance)
-Courts séjours (3-7 jours)
-Symptômes peuvent être suivis par personnel non-médical
-Sévérité peut être gérée via des consultations ou ER
-PAS pour les benzos
Unité III - Toxicomanie
Centres de traitement résidentiels
Niveau 3:
-Histoire de convulsions
-Histoire de DT
-Hautes doses de benzos
-Problèmes médicaux pouvant ↑ avec le stress de la
désintoxication (cardiaques pour alcool/benzos, DM I
pour opiacés, grossesse)
-Échec des autres options
-Symptômes doivent êtres suivis par personnel médical
-Consultations médicales disponibles en tout temps

Unité III - Toxicomanie
Centres de traitement résidentiels
• À Ottawa:
-OWMC (Ottawa Withdrawal Management Centre)
-Empathy House
-Serenity House
-Sobriety House
-VESTA
-Maison Fraternité
-Meadow Creek (Centre de santé mentale Royal Ottawa)
Unité III - Toxicomanie
Résumé
•
•
•
Alcool
Benzodiazépines
•
•
•
Sevrage peut être fatal
Nécessite souvent des
benzodiazépines
À l’interne ou à l’externe
•
•
Doivent être ↓ progressivement
À l’interne ou à l’externe
•
•
Sevrage pas dangereux mais très
inconfortable
Probablement nécessitera des
médicaments pour aider les
symptômes +/- opiacés
•
Pas de médicaments requis
•
Pas de médicaments requis
Opiacés
•
Cannabis
•
Amphétamines/Cocaine
Unité III - Toxicomanie
Rechute
Facteurs de protection
Facteurs de risque
Unité III - Toxicomanie
Facteurs de protection et facteurs de risque
Facteurs de protection:
• Abstinence prolongée:
-Il faut > 1 an d’abstinence avant que > 50 % restent abstinents
-Si abstinent pour 5 ans ou +, plus grande chance de le rester
Facteurs de risque (40-60 % rechutent):
• Déclencheurs: personnes, endroits et contextes
• Stress: physique, psychologique
• Substances: substance abusée ou une autre qui pourrait potentiellement
mener à une dépendance
Unité III - Toxicomanie
Questions? Commentaires?
Flickr, licence Creative Commons
Par L’Hibou
Unité III - Toxicomanie
Références

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

Sadock B. et Sadock V. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry - 11ième édition. Lippincott Williams & Wilkins, édition nordaméricaine. 2014.
Butt, P., Beirness, D., Cesa, F., Gliksman, L., Paradis, C., & Stockwell, T. (2011).
Alcohol and health in Canada: A summary of evidence and guidelines for lowrisk drinking. Ottawa, ON: Canadian Centre on Substance Abuse.
DSM 5 Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders 5th Ed., APA, 2013.
Management of Alcohol, Tobacco, & Other Drug Problems, Edited by Bruno
Brands Phd. Addiction Research Foundation 2000
Principles of Addiction Medicine 4th ed. , American Society of Addiction
Medicine. 2009
Substance Abuse: A Comprehensive Textbook 4th Ed. Lewinson et al. 2005
Unité III - Toxicomanie
Références






www.dart.on.ca
www.camh.net
www.asam.org
www.csam.org
NIDA National Institute on Drug Abuse (www.nida.nih.gov)
NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(ww.niaaa.nih.gov)
Unité III - Toxicomanie

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